عضلات خارج چشمی (Extraocular Muscles) یکی از تخصصیترین گروههای عضلات اسکلتی در بدن انسان هستند. این عضلات شامل ۶ عضله ارادی (۴ عضله راست + ۲ عضله مایل) که حرکات چشم را کنترل میکنند، عضله بالابرنده پلک فوقانی (LPS) که وظیفه بالا بردن پلک را بر عهده دارد، و ۳ عضله غیرارادی (عضله تارسال فوقانی، عضله تارسال تحتانی و عضله چشمی) میباشند.
از نظر جنینشناسی، بدنه عضلات خارج چشمی از مزودرم و اجزای بافت همبند آن از سلولهای تاج عصبی منشأ میگیرند.
Qعضلات خارج چشمی چند عدد هستند؟
A
ماهیچههای ارادی که حرکات چشم را بر عهده دارند، ۶ عدد هستند (راست داخلی، راست خارجی، راست فوقانی، راست تحتانی، مایل فوقانی و مایل تحتانی) و با افزودن بالابرنده پلک فوقانی، مجموع ماهیچههای ارادی به ۷ عدد میرسد. با اضافه کردن سه ماهیچه غیرارادی (تارسال فوقانی، تارسال تحتانی و ماهیچه چشمی)، مجموع ماهیچههای درون کاسه چشم ۱۰ عدد میشود.
اتصال نقاط اتصال چهار عضله راست یک منحنی مارپیچی (مارپیچ تیلو) را تشکیل میدهد. فاصله از لبه قرنیه به ترتیب برای عضله راست داخلی (5.5 میلیمتر)، عضله راست تحتانی (6.5 میلیمتر)، عضله راست خارجی (6.9 میلیمتر) و عضله راست فوقانی (7.7 میلیمتر) افزایش مییابد.
گروه عضلات راست
عضله راست داخلی (MR): طول تاندون ۴.۵ میلیمتر (کوتاهترین). عمل اصلی: اداکشن (چرخش به داخل). کوتاهترین تاندون را دارد.
ماهیچه راست خارجی (LR): طول قوس تماس ۱۲ میلیمتر (بیشترین). عمل اصلی دور کردن چشم است1).
ماهیچه راست فوقانی (SR): 7.7 میلیمتر از لبه قرنیه (دورترین فاصله). عمل اصلی: بالا بردن کره چشم، اعمال فرعی: چرخش داخلی و نزدیک کردن کره چشم1). نورونهای عصبدهیکننده در مغز میانی تقاطع کرده و به سمت مخالف عصبدهی میکنند.
ماهیچه راست پایینی (IR): عملکرد اصلی = پایینکشیدن چشم، عملکرد فرعی = چرخش به بیرون و نزدیککردن چشم1).
عضلات مایل
مایل فوقانی (SO): طولانیترین عضله خارج چشمی. از قسمت فوقانی داخلی کاسه چشم شروع شده، پس از عبور از قرقره (تروکله) از زیر عضله راست فوقانی عبور کرده و به قسمت خلفی-خارجی متصل میشود. عمل اصلی = چرخش به داخل، عمل فرعی = پایینآوردن و چرخش به خارج1). عصبدهی توسط عصب تروکلئار (CN4) که تنها عصب جمجمهای است که از پشت ساقه مغز خارج میشود.
مایل تحتانی (IO)：از کف حدقه در کنار شیار اشکی-بینی منشأ میگیرد. عمل اصلی = چرخش خارجی، عمل فرعی = بالا بردن و دور کردن چشم1).
عصب تروکلئر (CN4) : تنها عضله مایل فوقانی را عصبدهی میکند1). این تنها عصب جمجمهای است که از پشت ساقه مغز خارج میشود و عضله مایل فوقانی را به صورت متقاطع عصبدهی میکند.
عصب ابدوسنس (CN6) : فقط عضله راست خارجی را عصبدهی میکند1).
نورونهای عصبدهنده به عضله راست فوقانی: در مغز میانی تقاطع کرده و از طرف مقابل عصبدهی میشوند1).
از حلقه زین (حلقه تاندونی مشترک) در بالا شروع شده، توسط رباط ویتنال (رباط عرضی فوقانی) جهت خود را از عمودی به افقی تغییر داده و از طریق آپونوروز بالابرنده به تارس متصل میشود. شاخه فوقانی عصب حرکتی چشمی (اکولوموتور) آن را عصبدهی میکند.
Qدر جراحی استرابیسم، چند عضله را میتوان همزمان عمل کرد؟
A
به دلیل خطر ایسکمی بخش قدامی چشم، اصل بر این است که حداکثر دو عضله راست در یک عمل جراحی شوند. هر چهار عضله راست از طریق شریانهای مژگانی قدامی به بخش قدامی چشم خونرسانی میکنند و جراحی همزمان چند عضله خطر ایسکمی را افزایش میدهد.
آزمون جابجایی اجباری (آزمون کشش) : برای تمایز بین استرابیسموس محدودکننده (مکانیکی) و استرابیسموس فلجی (اختلال عصبدهی) استفاده میشود. در نوع فلجی، چشم بدون مقاومت حرکت میکند، اما در نوع محدودکننده، مقاومت وجود دارد.
خطر ایسکمی بخش قدامی چشم: دستکاری همزمان سه یا بیشتر از عضلات راست باعث آسیب به شریانهای مژگانی قدامی شده و خطر ایسکمی بخش قدامی را افزایش میدهد. در یک عمل جراحی، حداکثر دو عضله راست باید دستکاری شوند.
جراحی عقبکشیدن (recession): محل اتصال عضله به سمت عقب (به سمت قطب خلفی کره چشم) منتقل میشود. طول مؤثر و قوس تماس کوتاه شده و عملکرد آن عضله ضعیف میشود.
رزکسیون (کوتاهسازی): بخشی از عضله برداشته میشود تا طول مؤثر و قوس تماس افزایش یابد. در نتیجه، عملکرد آن عضله تقویت میشود.
۶. فیزیوپاتولوژی و قوانین فیزیولوژیک عضلات خارج چشمی
حرکات چشم توسط چندین قانون فیزیولوژیکی تنظیم میشوند.
قانون هرینگ
قانون عصبدهی مساوی: در حرکات همجهت چشم، عصبدهی مساوی به طور همزمان به عضلات همکار (عضلات همکنش) جریان مییابد.
اهمیت بالینی: در استرابیسم فلجی، انحراف ثانویه (انحراف چشم سالم) هنگام تثبیت با چشم فلج، بزرگتر از انحراف اولیه (انحراف چشم فلج) هنگام تثبیت با چشم سالم است.
قانون شرینگتون
قانون عصبدهی متقابل: هنگامی که عصبدهی به عضله اصلی افزایش مییابد، عصبدهی به عضله آنتاگونیست همان سمت به طور همزمان کاهش مییابد.
اهمیت بالینی: به عنوان مثال، در فلج عصب ابدوسنس (فلج عضله راست خارجی)، انقباض ثانویه عضله راست داخلی چشم مبتلا رخ میدهد.
قانون داندرز: با تعیین جهت نگاه، موقعیت چرخشی کره چشم (چرخش) به طور یکتا مشخص میشود. هیچ درجه آزادی چرخش چشم مستقل از جهت نگاه وجود ندارد.
قانون لیستینگ: تمام جهتهای چشم را میتوان با یک چرخش از وضعیت اولیه (چرخش حول محوری درون صفحه لیستینگ) به دست آورد.
فیبروز مادرزادی عضلات خارج چشمی (CFEOM) یک CCDD شایع ناشی از ناهنجاری رشدی اعصاب سوم و چهارم مغزی است 1). با پتوز و محدودیت نگاه به بالا مشخص میشود و کره چشم در حالت رو به پایین ثابت میماند. CCDD بر اساس نوع عصب مغزی درگیر به سندرم دوان، CFEOM، سندرم موبیوس و غیره تقسیم میشود 1).
Qقانون هرینگ چیست؟
A
در حرکات همجهت چشم، یک جفت عضله همکار (مانند عضله راست خارجی چشم راست و عضله راست داخلی چشم چپ) به طور همزمان مقدار مساوی عصبدهی دریافت میکنند. در استرابیسم فلجی، هنگامی که تلاش برای تثبیت با چشم فلج انجام میشود، عصبدهی به عضله همکار افزایش یافته و عضله همکار چشم سالم نیز بیش از حد منقبض میشود، در نتیجه انحراف ثانویه بزرگتر از انحراف اولیه میشود. این امر یافتههای مهمی برای تشخیص استرابیسم فلجی ایجاد میکند.
