I muscoli extraoculari sono uno dei gruppi muscolari scheletrici più specializzati del corpo umano. Sono costituiti da sei muscoli volontari (4 retti + 2 obliqui) che controllano i movimenti oculari, dal muscolo elevatore della palpebra superiore (LPS) che solleva la palpebra, e da tre muscoli involontari (muscolo tarsale superiore, muscolo tarsale inferiore e muscolo orbitario).
Embriologicamente, il corpo dei muscoli extraoculari deriva dal mesoderma, mentre i componenti del tessuto connettivo derivano dalle cellule della cresta neurale.
QQuanti sono i muscoli extraoculari?
A
I muscoli volontari responsabili dei movimenti oculari sono sei (retto mediale, retto laterale, retto superiore, retto inferiore, obliquo superiore, obliquo inferiore). Aggiungendo il muscolo elevatore della palpebra superiore che solleva la palpebra, il numero totale di muscoli volontari è sette. Includendo i tre muscoli involontari (muscolo tarsale superiore, muscolo tarsale inferiore e muscolo orbitario), ci sono in totale dieci muscoli nell’orbita.
I punti di inserzione dei quattro muscoli retti formano una curva a spirale (spirale di Tillaux). La distanza dal limbo corneale aumenta nell’ordine: muscolo retto mediale (5,5 mm) → muscolo retto inferiore (6,5 mm) → muscolo retto laterale (6,9 mm) → muscolo retto superiore (7,7 mm).
Muscoli retti
Muscolo retto mediale (MR) : lunghezza del tendine 4,5 mm (il più corto). Azione principale: adduzione. Ha il tendine più corto.
Muscolo retto laterale (LR) : arco di contatto 12 mm (il più ampio). Azione principale: abduzione1).
Muscolo retto superiore (SR) : a 7,7 mm dal limbo (il più distale). Principale = elevazione, secondarie = intorsione e adduzione1). I neuroni motori decussano nel mesencefalo e innervano il lato controlaterale.
Muscolo retto inferiore (IR) : principale = depressione, secondarie = estorsione e adduzione1).
Muscoli obliqui
Muscolo obliquo superiore (SO) : il più lungo dei muscoli extraoculari. Origina dalla parte superomediale dell’orbita, si riflette sulla troclea, passa sotto il muscolo retto superiore e si inserisce posterolateralmente. Azione principale: intorsione; azioni secondarie: depressione e abduzione1). Innervato dal nervo trocleare (NC IV), l’unico nervo cranico che emerge dalla superficie dorsale del tronco encefalico.
Muscolo obliquo inferiore (IO) : origina dal pavimento orbitario lateralmente al solco nasolacrimale. Azione principale: estorsione; azioni secondarie: elevazione e abduzione1).
Nervo oculomotore (NC III) : ramo superiore → muscolo retto superiore e elevatore della palpebra superiore; ramo inferiore → muscolo retto mediale, retto inferiore e obliquo inferiore1).
Nervo trocleare (NC IV) : innerva solo il muscolo obliquo superiore1). È l’unico nervo cranico che emerge dalla superficie dorsale del tronco encefalico e innerva il muscolo obliquo superiore controlateralmente.
Nervo abducente (NC VI) : innerva solo il muscolo retto laterale1).
Neuroni che innervano il muscolo retto superiore: decussano nel mesencefalo e innervano il lato controlaterale1).
Origina al di sopra dell’anello tendineo comune, cambia direzione da verticale a orizzontale al legamento di Whitnall (legamento trasverso superiore) e si inserisce sul tarso tramite l’aponeurosi dell’elevatore. È innervato dal ramo superiore del nervo oculomotore.
QQuanti muscoli possono essere operati contemporaneamente in un intervento di strabismo?
A
A causa del rischio di ischemia del segmento anteriore, il principio è di operare al massimo due muscoli retti in una singola seduta. Tutti e quattro i muscoli retti forniscono sangue alla parte anteriore dell’occhio attraverso le arterie ciliari anteriori, e la chirurgia simultanea di più muscoli aumenta il rischio di ischemia.
4. Valutazione dei muscoli extraoculari e principi chirurgici
Test di duzione forzata (test di trazione) : utilizzato per differenziare lo strabismo restrittivo (limitazione meccanica) dallo strabismo paralitico (disturbo dell’innervazione). Nello strabismo paralitico l’occhio si muove senza resistenza, mentre in quello restrittivo si osserva resistenza.
Rischio di ischemia del segmento anteriore : se si manipolano più di tre muscoli retti in una sola volta, le arterie ciliari anteriori vengono danneggiate, aumentando il rischio di ischemia del segmento anteriore. Limitare a un massimo di due muscoli retti per intervento.
Recessione : il punto di inserzione del muscolo viene spostato posteriormente (verso il polo posteriore dell’occhio). La lunghezza effettiva e l’arco di contatto si riducono, indebolendo l’azione del muscolo.
Resezione : una parte del muscolo viene asportata per aumentare la lunghezza effettiva e l’arco di contatto. L’azione del muscolo viene rafforzata.
6. Fisiopatologia e leggi fisiologiche dei muscoli extraoculari
I movimenti oculari sono regolati da diverse leggi fisiologiche.
Legge di Hering
Legge dell’innervazione uguale : nei movimenti oculari coniugati, un’innervazione uguale viene inviata simultaneamente ai muscoli sinergici.
Significato clinico : nello strabismo paralitico, la deviazione secondaria (deviazione dell’occhio sano) durante la fissazione con l’occhio paralizzato è maggiore della deviazione primaria (deviazione dell’occhio paralizzato) durante la fissazione con l’occhio sano.
Legge di Sherrington
Legge dell’innervazione reciproca : Quando l’innervazione del muscolo agonista aumenta, l’innervazione del muscolo antagonista ipsilaterale diminuisce contemporaneamente.
Significato clinico : Ad esempio, nella paralisi del nervo abducente (paralisi del muscolo retto laterale), si verifica secondariamente una contrattura del muscolo retto mediale dell’occhio affetto.
Legge di Donders : La posizione di torsione (ciclotorsione) del bulbo oculare è determinata univocamente dalla direzione dello sguardo. Non esiste un grado di libertà di rotazione oculare indipendente dalla direzione dello sguardo.
Legge di Listing : Tutti gli orientamenti dell’occhio possono essere raggiunti con una singola rotazione dalla posizione primaria (rotazione attorno a un asse nel piano di Listing).
Disordini congeniti dell’innervazione dei nervi cranici (CCDD)
La fibrosi congenita dei muscoli extraoculari (CFEOM) è un CCDD tipico causato da un’anomalia dello sviluppo dei nervi cranici III e IV1). È caratterizzata da ptosi e limitazione dell’elevazione, con il bulbo oculare fissato in posizione verso il basso. I CCDD sono suddivisi in sindrome di Duane, CFEOM, sindrome di Moebius, ecc., a seconda del tipo di nervo cranico coinvolto1).
QCos'è la legge di Hering?
A
Nei movimenti oculari coniugati, la legge di Hering afferma che una coppia di muscoli sinergici (ad esempio, il retto laterale dell’occhio destro e il retto mediale dell’occhio sinistro) riceve simultaneamente un’uguale quantità di innervazione. Nello strabismo paralitico, quando l’occhio paralitico tenta di fissare, l’innervazione ai muscoli sinergici aumenta, causando una contrazione eccessiva del muscolo sinergico dell’occhio sano, per cui la deviazione secondaria diventa maggiore della deviazione primaria. Ciò produce segni importanti per la diagnosi dello strabismo paralitico.
