Дакриоаденит — это общее название воспаления слезной железы. Слезная железа — это экзокринная железа, расположенная в слезной ямке на верхней стенке глазницы с наружной стороны; она открывается в конъюнктивальный мешок и секретирует водный слой слезной пленки. Слезная железа состоит из глазничной (большой) и вековой (малой) частей; воспаление обеих частей называется дакриоаденитом.
Дакриоаденит делится на две основные категории: острый и хронический. Острый дакриоаденит подразделяется на вирусный и бактериальный. При вирусной форме наиболее частыми возбудителями являются вирус эпидемического паротита и вирус Эпштейна-Барр, чаще двусторонний. При бактериальной форме основными возбудителями являются стафилококки и гонококки; случаи, возникающие из-за местной инфекции, такой как ячмень, или травмы, чаще односторонние 12.
Хронический дакриоаденит включает формы, связанные с системными заболеваниями, такими как лейкоз, болезнь Ходжкина, туберкулез, сифилис и саркоидоз, а также IgG4-ассоциированный дакриоаденит как подтип IgG4-ассоциированного заболевания глаз 34. IgG4-ассоциированный дакриоаденит чаще возникает после 60 лет, с почти одинаковой частотой у мужчин и женщин. При сопутствующем увеличении слюнных желез (поднижнечелюстных и околоушных) это состояние известно как болезнь Микулича и считается подтипом IgG4-ассоциированного заболевания 3.
Острый дакриоаденит учащается во время эпидемий паротита. При снижении охвата вакцинацией против паротита может увеличиться число случаев паротитного дакриоаденита у взрослых и школьников. Дакриоаденит, связанный с саркоидозом, встречается относительно часто и иногда обнаруживается случайно при первом офтальмологическом осмотре.
Дакриоаденит — это воспаление слезной железы (расположенной в слезной ямке верхне-наружной стенки глазницы), которая выделяет слезную жидкость, проявляющееся припухлостью и болезненностью наружной части верхнего века. Дакриоцистит — это воспаление слезного мешка (возле внутреннего угла глаза) в пути оттока слезы, вызывающее припухлость и боль ниже внутреннего угла глаза. Анатомическое расположение и область появления симптомов четко различаются, поэтому их можно отличить при осмотре.
Острый дакриоаденит: наружная часть верхнего века внезапно опухает, часто с сильной болью. Сопровождается покраснением и жаром, иногда ощущением выпячивания глазного яблока. При сильном воспалении могут возникать лихорадка и общее недомогание.
Хронический дакриоаденит: основная жалоба — безболезненная припухлость века. Часто бывает двусторонним, пациенты обращаются с жалобой, что «оба верхних века опухли». В случаях, связанных с IgG4, может одновременно ощущаться припухлость щек или подчелюстной области (область слюнных желез).
| Элемент обследования | Острый дакриоаденит | Хронический дакриоаденит |
|---|---|---|
| Характер начала | Острое (в течение нескольких дней) | Постепенное (от нескольких недель до нескольких месяцев) |
| Пораженная сторона | Вирусная: часто двусторонняя / Бактериальная: часто односторонняя | Часто двусторонняя |
| Боль | Сильная (болезненность при пальпации слезной железы) | В принципе отсутствует |
| Покраснение и отек | Выраженные (наружная часть верхнего века) | Легкие или умеренные |
| Экзофтальм | Наблюдается при сильном воспалении | Обычно отсутствует |
| Пальпируемое образование | Увеличенная слезная железа при пальпации | Эластичное мягкое или твердое образование |
| Отек слюнных желез | Отсутствует | Сопутствует IgG4-ассоциированному заболеванию |
S-образный птоз (S-shaped ptosis) является характерным признаком острого дакриоаденита. Наружная часть верхнего века (область слезной железы) отечна, а внутренняя часть нормальна, поэтому край верхнего века выглядит как S-образная кривая. Эта форма обусловлена латеральным расположением слезной железы в веке.
При IgG4-ассоциированном дакриоадените, помимо двустороннего симметричного увеличения слезных желез, часто наблюдается безболезненное увеличение поднижнечелюстных и околоушных желез, что является диагностическим признаком (болезнь Микулича).
Острый дакриоаденит
Вирусный (часто двусторонний)
Вирус эпидемического паротита: наиболее частый. Часто возникает одновременно с паротитом.
Вирус Эпштейна-Барр (инфекционный мононуклеоз): сопровождается лихорадкой, болью в горле, лимфаденопатией.
Вирус опоясывающего герпеса: может возникать с сыпью в области первой ветви тройничного нерва.
Бактериальный (часто односторонний)
Стафилококки: местная инфекция, ячмень, распространение из травмы.
Гонококки: глазное осложнение гонококковой инфекции.
Хронический дакриоаденит
Тип, связанный с системным заболеванием
Лейкоз, болезнь Ходжкина (ходжкинская лимфома).
Саркоидоз (сопровождается увеличением прикорневых лимфоузлов и повышением АПФ).
Туберкулез: инфильтрация слезной железы микобактериями
Сифилис: системное распространение Treponema pallidum
IgG4-ассоциированный тип
Инфильтрация слезной железы IgG4-положительными плазматическими клетками: симметричное увеличение и припухлость слюнных желез (болезнь Микулича)
Чаще встречается после 60 лет
Риски вирусного дакриоаденита
Риски IgG4-ассоциированного дакриоаденита
Риски бактериального дакриоаденита
Причины увеличения слезной железы включают, помимо дакриоаденита, опухоли слезной железы (плеоморфная аденома, аденокистозный рак) и злокачественную лимфому. При острой гиперемии и боли подозревается воспалительная причина, но при хроническом безболезненном увеличении слезной железы дифференциальная диагностика с опухолью является первоочередной задачей. Может потребоваться гистопатологическое подтверждение с помощью биопсии.
Визуальный осмотр века является основой диагностики. Подтверждается припухлость и гиперемия наружной части верхнего века (острые случаи) или диффузная плотная припухлость (хронические случаи). Пальпация оценивает болезненность в области слезной железы, плотность и подвижность образования. При остром дакриоадените болезненность выражена, при хроническом дакриоадените пальпируется эластичное мягкое или плотное образование.
Компьютерная томография (КТ) является основным методом оценки увеличения и формы слезной железы. Она позволяет дифференцировать диффузное и узловое увеличение, а также выявить наличие или отсутствие костной деструкции. При наличии костной деструкции активно подозревается аденокистозный рак. Магнитно-резонансная томография (МРТ) обладает более высоким разрешением мягких тканей по сравнению с КТ и позволяет оценить изменения сигнала слезной железы на T2-взвешенных изображениях. IgG4-ассоциированный дакриоаденит часто демонстрирует однородный низкий сигнал на T2.
| Параметр исследования | Отклонение от референсного значения | Предполагаемое заболевание |
|---|---|---|
| Сывороточный IgG4 | ≥ 135 мг/дл | IgG4-ассоциированное заболевание глаз (дакриоаденит) |
| АПФ (ангиотензинпревращающий фермент) | Повышен | Саркоидоз |
| Анализ крови (мазок периферической крови) | Бласты / атипичные лимфоциты | Лейкоз / злокачественная лимфома |
| Серология сифилиса (RPR, TPHA) | Положительно | Сифилитический дакриоаденит |
| QuantiFERON / T-SPOT | Положительно | Туберкулезный дакриоаденит |
| ЛДГ·sIL-2R | Повышены | Злокачественная лимфома |
При хроническом дакриоадените может потребоваться биопсия для дифференциации со злокачественной опухолью. Биопсия позволяет гистопатологически подтвердить плотность инфильтрации IgG4-положительными плазматическими клетками (IgG4-положительные клетки ≥50/HPF, соотношение IgG4+/IgG+ ≥40%) и наличие или отсутствие злокачественной лимфомы или аденокистозного рака. В диагностических критериях IgG4-ассоциированного дакриоаденита и сиаладенита, пересмотренных в 2023 году, пороговые значения скорректированы: соотношение IgG4+/IgG+ ≥0,4, IgG4-положительные клетки >10/HPF, также разрешено использование биопсии малых слюнных желез5.
| Дифференцируемое заболевание | Дифференциальный признак |
|---|---|
| Опухоль слезной железы (плеоморфная аденома) | Безболезненное, одностороннее, плотное образование, ремоделирование кости (КТ) |
| Аденокистозный рак | Болезненный, деструкция кости, быстрый рост, инфильтративный на КТ/МРТ |
| Злокачественная лимфома | Безболезненный, однородный сигнал на МРТ, инфильтрация наружных глазных мышц, повышение sIL-2R |
| Орбитальный целлюлит | Острое начало, сочетание с синуситом, панорбитальные воспалительные признаки |
| Саркоидоз | Двусторонняя прикорневая лимфаденопатия (рентгенография грудной клетки) · Повышение АПФ |
Внимание: не пропустите злокачественную опухоль
Даже при симптомах, напоминающих хронический дакриоаденит, всегда необходимо исключить опухоль слезной железы. При безболезненном, одиночном, плотном образовании, деструкции кости, быстром росте, отсутствии ответа на антибиотики и стероиды следует провести раннюю биопсию. При злокачественной лимфоме или аденокистозном раке после подтверждения гистологического типа необходима срочная передача в лечебное отделение.
Лечение острого дакриоаденита
Вирусный (свинка, вирус Эпштейна-Барр)
Основой является симптоматическое лечение. Большинство случаев спонтанно выздоравливают в течение 2–4 недель.
Холодные компрессы, обезболивающие (ацетаминофен 400–500 мг 3 раза в день)
Бактериальный (стафилококки, гонококки и др.)
Основой является системное введение антибиотиков.
Цефалексин (Кефлекс®) 250–500 мг 4 раза в день перорально (7–14 дней)
Тяжелые случаи: внутривенное введение цефтриаксона и др.
При образовании абсцесса: рассмотреть разрез и дренирование.
Лечение хронического дакриоаденита
IgG4-ассоциированный дакриоаденит
Преднизолон (Предонин®) 30 мг/сут (0,6 мг/кг/сут) в начале лечения
Снижение на 10% каждые 2 недели. При рецидиве приостановить снижение и сохранить текущую дозу
Форма, ассоциированная с системным заболеванием
Саркоидоз: системная стероидная терапия (совместно с пульмонологом)
Туберкулез: противотуберкулезные препараты (изониазид, рифампицин, пиразинамид и др.)
Сифилис: антибиотики пенициллинового ряда (совместно с дерматологом и инфекционистом)
Подозрение на злокачественную опухоль
Биопсия → патологическое подтверждение → срочное направление к гематологу/онкологу
| Препарат | Способ применения и дозы | Показание |
|---|---|---|
| Ацетаминофен (Калонал®) 400–500 мг | 3 раза в день внутрь | Острый вирусный дакриоаденит (симптоматическое лечение) |
| Цефалексин (Кефлекс®) 250-500 мг | 4 раза в день перорально (7-14 дней) | Острый бактериальный дакриоаденит |
| Преднизолон (Предонин®) 30 мг/сут (0,6 мг/кг/сут) | Снижение на 10% каждые 2 недели | IgG4-ассоциированный дакриоаденит |
Рекомендуемая начальная доза преднизолона составляет 0,6 мг/кг/сут (обычно 30 мг/сут). Через 2-4 недели оценивают эффект; при уменьшении припухлости дозу снижают на 10% каждые 2 недели. После достижения поддерживающей дозы (5-10 мг/сут) часто требуется длительное продолжение, и регулярные визиты необходимы для контроля рецидивов при снижении. При длительном применении стероидов следует следить за развитием или обострением диабета, остеопороза, язвенной болезни, катаракты и глаукомы, проводить регулярный мониторинг.
При стероидорезистентных или стероидозависимых случаях рассматривается добавление иммуносупрессоров (например, азатиоприна). Имеются сообщения об индукции и поддержании ремиссии с помощью анти-CD20 антител (ритуксимаб), но необходимо проверить покрытие страховкой.
Стероидная терапия часто дает хороший ответ, например уменьшение припухлости, но рецидивы часты при снижении дозы. Необходимы длительное наблюдение и осторожное снижение. При стероидорезистентности рассматривается добавление иммуносупрессоров. В некоторых случаях может быть достигнута полная ремиссия, но поддерживающая терапия часто требуется длительно.
Вирусный (свинка, вирус Эпштейна-Барр) острый дакриоаденит в большинстве случаев спонтанно разрешается в течение 2-4 недель. Однако при бактериальной форме требуется антибиотикотерапия, а при образовании абсцесса рассматривается разрез и дренирование. Решение о том, можно ли ожидать спонтанного выздоровления, принимается на основании клинического различения вирусной или бактериальной природы.
Возбудители, такие как вирус паротита и вирус Эпштейна-Барр, проникают в паренхиму слезной железы гематогенным или местным путем. Происходит прямая инфекция эпителиальных клеток слезной железы и миграция нейтрофилов и лимфоцитов под действием провоспалительных цитокинов, что приводит к интерстициальному отеку. Увеличение железистой ткани из-за отека вызывает выбухание наружной части верхнего века (птоз в форме буквы S). В случаях спонтанного выздоровления воспаление стихает в течение 2–4 недель, и структура железы восстанавливается.
При бактериальном дакриоадените бактерии распространяются из близлежащих очагов инфекции, таких как ячмень, травма или синусит, вызывая острое гнойное воспаление. В тяжелых случаях формируется абсцесс, требующий разреза и дренирования.
Происходит постоянная инфильтрация паренхимы железы лимфоцитами и плазматическими клетками, что приводит к фиброзу и склерозу железистой ткани. Он имеет черты воспалительной псевдоопухоли, что может затруднить дифференциацию с опухолью.
IgG4-ассоциированное заболевание (IgG4-related disease) — это концепция системного заболевания, при котором IgG4-положительные плазматические клетки и регуляторные T-клетки инфильтрируют различные органы, вызывая фиброз и склероз. В слезной железе прогрессирует следующий патогенез:
При саркоидозе в ткани слезной железы образуются неказеозные эпителиоидно-клеточные гранулемы. T-клетки и активированные макрофаги (эпителиоидные клетки) агрегируются, образуя гранулемы, содержащие многоядерные гигантские клетки. Саркоидоз слезной железы часто начинается односторонне, а затем становится двусторонним4.
Диагностические критерии IgG4-связанного заболевания проходят международную стандартизацию. В дополнение к международным классификационным критериям IgG4-связанного заболевания (система оценки ACR/EULAR), опубликованным в 2019 году, пересмотренные в 2023 году диагностические критерии IgG4-связанного дакриоаденита и сиаладенита теперь включают асимметричные поражения и случаи с двумя или менее железами, что расширяет диагностический охват 5.
Эффективность ритуксимаба (анти-CD20 антитело) при стероидорезистентном или стероидозависимом IgG4-связанном дакриоадените была описана в нескольких клинических случаях и сериях случаев, и он рассматривается как перспективный вариант в будущем 3.
Ведение дисфункции слезной секреции (синдром сухого глаза) после дакриоаденита является клинической проблемой. При прогрессировании фиброза паренхимы железы секреция слезы может не восстановиться, несмотря на уменьшение отека на фоне стероидов, что требует длительной заместительной терапии слезой.
В качестве малоинвазивных методов диагностики, не требующих биопсии, проводятся исследования МРТ-биомаркеров (значение ADC, динамический паттерн контрастирования) и сывороточных биомаркеров. В будущем может стать возможным дифференцировать IgG4-связанное заболевание и опухоли без тканевой диагностики.
Zeppieri M, Patel R, Patel BC. Dacryoadenitis. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Apr 6. PMID: 30571005. Bookshelf ID: NBK535384. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK535384/ ↩
Wai KM, Wolkow N, Yoon MK. Infectious Dacryoadenitis: A Comprehensive Review. Int Ophthalmol Clin. 2022;62(2):71-86. doi:10.1097/IIO.0000000000000412. PMID: 35325911. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35325911/ ↩
Maehara T, Pillai S, Stone JH, Nakamura S. Clinical features and mechanistic insights regarding IgG4-related dacryoadenitis and sialoadenitis: a review. Int J Oral Maxillofac Surg. 2019;48(7):908-916. doi:10.1016/j.ijom.2019.01.006. PMID: 30686634. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30686634/ ↩ ↩2 ↩3 ↩4
Yanardag H, Pamuk ON. Lacrimal gland involvement in sarcoidosis. The clinical features of 9 patients. Swiss Med Wkly. 2003;133(27-28):388-391. doi:10.4414/smw.2003.10125. PMID: 12947527. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12947527/ ↩ ↩2
Kanda M, Nagahata K, Moriyama M, et al. The 2023 revised diagnostic criteria for IgG4-related dacryoadenitis and sialadenitis. Mod Rheumatol. 2025;35(3):542-547. doi:10.1093/mr/roae096. PMID: 39441008. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39441008/ ↩ ↩2
