Орбитальная лимфома — это общий термин для лимфом, возникающих в придатках глаза (орбита, слезная железа, веко, конъюнктива), также называется лимфомой придатков глаза. Она составляет 6–8% всех опухолей орбиты и 10–15% поражений придатков глаза. В Японии лимфопролиферативные заболевания являются наиболее частыми первичными опухолями орбиты, составляя 50–60% всех опухолей орбиты. Около 55% злокачественных опухолей орбиты у взрослых являются лимфомами6).
Эпидемиология и классификация
Заболеваемость : около 1,14 на миллион человек в год в США3)
Возраст начала : средний и пожилой возраст (после 60 лет). Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома достигает пика в 70 лет2)
Пол: несколько чаще у женщин (соотношение мужчин и женщин 1:2,5 по данным некоторых исследований). Чаще встречается у азиатско-тихоокеанского населения.
Первичный vs вторичный: первичный 73%, вторичный 27%3)
Большинство составляют B-клеточные неходжкинские лимфомы (80%), за ними следуют T-клеточные (14%) и естественные киллерные клетки (6%). Наиболее частым гистологическим типом является лимфома маргинальной зоны (MALT-лимфома) (70–80% первичных лимфом орбиты и конъюнктивы, 59% орбитальных B-клеточных лимфом)5), за ней следуют диффузная крупноклеточная B-клеточная лимфома (DLBCL, 8–13%)2), фолликулярная лимфома и лимфома из клеток мантийной зоны.
QОрбитальная лимфома является доброкачественной или злокачественной?
A
Она классифицируется как злокачественная опухоль. Однако степень злокачественности значительно варьирует в зависимости от гистологического типа. MALT-лимфома имеет низкую степень злокачественности и благоприятный прогноз (5-летняя выживаемость около 95%), тогда как диффузная крупноклеточная B-клеточная лимфома имеет высокую степень злокачественности, быстро прогрессирует и имеет неблагоприятный прогноз.
Часто протекает бессимптомно или медленно прогрессирует, и нередко обнаруживается случайно.
Экзофтальм: самый частый субъективный симптом. Глазное яблоко выталкивается вперед.
Отек века или опухолевидное образование: чаще всего замечается как безболезненное образование (67%)4)
Ограничение подвижности глазного яблока и диплопия: возникают при сдавлении или инфильтрации наружных глазных мышц опухолью.
Снижение остроты зрения: появляется при прогрессирующем сдавлении зрительного нерва или глазного яблока.
Ощущение инородного тела и слезотечение: связаны с поражением конъюнктивы или обструкцией слезных путей.
При лимфоме из мукоза-ассоциированной лимфоидной ткани (MALT-лимфома) течение медленное и безболезненное, нарушения подвижности глаз и зрительные расстройства часто незначительны. При диффузной крупноклеточной B-клеточной лимфоме прогрессирование относительно быстрое, возможно развитие в течение одного месяца 2). B-симптомы (лихорадка, ночная потливость, потеря веса) появляются примерно у трети пациентов 2).
Лососевое пятно конъюнктивальной MALT-лимфомы (фотография в щелевой лампе)
Asroui L, Hamam RN. Classification, diagnosis, and management of conjunctival lymphoma. Eye Vis (Lond). 2019;6:22. Figure 1. PMCID: PMC6660942. License: CC BY 4.0.
Фотография в щелевой лампе показывает лососевое пятно (мягкое подслизистое образование цвета лосося) в верхневисочной конъюнктиве правого глаза; биопсия подтвердила лимфому. Это соответствует характерным конъюнктивальным проявлениям MALT-лимфомы, описанным в разделе «2. Основные симптомы и клинические проявления».
Низкой степени злокачественности (MALT-тип и др.)
Медленное прогрессирование: безболезненное, увеличение в размерах в течение нескольких месяцев–лет.
Формующий паттерн: однородная масса, заполняющая промежутки между глазным яблоком, наружными глазными мышцами и зрительным нервом, как форма. Границы относительно четкие.
Лососево-розовое образование: при поражении конъюнктивы наблюдается мягкое образование цвета лосося (salmon patch).
Поражение слезной железы: S-образная деформация века и пальпируемое плотное образование.
Двусторонность: наблюдается в 25% случаев 1).
Высокой степени злокачественности (диффузная крупноклеточная B-клеточная лимфома и др.)
Быстрое прогрессирование: сопровождается воспалительными признаками, внезапный экзофтальм может развиться в течение нескольких недель.
Экзофтальм: измеряется экзофтальмометром (метод Гертеля). При высокой степени злокачественности выраженный 4) (экзофтальм у 54% 4)).
Осложнения со стороны роговицы: выраженный экзофтальм может привести к экспозиции и перфорации роговицы 2).
QПо каким симптомам чаще всего замечают орбитальную лимфому?
A
Безболезненные опухоли (67%) и экзофтальм (54%) встречаются чаще всего 4). Большинство протекает бессимптомно и медленно прогрессирует, поэтому иногда обнаруживается случайно во время косметических операций 3). При присоединении ограничения подвижности глаз (39%) может возникать диплопия.
Для развития орбитальной лимфомы предложена модель «инфекция-воспаление-мутация (ИВМ)». Эта модель предполагает, что хроническая антигенная стимуляция приводит к устойчивой пролиферации лимфоидной ткани, что в конечном итоге приводит к злокачественной трансформации.
Инфекции и патогены
Chlamydia psittaci: сообщается о связи с лимфомой из мукозоассоциированной лимфоидной ткани 5)
Helicobacter pylori, вирус герпеса человека, ВИЧ, Toxoplasma gondii: предполагается участие, но оно спорно
Иммунодефицит: снижение иммунитета из-за старения, ВИЧ/СПИДа или иммуносупрессоров 6)
Аутоиммунитет и воспаление
Синдром Шегрена и другие аутоиммунные заболевания ассоциированы 5)
Хроническое воспалительное заболевание орбиты: некоторые случаи после длительного лечения стероидами оказываются лимфомой 8)
Связь с тиреоидной офтальмопатией: имеются случаи сосуществования тиреоидной офтальмопатии и лимфомы. Сообщается о развитии орбитальной лимфомы в среднем через 17,5 лет после диагностики тиреоидной офтальмопатии 1)
Генетические и молекулярные механизмы
Аномальная активация пути NF-κB (опосредованная GNL3L) стимулирует пролиферацию B-клеток 5)
Генетические полиморфизмы TNF и IL-10 участвуют в развитии диффузной крупноклеточной B-клеточной лимфомы
Гистологическая трансформация из MALT-типа в диффузную крупноклеточную B-клеточную лимфому: происходит более чем в 8% MALT-лимфом 7)
QСуществует ли профилактика орбитальной лимфомы?
A
Специфических методов профилактики не установлено. В развитии заболевания участвуют множественные факторы, такие как инфекция, хроническое воспаление и генетические мутации; единый фактор риска не идентифицирован.
Только на основании клинических и визуализационных данных окончательный диагноз невозможен; обязательна инцизионная биопсия (открытая биопсия). Биопсийный материал разделяется для следующих целей:
Фиксация в формалине: для стандартного гистопатологического исследования
Культуральная среда (RPMI и т.д.): для проточной цитометрии
Замораживание: для генетических тестов (ПЦР, Саузерн-блоттинг)
Аксиальная КТ орбитальной лимфомы: однородное образование без костной эрозии, повторяющее форму орбитальных структур (паттерн формования)
Wabwire D, Nkanga D, Nzunza R, et al. Atypical lymphoid proliferation of the orbit. Open Ophthalmol J. 2022;16:e187436502209260. Figure 3. PMCID: PMC8900200. License: CC BY 4.0.
Аксиальная нативная КТ показывает однородные образования мягких тканей в обеих орбитах, окружающие глазное яблоко и наружные глазные мышцы по типу формы, без костной деструкции. Соответствует паттерну формования (типичный КТ-признак орбитальной лимфомы), рассматриваемому в разделе «4. Диагностика и методы обследования».
КТ: типичная картина — однородное образование без костной деструкции, повторяющее форму окружающих тканей. При высокой степени злокачественности наблюдаются костная деструкция и неоднородное образование.
МРТ: на T1-взвешенных изображениях изо- или гипоинтенсивный сигнал, на T2-взвешенных изображениях изо- или гиперинтенсивный сигнал, однородное усиление. МРТ отлично подходит для оценки паттерна формования. Рекомендуемые последовательности: T2-взвешенная STIR и T1 с гадолинием и подавлением жира. Злокачественная лимфома имеет тенденцию к более четким границам по сравнению с идиопатическим воспалением орбиты.
Диффузная крупноклеточная B-клеточная лимфома подразделяется на подтипы B-клеток герминативного центра и активированных B-клеток, что связано с прогнозом 2).
Молекулярно-биологическая диагностика и проточная цитометрия
Классификация Ann Arbor: Стадия I (ограничена орбитой) – IV (диссеминированная).
Классификация TNM (AJCC 8-е издание): Классификация по размеру опухоли, распространению, поражению лимфатических узлов и отдаленным метастазам 2)5).
Системное обследование: ПЭТ/КТ, сцинтиграфия с галлием-67, КТ всего тела, пункция костного мозга, эндоскопия желудочно-кишечного тракта (MALT-лимфома также часто встречается в желудке), анализы крови (растворимый рецептор IL-2, β2-микроглобулин, лактатдегидрогеназа).
Сывороточный IgG4: Полезен для дифференциальной диагностики с IgG4-ассоциированным заболеванием глаз.
Наиболее важным дифференциальным диагнозом является IgG4-ассоциированное заболевание глаз. Кроме того, необходимо дифференцировать реактивную лимфоидную гиперплазию, идиопатическое воспаление орбиты, эндокринную офтальмопатию 1), орбитальный целлюлит 6) и метастатические опухоли.
QМожно ли диагностировать орбитальную лимфому только с помощью визуализации?
A
Нет. КТ и МРТ полезны для оценки паттерна «облегания» и однородности образования, но для окончательного диагноза необходима инцизионная биопсия. Результаты визуализации являются лишь основанием для подозрения, и лечение не должно начинаться без патологоанатомического диагноза.
Стратегия лечения определяется комбинацией гистопатологической степени злокачественности и клинической стадии. При лимфомах высокой степени злокачественности или системном поражении необходима консультация гематолога-онколога.
Это терапия первой линии для локализованных в орбите (стадия I) лимфом низкой степени злокачественности (например, MALT-лимфома).
Стандартная доза: 30 Гр для низкой степени, около 40 Гр для средней и высокой степени
Локальный контроль: более 90%5)
Частота системного прогрессирования через 4 года: около 35%4)
Осложнения лучевой терапии включают катаракту (через 3–4 года), ретинопатию и кератопатию. При дозе более 30 Гр увеличивается риск лучевой катаракты, лучевой ретинопатии и лучевой оптической нейропатии.
Показания: случаи низкой степени злокачественности с системным поражением (стадия III и выше), все случаи высокой степени злокачественности (например, диффузная крупноклеточная B-клеточная лимфома).
Ритуксимаб (анти-CD20 моноклональное антитело): повреждает опухолевые клетки тремя механизмами: индукция апоптоза, комплемент-опосредованный лизис клеток и антителозависимая клеточная цитотоксичность2)
Имеются сообщения об эффективности монотерапии при вторичной орбитальной лимфоме (хронический лимфоцитарный лейкоз / лимфома из малых лимфоцитов и др.)3)
Биопсия для окончательного диагноза является основной целью. Полное иссечение сопряжено с риском повреждения важных орбитальных структур и обычно не показано.
Высокая степень злокачественности (диффузная крупноклеточная B-клеточная лимфома и др.)
Все стадии
Химиотерапия (R-CHOP и др.) ± лучевая терапия
QМожно ли сохранить зрение при лечении орбитальной лимфомы?
A
При локализованной MALT-лимфоме лучевая терапия обеспечивает локальный контроль более чем в 90% случаев, и в большинстве случаев зрительная функция может быть сохранена 5). Однако облучение более 30 Гр увеличивает риск осложнений, таких как радиационная катаракта. При лимфомах высокой степени злокачественности, таких как диффузная крупноклеточная B-клеточная лимфома, быстрое прогрессирование опухоли и повреждение роговицы из-за экзофтальма могут угрожать зрению 2).
Для развития лимфомы придатков глаза предложена трехэтапная модель «инфекция → воспаление → мутация» (IMM-модель). Хроническая антигенная стимуляция приводит к постоянной пролиферации лимфоидной ткани, которая в конечном итоге накапливает генетические мутации и становится злокачественной.
Клеточное происхождение основных гистологических типов следующее:
MALT-лимфома (экстранодальная лимфома маргинальной зоны) : происходит из B-клеток памяти MALT
Фолликулярная лимфома : происходит из B-клеток герминативного центра
Лимфома из клеток мантии : происходит из наивных B-клеток мантийной зоны
Трансформация в диффузную крупноклеточную B-клеточную лимфому происходит более чем в 8% случаев MALT-лимфомы 7). В областях с высоким пролиферативным индексом Ki67 наблюдается превращение в крупные опухолевые клетки. После трансформации прогноз значительно ухудшается, поэтому при ухудшении или быстром прогрессировании во время наблюдения необходимо гистологическое подтверждение с помощью биопсии.
Низкодозная лучевая терапия (2 Гр × 2 фракции = 4 Гр) для медленно прогрессирующей лимфомы придатков глаза изучается как альтернатива среднедозной лучевой терапии. Ожидается снижение риска осложнений, однако показатель местного контроля требует дальнейшего изучения.
Для MALT-лимфомы, ассоциированной с Chlamydia psittaci, сообщалось о регрессии опухоли под действием антибиотиков (доксициклин и др.). Однако, поскольку вовлеченность Chlamydia psittaci географически различается, эффективность сильно варьирует в зависимости от региона5).
Wang et al. (2026) сообщили о путях NF-κB (опосредованном GNL3L), IL-27RA и p53 как о новых терапевтических мишенях в патогенезе MALT-лимфомы5). Метаболическое перепрограммирование (усиление гликолиза и синтеза липидов) также привлекает внимание как новая терапевтическая мишень, способствующая иммунной резистентности.
Sharif MW, Mungara S, Bajaj K, et al. Orbital lymphoma masquerading as euthyroid orbitopathy. Cureus. 2023;15(2):e34885.
Balasubaramaniam D, Singh S, A Qamarruddin F, et al. Bilateral large orbital lymphoma with proptosis. Cureus. 2023;15(3):e36548.
Anderson DL, Gruizinga BA, Dean HC, et al. Incidental diagnosis of four lid orbital lymphoma during a blepharoplasty. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2024;12:e5870.
Urrutia YA, Fezza T, Kosek K, et al. Case series of orbital lymphoma: cardinal presentations. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2024;12:e5913.
Wang YF, Chen HC, Lin FC, et al. Atypical orbital mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma involving the inferior rectus in a young adult: a case report and literature review. Medicine. 2026;105(4):e47240.
Chaurasiya BD, Agrawal G, Chaudhary S, et al. Orbital lymphoma masquerading as orbital cellulitis. Case Rep Ophthalmol Med. 2021;2021:8832783.
Huang CH, Kung WH, Chang CH, et al. Bilateral lacrimal glands and paranasal sinus diffuse large B-cell lymphoma following lung mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma in one patient. Taiwan J Ophthalmol. 2022;12:101-105.
Tahri S, Alaoui H, Bachir H, et al. Chronic inflammatory orbitopathy hiding orbital lymphoma. Cureus. 2022;14(3):e23040.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
