Die äußeren Augenmuskeln sind eine der am stärksten spezialisierten Skelettmuskelgruppen des menschlichen Körpers. Sie bestehen aus sechs willkürlichen Muskeln (4 gerade + 2 schräge), die die Augenbewegungen steuern, dem Musculus levator palpebrae superioris (LPS), der das Augenlid anhebt, und drei unwillkürlichen Muskeln (Musculus tarsalis superior, Musculus tarsalis inferior und Musculus orbitalis).
Embryologisch stammt der Muskelkörper der äußeren Augenmuskeln aus dem Mesoderm, während die Bindegewebsbestandteile aus Neuralleistenzellen hervorgehen.
QWie viele äußere Augenmuskeln gibt es?
A
Es gibt sechs willkürliche Muskeln, die für die Augenbewegungen verantwortlich sind (Musculus rectus medialis, Musculus rectus lateralis, Musculus rectus superior, Musculus rectus inferior, Musculus obliquus superior, Musculus obliquus inferior). Wenn man den Musculus levator palpebrae superioris, der das Augenlid anhebt, hinzunimmt, beträgt die Gesamtzahl der willkürlichen Muskeln sieben. Zusammen mit den drei unwillkürlichen Muskeln (Musculus tarsalis superior, Musculus tarsalis inferior und Musculus orbitalis) gibt es insgesamt zehn Muskeln in der Augenhöhle.
Die Ansatzpunkte der vier geraden Augenmuskeln bilden eine spiralförmige Kurve (Spirale von Tillaux). Der Abstand vom Hornhautrand nimmt in folgender Reihenfolge zu: Musculus rectus medialis (5,5 mm) → Musculus rectus inferior (6,5 mm) → Musculus rectus lateralis (6,9 mm) → Musculus rectus superior (7,7 mm).
Musculus rectus superior (SR) : 7,7 mm vom Limbus entfernt (am weitesten distal). Hauptwirkung: Hebung, Nebenwirkungen: Innenrotation und Adduktion1). Die motorischen Neuronen kreuzen im Mittelhirn und innervieren die Gegenseite.
Musculus obliquus superior (SO) : der längste der äußeren Augenmuskeln. Er entspringt superomedial in der Orbita, wird an der Trochlea umgelenkt, verläuft unter dem Musculus rectus superior und setzt posterolateral an. Hauptwirkung: Innenrotation; Nebenwirkungen: Senkung und Abduktion1). Innerviert durch den Nervus trochlearis (CN IV), den einzigen Hirnnerven, der dorsal aus dem Hirnstamm austritt.
Musculus obliquus inferior (IO) : entspringt lateral des Tränennasengangs am Orbitaboden. Hauptwirkung: Außenrotation; Nebenwirkungen: Hebung und Abduktion1).
Nervus oculomotorius (CN III) : oberer Ast → Musculus rectus superior und Musculus levator palpebrae superioris; unterer Ast → Musculus rectus medialis, Musculus rectus inferior und Musculus obliquus inferior1).
Nervus trochlearis (CN IV) : innerviert nur den Musculus obliquus superior1). Es ist der einzige Hirnnerv, der dorsal aus dem Hirnstamm austritt, und innerviert den Musculus obliquus superior kontralateral.
Nervus abducens (CN VI) : innerviert nur den Musculus rectus lateralis1).
Neuronen, die den Musculus rectus superior innervieren: Sie kreuzen im Mittelhirn und innervieren die kontralaterale Seite1).
Er entspringt oberhalb des Anulus tendineus communis, ändert seine Richtung am Ligamentum Whitnalli (oberes Querband) von vertikal zu horizontal und setzt über die Levatoraponeurose am Tarsus an. Er wird vom oberen Ast des Nervus oculomotorius innerviert.
QWie viele Muskeln können bei einer Schieloperation gleichzeitig operiert werden?
A
Aufgrund des Risikos einer vorderen Ischämie gilt der Grundsatz, dass maximal zwei gerade Augenmuskeln gleichzeitig operiert werden dürfen. Alle vier geraden Augenmuskeln versorgen den vorderen Augenabschnitt über die vorderen Ziliararterien mit Blut, und eine gleichzeitige Operation mehrerer Muskeln erhöht das Ischämierisiko.
4. Beurteilung der äußeren Augenmuskeln und Operationsprinzipien
Forced-Duction-Test (Traktionstest) : Wird zur Unterscheidung zwischen restriktivem Schielen (mechanische Einschränkung) und paralytischem Schielen (Innervationsstörung) verwendet. Bei paralytischem Schielen bewegt sich das Auge ohne Widerstand, bei restriktivem Schielen ist ein Widerstand feststellbar.
Risiko einer Vorderabschnittischämie : Werden mehr als drei gerade Augenmuskeln gleichzeitig operiert, werden die vorderen Ziliararterien geschädigt, was das Risiko einer Vorderabschnittischämie erhöht. Pro Operation sollten maximal zwei gerade Muskeln operiert werden.
Rücklagerung (Recession) : Der Ansatzpunkt des Muskels wird nach hinten (in Richtung des hinteren Augenpols) verlagert. Die effektive Länge und der Kontaktbogen werden verkürzt, wodurch die Wirkung des Muskels abgeschwächt wird.
Resektion : Ein Teil des Muskels wird entfernt, um die effektive Länge und den Kontaktbogen zu vergrößern. Die Wirkung des Muskels wird verstärkt.
6. Pathophysiologie und physiologische Gesetze der äußeren Augenmuskeln
Augenbewegungen werden durch mehrere physiologische Gesetze gesteuert.
Hering-Gesetz
Gesetz der gleichmäßigen Innervation : Bei konjugierten Augenbewegungen erhalten die synergistischen Muskeln gleichzeitig eine gleichmäßige Innervation.
Klinische Bedeutung : Beim paralytischen Strabismus ist die sekundäre Abweichung (Abweichung des gesunden Auges) bei Fixation mit dem gelähmten Auge größer als die primäre Abweichung (Abweichung des gelähmten Auges) bei Fixation mit dem gesunden Auge.
Sherrington-Gesetz
Gesetz der reziproken Innervation : Wenn die Innervation des Agonisten zunimmt, nimmt die Innervation des ipsilateralen Antagonisten gleichzeitig ab.
Klinische Bedeutung : Beispielsweise kommt es bei einer Abduzensparese (Lähmung des M. rectus lateralis) sekundär zu einer Kontraktur des M. rectus medialis des betroffenen Auges.
Donders-Gesetz : Die Torsionsstellung (Zykloduktion) des Augapfels ist durch die Blickrichtung eindeutig bestimmt. Es gibt keinen von der Blickrichtung unabhängigen Freiheitsgrad der Augenrotation.
Listings Gesetz : Alle Augenstellungen können durch eine einzige Rotation aus der Primärposition (Rotation um eine Achse in der Listing-Ebene) erreicht werden.
Kongenitales Fehlinnervationssyndrom der Hirnnerven (CCDD)
Die kongenitale Fibrose der extraokulären Muskeln (CFEOM) ist eine typische CCDD, die durch eine Entwicklungsstörung der Hirnnerven III und IV verursacht wird1). Sie ist durch Ptosis und Einschränkung der Aufwärtsbewegung gekennzeichnet, wobei der Augapfel in einer nach unten gerichteten Position fixiert ist. CCDDs werden je nach Art des beteiligten Hirnnerven in Duane-Retraktionssyndrom, CFEOM, Moebius-Syndrom usw. unterteilt1).
QWas ist das Hering'sche Gesetz?
A
Bei konjugierten Augenbewegungen besagt das Hering’sche Gesetz, dass ein Paar synergistischer Muskeln (z. B. der rechte äußere Rektus und der linke innere Rektus) gleichzeitig mit gleicher Innervation versorgt wird. Beim paralytischen Strabismus, wenn das gelähmte Auge zu fixieren versucht, nimmt die Innervation zu den synergistischen Muskeln zu, was zu einer übermäßigen Kontraktion des synergistischen Muskels des gesunden Auges führt, sodass die sekundäre Abweichung größer ist als die primäre Abweichung. Dies erzeugt wichtige Befunde für die Diagnose des paralytischen Strabismus.
