Il linfangioma orbitario (orbital lymphangioma) è una malformazione linfatica che si forma all’interno dell’orbita. Il termine “linfangioma” è stato a lungo ampiamente usato, ma oggi viene inteso come una condizione classificata come malformazione vascolare e non come tumore.
Normalmente si ritiene che all’interno dell’orbita non sia presente tessuto linfatico. Tuttavia, a causa di un’anomalia dello sviluppo embrionale, possono formarsi vasi linfatici ectopici all’interno dell’orbita. Se in questi vasi linfatici ectopici si verifica un sanguinamento, la massa aumenta rapidamente e viene scoperta per sintomi da compressione come l’esoftalmo.
Secondo la classificazione della International Society for the Study of Vascular Anomalies (ISSVA), il linfangioma orbitario è classificato come malformazione vascolare a basso flusso (malformazione linfatica)[8]. Non è un tumore e non diventa maligno. La prognosi vitale è buona, ma gli episodi ripetuti di sanguinamento possono compromettere la funzione visiva, perciò è necessario un follow-up a lungo termine[2,3].
Compare soprattutto nell’infanzia (dai lattanti all’età scolare), e la maggior parte dei casi è unilaterale. È relativamente raro tra tutti i tumori orbitali, ma rappresenta una patologia importante nelle masse orbitarie pediatriche[1,2]. L’esordio in età adulta è raro, ma esistono casi in cui una lesione presente fin dall’infanzia peggiora in età adulta.
In senso stretto, non è un tumore ma una malformazione vascolare (malformazione linfatica). Non diventa maligno e la prognosi vitale è buona. Tuttavia, i sanguinamenti ripetuti all’interno della massa possono compromettere la funzione visiva e, nei bambini, bisogna anche fare attenzione alla comparsa di ambliopia. È importante considerarlo come una malattia cronica che richiede un follow-up a lungo termine.
Il quadro clinico più caratteristico del linfangioma orbitario è il gonfiore acuto e improvviso della palpebra con proptosi. Il sanguinamento negli spazi linfatici (formazione di una cisti cioccolato) può far aumentare rapidamente la massa nel giro di poche ore [1,2].
I fattori scatenanti noti del sanguinamento includono le infezioni delle vie respiratorie superiori (raffreddore, faringite), i traumi e le manovre di Valsalva (spingere, soffiarsi il naso e azioni simili). Nei bambini, molti casi insorgono dopo un’infezione delle vie respiratorie superiori.
Con episodi ripetuti di sanguinamento acuto, i seguenti sintomi cronici possono diventare persistenti.
I vasi linfatici possono essere visibili sotto la congiuntiva e sotto la cute della palpebra può essere palpata una massa morbida bluastra. Alcuni casi sono accompagnati da emorragia subcongiuntivale.
Episodio emorragico acuto
Sintomi: gonfiore improvviso della palpebra, proptosi e forte dolore oculare
Decorso: rapido aumento nel giro di poche ore
Fattori scatenanti: infezione delle alte vie respiratorie, trauma o manovra di Valsalva
Gestione: decidere tra osservazione conservativa e chirurgia d’urgenza in base alla gravità
Decorso cronico
Sintomi: deviazione oculare, disturbi dei movimenti oculari e visione doppia
Decorso: aumento lento o stabilizzazione
Complicanze: riduzione della vista; nei bambini rischio di ambliopia
Trattamento: considerare la chirurgia o la scleroterapia se i sintomi da compressione sono marcati
Risentimento emorragico
Frequenza: il risentimento emorragico si verifica in circa il 70% dei casi durante il follow-up
Fattore scatenante: l’infezione delle vie respiratorie superiori è la più comune
Quando i sintomi peggiorano: se la funzione visiva è compromessa o il dolore è شديدo, considerare un intervento di riduzione della massa
Prevenzione: trattare precocemente le infezioni delle vie respiratorie superiori ed evitare traumi
Il gonfiore si verifica perché il sanguinamento negli spazi linfatici ectopici all’interno dell’orbita fa aumentare rapidamente le dimensioni della massa (formazione di una cisti cioccolato). Le infezioni delle vie respiratorie superiori e i traumi sono spesso fattori scatenanti. Poiché il sangue del sanguinamento viene gradualmente riassorbito nel tempo, nella maggior parte dei casi i sintomi migliorano spontaneamente. Tuttavia, se la quantità di sanguinamento è elevata, la pressione all’interno dell’orbita può aumentare notevolmente, causando dolore oculare, vomito e riduzione della vista.
Il linfangioma orbitario è più frequente nell’infanzia (dai lattanti all’età scolare) ed è una malattia relativamente rara tra tutti i tumori orbitali. Tuttavia, è una condizione importante nelle masse orbitarie pediatriche e va sempre considerata nella diagnosi differenziale quando si valuta una massa orbitaria in rapida crescita in un bambino.
La maggior parte dei casi è unilaterale, e i casi bilaterali sono eccezionali. I dati statistici chiari sulle differenze di sesso sono limitati. L’esordio nell’adulto è raro, ma alcuni casi riguardano lesioni iniziate nell’infanzia e divenute sintomatiche in età adulta.
È stato riportato un risentimento emorragico durante il follow-up in circa il 70% dei casi, e episodi ripetuti di risentimento emorragico nel lungo periodo possono compromettere gradualmente la funzione visiva. In particolare nei bambini, episodi ripetuti di sanguinamento possono portare ad ambliopia, quindi il follow-up continuo è importante dal punto di vista della gestione della vista.
Nella diagnosi del linfangioma orbitario, gli esami di imaging (ecografia in modalità B, RM e TC) svolgono un ruolo centrale.
Si osserva una massa dall’aspetto cistico attorno al globo oculare. L’intensità dell’eco interna varia in base al grado di sanguinamento. Nella fase acuta del sanguinamento, si osservano echi disomogenei all’interno. Poiché è non invasivo e può essere eseguito rapidamente, è utile per la valutazione iniziale nella fase acuta.
Di solito si presenta come una massa orbitale multiloculare. Il reperto diagnostico più importante è livello liquido-liquido (fluid-fluid level) [4].
Si presenta come un’area irregolare a bassa attenuazione. In caso di emorragia acuta, può includere aree ad alta attenuazione. È utile anche per valutare la presenza di distruzione ossea (di solito non è presente).
In una massa orbitaria pediatrica in rapido accrescimento, la diagnosi differenziale più importante è il rabdomiosarcoma orbitario, un tumore maligno.
| Malattia differenziale | Età più comune | Principali reperti di imaging | Punti di differenziazione |
|---|---|---|---|
| Rabdomiosarcoma orbitario | Bambini | Massa solida, rapida crescita, distruzione ossea | Diagnosi differenziale più importante (maligna). Sospettare se è solida e vi è distruzione ossea |
| emangioma cavernoso | adulto | ben delimitato, omogeneo e con marcato enhancement ritardato | capsulato, solido e con enhancement ritardato alla RM |
| varice orbitaria | tutte le età | aumenta con il cambiamento di posizione e la manovra di Valsalva | fleboliti e variazioni dipendenti dalla posizione sono caratteristiche |
| cisti dermoide | bambini | componenti cistiche e adipose limitate al margine osseo | si osserva spesso nelle suture ossee e contiene componente adiposa |
Il rabdomiosarcoma orbitario cresce rapidamente come massa solida e spesso comporta distruzione ossea. Se è difficile distinguerlo dal linfangioma all’imaging, è necessaria una biopsia.
Il rabdomiosarcoma orbitario è un tumore maligno che va sempre escluso nei bambini con una massa orbitaria a rapida crescita. Tra gli elementi che aiutano a distinguerlo dal linfangioma ci sono il fatto che il rabdomiosarcoma è una massa solida, tende a causare distruzione ossea, mostra enhancement alla RM e non presenta livelli liquidi. Se la sola imaging non consente di distinguerli, è necessaria una biopsia per la conferma istologica.
Il linfangioma orbitario non è un tumore maligno e la prognosi di vita è buona. Il piano terapeutico viene deciso in base alla gravità dei sintomi, evitando procedure invasive non necessarie.
Se non vi sono indicazioni per gli interventi urgenti sopra descritti, in molti casi l’emorragia si arresta spontaneamente e viene gradualmente riassorbita, per cui si procede con osservazione conservativa. Nei bambini, l’osservazione in attesa di una regressione spontanea è la prima scelta. È importante spiegare bene al paziente e alla famiglia di tornare subito se i sintomi peggiorano.
Osservazione conservativa
Indicazione: episodi emorragici lievi o moderati
Fondamento: la maggior parte delle emorragie si arresta da sola e viene riassorbita
Punto chiave: spiegare di tornare subito se i sintomi peggiorano
Bambini: scegliere un’osservazione attiva, aspettando una regressione spontanea
Intervento in fase acuta
Indicazioni: aumento acuto con sanguinamento abbondante e vomito
Procedura: raffreddamento → se non migliora, incisione per decompressione o intervento di riduzione
Obiettivo: ridurre urgentemente la pressione intraorbitale e arrestare il sanguinamento
Nota: se c’è sanguinamento abbondante dalla congiuntiva, eseguire un intervento di riduzione anche per fermare l’emorragia
Chirurgia e scleroterapia nella fase cronica
Indicazioni: casi cronici con sintomi da compressione e marcata deformità del volto
Chirurgia: resezione parziale (debulking surgery). La rimozione completa è spesso difficile
Scleroterapia: iniezione intracistica di OK-432 (Picibanil), ecc. Minimamente invasiva e ripetibile
Punto chiave: forzare la rimozione completa comporta il rischio di danni ai tessuti circostanti
I passaggi di trattamento quando la quantità di sanguinamento è elevata e la pressione intraorbitaria aumenta in modo marcato sono i seguenti.
| Metodo di trattamento | Indicazione | Caratteristiche |
|---|---|---|
| Osservazione conservativa | episodi lievi di sanguinamento | Si attende un riassorbimento spontaneo. Prima scelta nei bambini |
| Raffreddamento → decompressione con incisione | aumento acuto con vomito | Riduzione urgente della pressione intraorbitaria |
| Chirurgia di riduzione del volume | Emorragia massiva / emorragia congiuntivale | Intervento chirurgico con emostasi |
| Resezione parziale | Sintomi da compressione / deformità del viso | La rimozione completa è spesso difficile |
| Scleroterapia (OK-432, ecc.) | Lesioni cistiche | Minimamente invasiva e ripetibile. Picibanil viene iniettato nella cisti |
L’iniezione intracistica di OK-432 (Picibanil) è stata segnalata come trattamento di scleroterapia per la malformazione linfatica [5]. Nella scleroterapia con bleomicina, uno studio di follow-up a lungo termine su 69 occhi ha riportato una buona risposta nel 79% dei casi [6]. Entrambi sono considerati trattamenti minimamente invasivi e ripetibili, ma le indicazioni, il dosaggio e l’efficacia specifici richiedono una valutazione specialistica caso per caso.
Nei bambini, episodi ripetuti di sanguinamento possono causare anisometropia e portare ad ambliopia. È importante eseguire controlli periodici della refrazione e della vista, e fare insieme una correzione refrattiva adeguata e, se necessario, il trattamento dell’ambliopia (come l’occlusione dell’occhio sano).
La rimozione completa è spesso difficile. Il linfangioma orbitario ha confini poco definiti con i tessuti circostanti e, se si tenta di rimuoverlo del tutto con forza, c’è il rischio di danneggiare il nervo ottico, i muscoli extraoculari e il bulbo oculare. La rimozione parziale (chirurgia di riduzione del volume) è un obiettivo terapeutico più realistico per alleviare i sintomi da compressione. Inoltre, nelle lesioni cistiche, si è provata la scleroterapia (iniezione nella cisti, come OK-432) come opzione meno invasiva.
È stato riportato che il nuovo sanguinamento si verifica in circa il 70% dei casi durante il follow-up. Poiché l’infezione delle vie respiratorie superiori è il fattore scatenante più comune, è importante spiegare ai pazienti e alle famiglie di rivolgersi presto al medico in caso di raffreddore, faringite o condizioni simili. Se il nuovo sanguinamento compromette la funzione visiva o provoca dolore intenso, va presa in considerazione la chirurgia di riduzione del volume.
Il linfangioma orbitario insorge per un’anomalia nello sviluppo embrionale dei sistemi vascolare e linfatico. Normalmente, nell’orbita matura non è presente tessuto linfatico, ma un’alterazione dello sviluppo fetale porta alla formazione di tessuto linfatico ectopico nell’orbita. Per questa origine embriologica, viene classificato come una malformazione e non come un tumore.
I vasi linfatici ectopici hanno una struttura cistica multiloculare a parete sottile. Il sanguinamento si verifica quando i globuli rossi filtrano e si accumulano in questi spazi linfatici a parete sottile. Man mano che i componenti del sangue si degradano e si concentrano, si forma una cisti di cioccolato di colore marrone scuro, che fa aumentare rapidamente la massa.
I possibili fattori scatenanti del sanguinamento includono l’infiammazione locale causata dalle infezioni delle vie aeree superiori (congestione dei linfonodi e dei vasi sanguigni, e risposta infiammatoria). Anche il trauma e l’aumento della pressione venosa dovuto alle manovre di Valsalva (starnutire, soffiarsi il naso, sforzarsi, ecc.) possono essere fattori scatenanti.
Nella classificazione ISSVA, la malformazione vascolare a basso flusso (malformazione linfatica) è una malformazione statica senza flusso sanguigno. Per questo motivo, la massa stessa non si impregna di contrasto agli esami con mezzo di contrasto. Questa caratteristica è un importante segno radiologico per distinguerla dall’angioma cavernoso (alto flusso con marcata impregnazione tardiva).
L’assenza di flusso sanguigno è anche il motivo per cui l’efficacia dei farmaci vasoattivi è limitata. Allo stesso tempo, è la base teorica per aspettarsi un beneficio della scleroterapia mediante iniezione diretta di agenti come OK-432 all’interno delle cisti.
Il linfangioma orbitario ha confini poco definiti con i tessuti normali circostanti (grasso orbitario, muscoli extraoculari e tessuti intorno al nervo ottico) e presenta un pattern di crescita infiltrativo. Per questo motivo, l’asportazione chirurgica completa è tecnicamente difficile e, se si tenta di rimuoverlo, il rischio di danneggiare le strutture importanti circostanti è elevato. Questa caratteristica istologica è il motivo per cui la resezione parziale (debulking surgery) viene scelta come obiettivo terapeutico realistico.
Non evolve in malignità e non ha neppure la capacità di crescere autonomamente in modo illimitato. In genere ha un decorso lento con episodi emorragici ripetuti, ma i principali problemi sono l’effetto sulla funzione visiva dovuto alle emorragie ricorrenti e l’ambliopia nei bambini.
Nella classificazione della International Society for the Study of Vascular Anomalies (ISSVA), il linfangioma orbitario è chiaramente collocato non come tumore, ma come malformazione vascolare nella categoria di “malformazione linfatica” [8]. Con questa riorganizzazione concettuale, anche la strategia terapeutica si sta spostando dalla “rimozione” del tumore alla “gestione dei sintomi e riduzione” della malformazione [3].
Si stanno accumulando segnalazioni di scleroterapia intracistica con OK-432 (Picibanil) o bleomicina [5,6]. Sta attirando attenzione come trattamento minimamente invasivo e ripetibile, e aumentano anche le segnalazioni di scleroterapia percutanea guidata dalle immagini (guidata da ecografia o TC). Tuttavia, gli studi clinici su larga scala dedicati specificamente al linfangioma orbitario sono al momento limitati, e sono necessarie ulteriori verifiche sull’indicazione ottimale, sulla scelta del farmaco, sulla concentrazione e sul numero di sedute [5].
Negli ultimi anni, l’uso sistemico del sirolimus, un inibitore di mTOR, è stato sperimentato per le malformazioni linfatiche in generale, e ne è stato riportato un effetto di riduzione della massa [7]. Le mutazioni somatiche, comprese quelle di PIK3CA, stanno diventando sempre più riconosciute come coinvolte nello sviluppo delle malformazioni linfatiche a livello molecolare [8], e il ruolo degli inibitori di mTOR come terapia a bersaglio molecolare potrebbe consolidarsi in futuro. Una revisione sistematica sul linfangioma orbitario ha riportato una risposta parziale in molti dei pazienti trattati con sirolimus, ma restano necessari ulteriori dati su dose ottimale, durata del trattamento e sicurezza a lungo termine [7].
I progressi nella tecnologia RM (campo alto 3,0T, vari metodi di soppressione del grasso, imaging pesato in diffusione e altri) consentono oggi una valutazione più dettagliata della struttura multicistica, dei livelli fluido-fluido e dei confini con i tessuti circostanti. Il suo uso come strumento di follow-up non invasivo è in aumento.
