Орбитальная лимфангиома (orbital lymphangioma) — это лимфатическая мальформация, формирующаяся внутри орбиты. Название «лимфангиома» долгое время широко использовалось, но сегодня это состояние понимают как заболевание, относящееся к сосудистым мальформациям, а не к опухолям.
В норме считается, что лимфатической ткани внутри орбиты нет. Однако из-за нарушений эмбрионального развития внутри орбиты могут формироваться эктопические лимфатические сосуды. Если в этих эктопических лимфатических сосудах возникает кровоизлияние, образование быстро увеличивается и обнаруживается из-за компрессионных симптомов, таких как экзофтальм.
Согласно классификации International Society for the Study of Vascular Anomalies (ISSVA), орбитальная лимфангиома относится к сосудистой мальформации с низким кровотоком (лимфатической мальформации)[8]. Это не опухоль и не подвергается злокачественному перерождению. Прогноз для жизни хороший, но повторяющиеся эпизоды кровоизлияния могут нарушать зрительную функцию, поэтому требуется длительное наблюдение[2,3].
Чаще всего возникает в детском возрасте (от грудного до школьного), и в большинстве случаев поражение одностороннее. Хотя среди всех орбитальных опухолей это относительно редкое заболевание, оно является важной причиной орбитальных образований у детей[1,2]. Новое возникновение во взрослом возрасте редкое, но бывают случаи, когда поражение, существовавшее с детства, ухудшается во взрослом возрасте.
Строго говоря, это не опухоль, а сосудистая мальформация (лимфатическая мальформация). Она не становится злокачественной, и прогноз для жизни хороший. Однако повторяющиеся кровоизлияния внутри образования могут нарушать зрительную функцию, а у детей также следует учитывать риск амблиопии. Важно понимать, что это хроническое заболевание, требующее длительного наблюдения.
Наиболее характерной клинической картиной орбитальной лимфангиомы являются внезапно возникающий острый отек век и экзофтальм. Кровоизлияние в лимфатические полости (образование шоколадной кисты) может привести к быстрому увеличению опухоли в течение нескольких часов [1,2].
Известными провоцирующими факторами кровоизлияния являются инфекции верхних дыхательных путей (простуда, фарингит), травма и маневры Вальсальвы (натуживание, сморкание и подобные действия). Особенно у детей многие случаи возникают после инфекции верхних дыхательных путей.
При повторяющихся эпизодах острого кровоизлияния следующие хронические симптомы могут стать стойкими.
Под конъюнктивой могут быть видны лимфатические сосуды, а под кожей века может пальпироваться синеватое мягкое образование. В некоторых случаях бывает субконъюнктивальное кровоизлияние.
Острый эпизод кровоизлияния
Симптомы: внезапный отек века, экзофтальм и сильная боль в глазу
Течение: быстрое увеличение в течение нескольких часов
Триггеры: инфекция верхних дыхательных путей, травма или маневр Вальсальвы
Тактика: в зависимости от тяжести выбирают между консервативным наблюдением и экстренной операцией
Хроническое течение
Симптомы: смещение глаза, нарушение движений глаза и двоение
Течение: медленное увеличение или стабилизация
Осложнения: снижение зрения; у детей риск амблиопии
Тактика: при выраженных симптомах сдавления следует рассмотреть операцию или склеротерапию
Повторное кровоизлияние
Частота: во время наблюдения повторное кровоизлияние возникает примерно в 70% случаев
Провоцирующий фактор: чаще всего инфекция верхних дыхательных путей
При усилении симптомов: если страдает зрительная функция или боль выражена, следует рассмотреть уменьшительную операцию
Профилактика: раннее лечение инфекций верхних дыхательных путей и избегание травм
Отек возникает потому, что кровоизлияние в эктопические лимфатические полости внутри орбиты быстро увеличивает размер образования (формируется шоколадная киста). Часто провоцирующими факторами бывают инфекции верхних дыхательных путей и травма. Поскольку излившаяся кровь со временем постепенно рассасывается, во многих случаях симптомы проходят сами. Однако при большом объеме кровоизлияния давление внутри орбиты может значительно повыситься, вызывая боль в глазу, рвоту и снижение зрения.
Орбитальная лимфангиома чаще всего встречается в детском возрасте (от грудного до школьного) и относится к сравнительно редким заболеваниям среди всех опухолей орбиты. Однако это важная патология среди орбитальных образований у детей, и при быстро увеличивающемся орбитальном образовании у ребенка ее обязательно следует включать в дифференциальный диагноз.
В большинстве случаев поражение одностороннее, двусторонние случаи крайне редки. Четкие статистические данные о различиях по полу ограничены. Новое возникновение во взрослом возрасте встречается редко, но бывают случаи, когда очаг начинается в детстве и становится симптомным уже во взрослом возрасте.
Сообщалось, что повторное кровоизлияние во время наблюдения возникает примерно в 70% случаев, а повторяющиеся эпизоды кровоизлияния в течение длительного времени могут постепенно ухудшать зрительную функцию. Особенно у детей повторные кровоизлияния могут приводить к амблиопии, поэтому регулярное наблюдение важно с точки зрения контроля зрения.
При диагностике орбитальной лимфангиомы центральную роль играют методы визуализации (УЗИ в B-режиме, МРТ и КТ).
Вокруг глазного яблока определяется кистозно-подобное образование. Внутренняя эхогенность зависит от степени кровоизлияния. В острой стадии кровоизлияния внутри видны неоднородные эхосигналы. Поскольку исследование неинвазивное и выполняется быстро, оно полезно для первичной оценки в острой фазе.
Обычно это выглядит как многокамерное образование в орбите. Наиболее важный диагностический признак — уровень жидкость-жидкость (fluid-fluid level) [4].
Выглядит как неровная зона пониженной плотности. При остром кровоизлиянии могут быть участки повышенной плотности. Также полезно для оценки наличия разрушения кости (обычно его нет).
При быстро увеличивающемся орбитальном образовании у ребенка самым важным диагнозом для дифференциального исключения является орбитальная рабдомиосаркома, злокачественная опухоль.
| Дифференциальное заболевание | Типичный возраст | Основные данные визуализации | Ключевые моменты для различения |
|---|---|---|---|
| Орбитальная рабдомиосаркома | Дети | Солидное образование, быстрое увеличение, разрушение кости | Самый важный диагноз для дифференциального исключения (злокачественный). Подозревать при солидном образовании и разрушении кости |
| кавернозная гемангиома | взрослые | четкие границы, однородное и выраженное позднее контрастирование | с капсулой, солидное, с поздним накоплением контраста на МРТ |
| орбитальный варикс | любой возраст | увеличивается при смене положения и пробе Вальсальвы | флеболиты и зависимые от положения изменения характерны |
| дермоидная киста | дети | кистозные и жировые компоненты, ограниченные краем кости | часто возникает в области костных швов и содержит жировой компонент |
Орбитальная рабдомиосаркома быстро увеличивается как солидное образование и часто сопровождается разрушением кости. Если по данным визуализации ее трудно отличить от лимфангиомы, требуется биопсия.
Орбитальная рабдомиосаркома — это злокачественная опухоль, которую обязательно нужно исключать у детей с быстро растущим орбитальным образованием. К признакам, помогающим отличить ее от лимфангиомы, относятся то, что рабдомиосаркома является солидным образованием, часто сопровождается разрушением кости, на МРТ накапливает контраст и не образует уровня жидкости. Если по одним только данным визуализации отличить трудно, для гистологического подтверждения нужна биопсия.
Орбитальная лимфангиома не является злокачественной опухолью, и прогноз для жизни хороший. Тактика лечения определяется по тяжести симптомов, при этом избегают ненужных инвазивных вмешательств.
Если нет показаний к указанным выше неотложным вмешательствам, во многих случаях кровоизлияние проходит само и постепенно рассасывается, поэтому проводят консервативное наблюдение. У детей наблюдение в расчете на спонтанную регрессию является первым выбором. Важно подробно объяснить пациенту и семье, что при ухудшении симптомов нужно как можно скорее обратиться повторно.
Консервативное наблюдение
Показания: эпизоды легкого и умеренного кровоизлияния
Обоснование: большинство кровоизлияний проходит само и рассасывается
Ключевой момент: объяснить, что при ухудшении симптомов нужно как можно скорее обратиться повторно
Дети: выбрать активное наблюдение, ожидая спонтанного уменьшения
Вмешательство в острой фазе
Показания: острое увеличение с обильным кровотечением и рвотой
Порядок: охлаждение → если нет улучшения, разрез для декомпрессии или операция по уменьшению объёма
Цель: экстренно снизить внутриорбитальное давление и остановить кровотечение
Примечание: при обильном кровотечении из конъюнктивы выполняют операцию по уменьшению объёма также для гемостаза
Хирургия и склеротерапия в хронической фазе
Показания: хронические случаи с выраженными компрессионными симптомами и деформацией лица
Операция: частичное удаление (debulking surgery). Полное удаление часто затруднено
Склеротерапия: внутриполостное введение OK-432 (Picibanil) и т. д. Малоинвазивно и можно повторять
Ключевой момент: попытка полного удаления с усилием несёт риск повреждения окружающих тканей
Тактика лечения при большом объеме кровотечения и значительном повышении внутриглазничного давления следующая.
| Метод лечения | Показания | Особенности |
|---|---|---|
| Консервативное наблюдение | легкие эпизоды кровотечения | Ожидается самостоятельное рассасывание. Первый выбор у детей |
| Охлаждение → разрезная декомпрессия | острое увеличение с рвотой | Экстренное снижение внутриглазничного давления |
| Операция по уменьшению объема | Массивное кровотечение / конъюнктивальное кровотечение | Хирургическое вмешательство с гемостазом |
| Частичная резекция | Симптомы сдавления / деформация лица | Полное удаление часто затруднительно |
| Склеротерапия (OK-432 и др.) | Кистозные поражения | Малоинвазивно и можно повторять. Пицибанил вводят в кисту |
Внутрикистозное введение OK-432 (Пицибанил) было описано как метод склеротерапии при лимфатической мальформации [5]. При склеротерапии с использованием блеомицина в исследовании с длительным наблюдением 69 глаз хороший ответ был отмечен в 79% случаев [6]. Оба метода считаются малоинвазивными и повторяемыми, но конкретные показания, дозировка и эффективность требуют специализированной оценки в каждом случае.
У детей повторяющиеся эпизоды кровоизлияния могут привести к анизометропии и амблиопии. Важно регулярно проводить проверку рефракции и зрения, а также одновременно обеспечивать подходящую коррекцию и при необходимости лечение амблиопии (например, закрытие здорового глаза).
Полное удаление часто затруднено. У орбитальной лимфангиомы границы с окружающими тканями нечеткие, и если пытаться удалить ее полностью насильно, есть риск повредить зрительный нерв, наружные мышцы глаза и глазное яблоко. Частичное удаление (debulking surgery) — более реалистичная цель лечения для уменьшения симптомов сдавления. Кроме того, при кистозных поражениях в качестве менее инвазивного варианта пробуют склеротерапию (введение внутрь кисты, например OK-432).
Сообщалось, что повторное кровоизлияние возникает примерно в 70% случаев в процессе наблюдения. Поскольку наиболее частым триггером является инфекция верхних дыхательных путей, важно объяснить пациентам и их семьям, что при простуде, фарингите или похожем заболевании нужно обратиться к врачу как можно раньше. Если повторное кровоизлияние влияет на зрительную функцию или вызывает сильную боль, следует рассмотреть debulking surgery.
Орбитальная лимфангиома возникает из-за нарушения развития сосудистой и лимфатической систем в эмбриональном периоде. В норме в сформировавшейся орбите лимфатическая ткань отсутствует, но из-за нарушения внутриутробного развития в орбите формируется эктопическая лимфатическая ткань. Из-за такого эмбриологического происхождения это относят к мальформации, а не к опухоли.
Эктопические лимфатические сосуды имеют тонкостенную многокамерную кистозную структуру. Кровоизлияние возникает, когда эритроциты просачиваются и накапливаются в этих тонкостенных лимфатических полостях. По мере того как компоненты крови распадаются и сгущаются, формируется темно-коричневая шоколадная киста (chocolate cyst), из-за чего масса быстро увеличивается.
К факторам, провоцирующим кровоизлияние, относятся местное воспаление при инфекции верхних дыхательных путей (застой в лимфатических узлах и сосудах, а также воспалительная реакция). Травма и повышение венозного давления при манёвре Вальсальвы (чихание, сморкание, натуживание и т. п.) также могут быть провоцирующими факторами.
В классификации ISSVA малопоточная сосудистая мальформация (лимфатическая мальформация) — это статическая мальформация без кровотока. Поэтому сама опухолевидная масса при контрастных исследованиях не накапливает контраст. Эта особенность является важным признаком на изображениях, позволяющим отличить её от кавернозной гемангиомы (высокий поток с выраженным поздним накоплением контраста).
Отсутствие кровотока также объясняет ограниченную эффективность лечения вазоактивными препаратами. С другой стороны, именно на этом основано теоретическое ожидание эффекта склеротерапии при прямом введении в кисты препаратов, таких как OK-432.
Орбитальная лимфангиома имеет нечёткие границы с окружающими нормальными тканями (орбитальная жировая клетчатка, наружные мышцы глаза и ткани вокруг зрительного нерва) и растёт инфильтративно. Поэтому полное хирургическое удаление технически затруднено, а попытка удаления сопряжена с высоким риском повреждения важных окружающих структур. Эта гистологическая особенность и является причиной того, что частичное удаление (debulking surgery) выбирают как реалистичную цель лечения.
Она не озлокачествляется и не обладает способностью к самостоятельному неограниченному росту. Обычно течение медленное, с повторяющимися эпизодами кровоизлияний, но основными проблемами являются влияние повторных кровоизлияний на зрительную функцию и формирование амблиопии у детей.
В классификации International Society for the Study of Vascular Anomalies (ISSVA) орбитальная лимфангиома чётко отнесена не к опухолям, а к сосудистым мальформациям в категории «лимфатическая мальформация» [8]. С этой концептуальной систематизацией стратегия лечения также смещается от «удаления» опухоли к «контролю симптомов и уменьшению объёма» мальформации [3].
Появляется все больше сообщений о внутриполостной склеротерапии с использованием OK-432 (Picibanil) или блеомицина [5,6]. Этот метод привлекает внимание как малоинвазивный и повторяемый способ лечения, и также растет число сообщений о чрескожной склеротерапии под контролем визуализации (под контролем УЗИ или КТ). Однако крупные клинические исследования, посвященные именно орбитальной лимфангиоме, на данный момент ограничены, и в дальнейшем требуется уточнение оптимальных показаний, выбора препарата, концентрации и числа процедур [5].
В последние годы системное применение ингибитора mTOR сиролимуса при лимфатических мальформациях в целом уже пробовали, и сообщалось об эффекте уменьшения объема образования [7]. На молекулярно-биологическом уровне все более ясно, что соматические мутации, включая мутации PIK3CA, участвуют в развитии лимфатических мальформаций [8], и роль ингибиторов mTOR как молекулярно-таргетной терапии в будущем может быть окончательно определена. В систематическом обзоре по орбитальной лимфангиоме сообщалось, что у многих пациентов, получавших сиролимус, отмечался частичный ответ, однако по-прежнему нужны дополнительные данные об оптимальной дозе, длительности лечения и долгосрочной безопасности [7].
Развитие технологии МРТ (высокопольная 3,0Т, различные методы подавления сигнала жира, диффузионно-взвешенные изображения и др.) позволяет более детально оценивать многокамерную структуру опухоли, образование уровней жидкости и границы с окружающими тканями. Ее использование как неинвазивного инструмента наблюдения расширяется.
