Наружные глазные мышцы являются одной из наиболее специализированных групп скелетных мышц в организме человека. Они состоят из шести произвольных мышц (4 прямых + 2 косых), контролирующих движения глаз, мышцы, поднимающей верхнее веко (ЛПВ), и трех непроизвольных мышц (верхняя тарзальная, нижняя тарзальная и глазничная).
Эмбриологически тело наружных глазных мышц происходит из мезодермы, в то время как компоненты соединительной ткани происходят из клеток нервного гребня.
QСколько существует наружных глазных мышц?
A
Произвольных мышц, отвечающих за движения глаз, шесть (медиальная прямая, латеральная прямая, верхняя прямая, нижняя прямая, верхняя косая, нижняя косая). Если добавить мышцу, поднимающую верхнее веко, общее количество произвольных мышц составит семь. Вместе с тремя непроизвольными мышцами (верхняя тарзальная, нижняя тарзальная и глазничная) в глазнице всего десять мышц.
Соединение точек прикрепления четырех прямых мышц образует спиралевидную кривую (спираль Тийо). Расстояние от лимба роговицы увеличивается в следующем порядке: медиальная прямая мышца (5,5 мм) → нижняя прямая мышца (6,5 мм) → латеральная прямая мышца (6,9 мм) → верхняя прямая мышца (7,7 мм).
Прямые мышцы
Медиальная прямая мышца (MR) : длина сухожилия 4,5 мм (самая короткая). Основное действие: приведение. Имеет самое короткое сухожилие.
Латеральная прямая мышца (LR) : дуга контакта 12 мм (самая широкая). Основное действие: отведение1).
Верхняя прямая мышца (SR) : на 7,7 мм от лимба (самая дистальная). Основное = поднятие, дополнительное = внутренняя ротация и приведение1). Двигательные нейроны перекрещиваются в среднем мозге и иннервируют противоположную сторону.
Нижняя прямая мышца (IR) : основное = опускание, дополнительное = наружная ротация и приведение1).
Косые мышцы
Верхняя косая мышца (SO) : самая длинная из наружных глазных мышц. Начинается от верхнемедиальной стенки глазницы, перекидывается через блок, проходит под верхней прямой мышцей и прикрепляется к заднелатеральной части глазного яблока. Основное действие: внутренняя ротация; вспомогательные: опускание и отведение1). Иннервируется блоковым нервом (CN4), единственным черепным нервом, выходящим с дорсальной стороны ствола мозга.
Нижняя косая мышца (IO) : начинается от дна глазницы латеральнее носослёзной борозды. Основное действие: наружная ротация; вспомогательные: поднимание и отведение1).
Глазодвигательный нерв (CN3) : верхняя ветвь → верхняя прямая мышца и мышца, поднимающая верхнее веко; нижняя ветвь → медиальная прямая мышца, нижняя прямая мышца и нижняя косая мышца1).
Блоковый нерв (CN4) : иннервирует только верхнюю косую мышцу1). Это единственный черепной нерв, выходящий с дорсальной стороны ствола мозга, и он иннервирует верхнюю косую мышцу контралатерально.
Отводящий нерв (CN6) : иннервирует только латеральную прямую мышцу1).
Нейроны, иннервирующие верхнюю прямую мышцу: они перекрещиваются в среднем мозге и иннервируют контралатеральную сторону1).
Она начинается выше сухожильного кольца Цинна, меняет направление с вертикального на горизонтальное у связки Уитналла (верхняя поперечная связка) и прикрепляется к тарзальной пластинке через апоневроз леватора. Иннервируется верхней ветвью глазодвигательного нерва.
QСколько мышц можно оперировать за один раз при хирургии косоглазия?
A
Из-за риска ишемии переднего сегмента принципиально допускается оперировать не более двух прямых мышц за один раз. Все четыре прямые мышцы снабжают переднюю часть глаза кровью через передние цилиарные артерии, и одновременная операция на нескольких мышцах повышает риск ишемии.
4. Оценка наружных глазных мышц и принципы хирургии
Тест форсированного приведения (тракционный тест) : используется для дифференциации рестриктивного косоглазия (механическое ограничение) и паралитического косоглазия (нарушение иннервации). При паралитическом косоглазии глаз движется без сопротивления, а при рестриктивном наблюдается сопротивление.
Риск ишемии переднего сегмента : при манипуляции с тремя и более прямыми мышцами за один раз повреждаются передние цилиарные артерии, что повышает риск ишемии переднего сегмента. За одну операцию следует манипулировать не более чем двумя прямыми мышцами.
Рецессия : точка прикрепления мышцы смещается назад (к заднему полюсу глаза). Эффективная длина и дуга контакта уменьшаются, что ослабляет действие мышцы.
Резекция : часть мышцы удаляется для увеличения эффективной длины и дуги контакта. Действие мышцы усиливается.
6. Патофизиология и физиологические законы наружных глазных мышц
Движения глаз регулируются несколькими физиологическими законами.
Закон Херинга
Закон равной иннервации : при содружественных движениях глаз к синергичным мышцам одновременно поступает равное количество иннервации.
Клиническое значение : при паралитическом косоглазии вторичное отклонение (отклонение здорового глаза) при фиксации парализованным глазом больше, чем первичное отклонение (отклонение парализованного глаза) при фиксации здоровым глазом.
Закон Шеррингтона
Закон реципрокной иннервации : При увеличении иннервации агониста иннервация ипсилатерального антагониста одновременно уменьшается.
Клиническое значение : Например, при параличе отводящего нерва (паралич латеральной прямой мышцы) вторично возникает контрактура медиальной прямой мышцы пораженного глаза.
Закон Дондерса : При заданном направлении взгляда торсионное положение (циклоторсия) глазного яблока определяется однозначно. Не существует степени свободы вращения глаза, независимой от направления взгляда.
Закон Листинга : Все положения глаза могут быть достигнуты одним поворотом из первичного положения (поворот вокруг оси в плоскости Листинга).
Врожденные нарушения иннервации черепных нервов (CCDD)
Врожденный фиброз экстраокулярных мышц (CFEOM) является типичным CCDD, вызванным аномалией развития III и IV черепных нервов1). Он характеризуется птозом и ограничением подъема, при этом глазное яблоко фиксировано в положении, направленном вниз. CCDD подразделяются на синдром Дуэйна, CFEOM, синдром Мебиуса и другие в зависимости от типа вовлеченного черепного нерва1).
QЧто такое закон Херинга?
A
При содружественных движениях глаз закон Херинга гласит, что пара синергичных мышц (например, наружная прямая мышца правого глаза и внутренняя прямая мышца левого глаза) одновременно получает равное количество иннервации. При паралитическом косоглазии, когда парализованный глаз пытается фиксировать, иннервация к синергичным мышцам увеличивается, вызывая чрезмерное сокращение синергичной мышцы здорового глаза, в результате чего вторичное отклонение становится больше первичного. Это создает важные признаки для диагностики паралитического косоглазия.
