Ein orbitales Lymphangiom (orbital lymphangioma) ist eine Lymphgefäßmalformation, die sich innerhalb der Orbita bildet. Der Begriff „Lymphangiom“ wird seit langem häufig verwendet, heute versteht man darunter jedoch eine Erkrankung, die als Gefäßmalformation und nicht als Tumor eingestuft wird.
Normalerweise geht man davon aus, dass in der Orbita kein Lymphgewebe vorhanden ist. Aufgrund von Entwicklungsstörungen im Embryonalstadium können jedoch ektopische Lymphgefäße in der Orbita entstehen. Wenn es in diesen ektopen Lymphgefäßen zu einer Blutung kommt, vergrößert sich die Masse rasch und fällt durch Drucksymptome wie Exophthalmus auf.
Nach der Klassifikation der International Society for the Study of Vascular Anomalies (ISSVA) wird das orbitale Lymphangiom als Low-Flow-Gefäßmalformation (Lymphgefäßmalformation)[8] eingestuft. Es handelt sich nicht um einen Tumor und es kommt nicht zu einer Malignisierung. Die Lebenserwartung ist gut, aber wiederholte Blutungsepisoden können die Sehfunktion beeinträchtigen, weshalb eine langfristige Betreuung erforderlich ist[2,3].
Es tritt vor allem im Kindesalter auf (vom Säuglingsalter bis zum Schulalter), und die meisten Fälle sind einseitig. Es ist zwar unter allen Orbitatumoren relativ selten, aber bei kindlichen Orbitamassen eine wichtige Erkrankung[1,2]. Ein erstmaliges Auftreten im Erwachsenenalter ist selten, aber es gibt Fälle, in denen sich eine seit der Kindheit bestehende Läsion im Erwachsenenalter verschlechtert.
Genau genommen ist es kein Tumor, sondern eine Gefäßmalformation (Lymphgefäßmalformation). Es wird nicht bösartig und die Lebenserwartung ist gut. Wiederholte Blutungen in der Masse können jedoch die Sehfunktion beeinträchtigen, und bei Kindern muss auch auf die Entstehung einer Amblyopie geachtet werden. Wichtig ist, es als chronische Erkrankung mit langfristiger Nachsorge zu verstehen.
Das charakteristischste klinische Bild eines orbitalen Lymphangioms ist eine plötzlich einsetzende akute Lidsschwellung und Proptosis. Eine Blutung in die Lymphräume (Bildung einer Schokoladenzyste) kann dazu führen, dass die Masse innerhalb weniger Stunden rasch größer wird [1,2].
Bekannte Auslöser einer Blutung sind Infektionen der oberen Atemwege (Erkältung, Pharyngitis), Traumata und Valsalva-Manöver (Pressen, Naseputzen und ähnliche Handlungen). Vor allem bei Kindern treten viele Fälle nach einer Infektion der oberen Atemwege auf.
Bei wiederholten akuten Blutungsepisoden können die folgenden chronischen Symptome dauerhaft werden.
Unter der Bindehaut können Lymphgefäße sichtbar sein, und unter der Haut des Augenlids kann eine bläuliche, weiche Masse tastbar sein. In einigen Fällen besteht eine subkonjunktivale Blutung.
Akute Blutungsepisode
Symptome: plötzliche Schwellung des Augenlids, Proptosis und starke Augenschmerzen
Verlauf: rasche Zunahme innerhalb von Stunden
Auslöser: Infektion der oberen Atemwege, Trauma oder Valsalva-Manöver
Vorgehen: je nach Schweregrad zwischen konservativer Beobachtung und Notfalloperation entscheiden
Chronischer Verlauf
Symptome: Augenfehlstellung, Störung der Augenbewegungen und Doppeltsehen
Verlauf: langsame Größenzunahme oder Stabilisierung
Komplikationen: Sehverschlechterung; bei Kindern Risiko einer Amblyopie
Behandlung: Bei starken Kompressionssymptomen Operation oder Sklerotherapie erwägen
Erneute Blutung
Häufigkeit: Während der Nachsorge kommt es in etwa 70 % der Fälle zu einer erneuten Blutung
Auslöser: Am häufigsten ist eine Infektion der oberen Atemwege
Bei Verschlechterung der Symptome: Wenn das Sehvermögen beeinträchtigt ist oder starke Schmerzen bestehen, eine debulking-Operation erwägen
Vorbeugung: Infektionen der oberen Atemwege früh behandeln und Verletzungen vermeiden
Die Schwellung entsteht, weil eine Blutung in ektopische Lymphräume innerhalb der Orbita den Knoten rasch vergrößert (Bildung einer Schokoladenzyste). Infektionen der oberen Atemwege und Verletzungen sind häufige Auslöser. Da das Blut aus der Blutung mit der Zeit nach und nach resorbiert wird, bessern sich die Beschwerden in vielen Fällen von selbst. Wenn die Blutungsmenge jedoch groß ist, kann der Druck in der Orbita deutlich ansteigen und Augenschmerzen, Erbrechen und eine Sehverschlechterung verursachen.
Das orbitale Lymphangiom tritt vor allem im Kindesalter auf (vom Säuglingsalter bis zum Schulalter) und ist unter allen Orbitatumoren eine relativ seltene Erkrankung. Dennoch ist es eine wichtige Diagnose bei orbitalen Raumforderungen im Kindesalter und sollte bei einer rasch wachsenden orbitalen Masse bei Kindern immer in die Differenzialdiagnose einbezogen werden.
Die meisten Fälle sind einseitig, beidseitige Fälle sind eine Ausnahme. Klare statistische Daten zu Geschlechtsunterschieden sind begrenzt. Ein Erstauftreten im Erwachsenenalter ist selten, aber es gibt Fälle, in denen die Läsion bereits in der Kindheit begonnen hat und erst im Erwachsenenalter symptomatisch wird.
Während der Nachsorge wurde bei etwa 70 % der Fälle eine erneute Blutung berichtet, und wiederholte Blutungsepisoden über längere Zeit können die Sehfunktion allmählich beeinträchtigen. Besonders bei Kindern können wiederholte Blutungen zu einer Amblyopie führen, daher ist eine kontinuierliche Nachsorge aus Sicht der Sehentwicklung wichtig.
Bei der Diagnose eines orbitalen Lymphangioms spielen bildgebende Untersuchungen (B-Mode-Ultraschall, MRT und CT) eine zentrale Rolle.
Um den Augapfel herum zeigt sich eine zystenähnliche Raumforderung. Die innere Echointensität variiert je nach Ausmaß der Blutung. Im akuten Stadium der Blutung sieht man im Inneren heterogene Echos. Da die Untersuchung nicht invasiv und schnell durchführbar ist, ist sie für die Erstbeurteilung im akuten Stadium nützlich.
Typisch ist das Auftreten als multilokuläre orbitale Raumforderung. Der wichtigste diagnostische Befund ist Flüssigkeit-Flüssigkeit-Spiegel (fluid-fluid level) [4].
Es stellt sich als unregelmäßige hypodense Zone dar. Bei akuter Blutung können auch hyperdense Anteile vorhanden sein. Auch zur Beurteilung einer möglichen Knochenzerstörung ist es nützlich (gewöhnlich liegt keine Knochenzerstörung vor).
Bei einer schnell wachsenden orbitalen Raumforderung im Kindesalter ist die wichtigste Differenzialdiagnose das orbitale Rhabdomyosarkom, ein bösartiger Tumor.
| Differenzialkrankheit | Typisches Alter | Wichtige Bildgebungsbefunde | Abgrenzungsmerkmale |
|---|---|---|---|
| Orbitales Rhabdomyosarkom | Kinder | Solider Tumor, rasches Wachstum, Knochenzerstörung | Wichtigste Differenzialdiagnose (maligne). Verdacht bei solider Läsion und Knochenzerstörung |
| kavernöses Hämangiom | Erwachsene | scharf begrenzt, homogen und mit deutlicher verzögerter Kontrastmittelaufnahme | kapselartig umgeben, solide und mit verzögerter Anreicherung im MRT |
| orbitale Varize | alle Altersgruppen | nimmt bei Lagewechsel und Valsalva-Manöver zu | Phlebolithen und lageabhängige Veränderungen sind typisch |
| Dermoidzyste | Kinder | auf den Knochenrand begrenzte zystische und fettige Anteile | tritt häufig an Knochennähten auf und enthält Fettanteile |
Das orbitale Rhabdomyosarkom wächst rasch als solide Masse und geht häufig mit einer Knochenzerstörung einher. Ist es in der Bildgebung schwer von einem Lymphangiom zu unterscheiden, ist eine Biopsie erforderlich.
Das orbitale Rhabdomyosarkom ist ein bösartiger Tumor, der bei Kindern mit einer rasch wachsenden orbitalen Raumforderung immer ausgeschlossen werden muss. Hinweise zur Abgrenzung vom Lymphangiom sind, dass das Rhabdomyosarkom eine solide Masse ist, häufig eine Knochenzerstörung verursacht, im MRT eine Kontrastmittelanreicherung zeigt und keine Flüssigkeitsspiegel bildet. Ist die Unterscheidung allein anhand der Bildgebung schwierig, ist zur histologischen Sicherung eine Biopsie nötig.
Das orbitale Lymphangiom ist kein bösartiger Tumor, und die Lebenserwartung ist gut. Die Therapie wird nach der Schwere der Symptome festgelegt, unnötige invasive Eingriffe werden vermieden.
Wenn keine Indikation für die oben genannten Notfallmaßnahmen besteht, hört die Blutung in vielen Fällen von selbst auf und wird nach und nach resorbiert, daher erfolgt eine konservative Beobachtung. Bei Kindern ist die Beobachtung mit der Erwartung einer spontanen Rückbildung die erste Wahl. Wichtig ist, Patient und Familie ausführlich darauf hinzuweisen, bei einer Verschlechterung der Symptome rasch wieder vorstellig zu werden.
Konservative Beobachtung
Indikation: leichte bis mäßige Blutungsepisoden
Begründung: Die meisten Blutungen hören von selbst auf und werden resorbiert
Wichtiger Punkt: darauf hinweisen, bei einer Verschlechterung der Symptome rasch wieder vorstellig zu werden
Kinder: eine aktive Beobachtung wählen, in der Hoffnung auf eine spontane Rückbildung
Akutphase-Intervention
Indikationen: akute Größenzunahme mit starker Blutung und Erbrechen
Vorgehen: Kühlen → wenn keine Besserung, Inzision zur Druckentlastung oder Debulking-Operation
Ziel: notfallmäßige Senkung des intraorbitalen Drucks und Blutstillung
Hinweis: bei starker Blutung aus der Konjunktiva eine Debulking-Operation auch zur Blutstillung durchführen
Operation und Sklerotherapie in der chronischen Phase
Indikationen: chronische Fälle mit ausgeprägten Kompressionssymptomen und Gesichtsdeformität
Operation: partielle Resektion (debulking surgery). Eine vollständige Entfernung ist oft schwierig
Sklerotherapie: intrazystische Injektion von OK-432 (Picibanil) usw. Minimalinvasiv und wiederholbar
Wichtiger Punkt: Eine erzwungene vollständige Entfernung birgt das Risiko einer Schädigung des umliegenden Gewebes
Die Behandlungsschritte bei großer Blutungsmenge und deutlich erhöhtem intraorbitalem Druck sind wie folgt.
| Behandlungsmethode | Indikation | Merkmale |
|---|---|---|
| Konservative Beobachtung | leichte Blutungsepisoden | Spontane Resorption wird erwartet. Erste Wahl bei Kindern |
| Kühlen → Inzisionsdekompression | akute Zunahme mit Erbrechen | Notfallmäßige Senkung des intraorbitalen Drucks |
| Volumenreduktionsoperation | Starke Blutung / Bindehautblutung | Chirurgischer Eingriff mit Blutstillung |
| Teilresektion | Kompressionssymptome / Gesichtsentstellung | Eine vollständige Entfernung ist oft schwierig |
| Sklerotherapie (OK-432 usw.) | Zystische Läsionen | Minimalinvasiv und wiederholbar. Picibanil wird in die Zyste injiziert |
Die intrazystische Injektion von OK-432 (Picibanil) wurde als Sklerotherapie bei lymphatischen Malformationen berichtet [5]. Bei der Sklerotherapie mit Bleomycin zeigte eine Langzeit-Follow-up-Studie an 69 Augen in 79 % der Fälle ein gutes Ansprechen [6]. Beide gelten als minimalinvasive und wiederholbare Behandlungen, aber die spezifischen Indikationen, die Dosierung und die Wirksamkeit erfordern eine fachärztliche Beurteilung im Einzelfall.
Bei Kindern können wiederholte Blutungsepisoden eine Anisometropie verursachen und zu einer Amblyopie führen. Wichtig sind regelmäßige Refraktions- und Sehprüfungen sowie zugleich eine passende Brillenkorrektur und bei Bedarf eine Amblyopiebehandlung (z. B. Abkleben des gesunden Auges).
Eine vollständige Entfernung ist oft schwierig. Das orbitale Lymphangiom hat unscharfe Grenzen zu den umliegenden Geweben, und wenn man es mit Gewalt komplett entfernen will, besteht das Risiko einer Schädigung von Sehnerv, äußeren Augenmuskeln und Augapfel. Eine Teilentfernung (Debulking-Operation) ist ein realistisches Behandlungsziel, um Drucksymptome zu lindern. Bei zystischen Läsionen wurde auch eine Sklerotherapie (Injektion in die Zyste, z. B. mit OK-432) als weniger invasive Option versucht.
Es wurde berichtet, dass es im Verlauf in etwa 70 % der Fälle zu Nachblutungen kommt. Da Infektionen der oberen Atemwege der häufigste Auslöser sind, ist es wichtig, Patienten und Familien darauf hinzuweisen, bei Erkältung, Pharyngitis oder Ähnlichem frühzeitig ärztliche Hilfe in Anspruch zu nehmen. Wenn die Nachblutung die Sehfunktion beeinträchtigt oder starke Schmerzen verursacht, sollte eine Debulking-Operation erwogen werden.
Das orbitale Lymphangiom entsteht durch eine Anomalie in der embryonalen Entwicklung des Gefäß- und Lymphsystems. Normalerweise enthält die ausgereifte Orbita kein Lymphgewebe, doch durch eine Störung der fetalen Entwicklung bildet sich ektopisches Lymphgewebe in der Orbita. Aufgrund dieses embryologischen Ursprungs wird es als Malformation und nicht als Tumor eingeordnet.
Ektopische Lymphbahnen haben eine dünnwandige, mehrkammerige zystische Struktur. Eine Blutung entsteht, wenn Erythrozyten in diese dünnwandigen lymphatischen Räume einsickern und sich dort ansammeln. Wenn die Blutbestandteile zerfallen und sich konzentrieren, bildet sich eine dunkelbraune Schokoladenzyste (chocolate cyst), wodurch die Raumforderung rasch größer wird.
Zu den Auslösern von Blutungen gehören lokale Entzündungen infolge von Infektionen der oberen Atemwege (Stauung der Lymphknoten und Blutgefäße sowie entzündliche Reaktionen). Auch Verletzungen und ein erhöhter Venendruck durch Valsalva-Manöver (Niesen, Naseputzen, Pressen usw.) können Auslöser sein.
In der ISSVA-Klassifikation ist die Niedrigfluss-Gefäßmalformation (lymphatische Malformation) eine statische Malformation ohne Blutfluss. Daher zeigt die Raumforderung selbst in der Kontrastuntersuchung keine Anreicherung. Dieses Merkmal ist ein wichtiges Bildgebungskriterium zur Abgrenzung gegenüber dem kavernösen Hämangiom (Hochfluss mit deutlicher verzögerter Anreicherung).
Das Fehlen von Blutfluss ist zugleich der Grund dafür, dass die Wirkung vasoaktiver Medikamente begrenzt ist. Andererseits ist dies auch die theoretische Grundlage dafür, dass eine Sklerotherapie durch direkte Injektion von Wirkstoffen wie OK-432 in die Zysten wirksam sein kann.
Das orbitale Lymphangiom hat zu den umliegenden normalen Geweben (Orbitalfett, äußere Augenmuskeln und Gewebe um den Sehnerv) keine klaren Grenzen und zeigt ein infiltratives Wachstumsmuster. Deshalb ist eine vollständige chirurgische Entfernung technisch schwierig, und ein Entfernungsversuch birgt ein hohes Risiko, wichtige umliegende Strukturen zu schädigen. Dieses histologische Merkmal ist der Grund, warum eine partielle Entfernung (debulking surgery) als realistisches Behandlungsziel gewählt wird.
Es entartet nicht bösartig und besitzt auch nicht die Eigenschaft eines selbstständigen, unbegrenzten Wachstums. Im Wesentlichen verläuft es langsam mit wiederholten Blutungsepisoden, doch die Hauptprobleme sind die Auswirkungen wiederholter Blutungen auf die Sehfunktion und die Amblyopie bei Kindern.
In der Klassifikation der International Society for the Study of Vascular Anomalies (ISSVA) ist das orbitale Lymphangiom klar nicht als Tumor, sondern als Gefäßmalformation in der Kategorie „lymphatische Malformation“ eingeordnet [8]. Mit dieser begrifflichen Neuordnung verschiebt sich die Behandlungsstrategie ebenfalls von der „Entfernung“ eines Tumors hin zum „Symptommanagement und zur Volumenreduktion“ der Malformation [3].
Berichte zur intrazystischen Sklerotherapie mit OK-432 (Picibanil) oder Bleomycin nehmen zu [5,6]. Sie gilt als minimalinvasive und wiederholbare Behandlung, und auch Berichte über bildgesteuerte perkutane Sklerotherapie (unter Ultraschall- oder CT-Steuerung) werden häufiger. Allerdings sind große klinische Studien, die sich speziell auf das orbitale Lymphangiom konzentrieren, derzeit noch begrenzt, und weitere Untersuchungen zu den besten Indikationen, der Medikamentenwahl, der Konzentration und der Anzahl der Behandlungen sind erforderlich [5].
In den letzten Jahren wurde der mTOR-Inhibitor Sirolimus systemisch bei lymphatischen Malformationen allgemein erprobt, und eine massenreduzierende Wirkung wurde berichtet [7]. Somatische Mutationen, einschließlich PIK3CA-Mutationen, werden auf molekularer Ebene zunehmend als an der Entstehung lymphatischer Malformationen beteiligt erkannt [8], und die Rolle von mTOR-Inhibitoren als molekular zielgerichtete Therapie könnte sich künftig etablieren. Eine systematische Übersichtsarbeit zum orbitalen Lymphangiom berichtete bei vielen mit Sirolimus behandelten Patienten ein partielles Ansprechen, doch weitere Evidenz zu optimaler Dosis, Behandlungsdauer und Langzeitsicherheit steht noch aus [7].
Fortschritte in der MRT-Technologie (Hochfeld-3,0-T, verschiedene Fettsupprimierungsmethoden, Diffusionsbildgebung und andere) ermöglichen heute eine detailliertere Beurteilung der mehrkammerigen Struktur, der Flüssigkeitsspiegel und der Grenzen zum umliegenden Gewebe. Die Nutzung als nichtinvasives Nachsorgeinstrument nimmt zu.
