Postoperativ dekompensierter Strabismus ist ein Zustand, bei dem ein zuvor gut kontrollierter asymptomatischer oder intermittierender Strabismus nach einer komplikationslosen Augenoperation manifest wird.
Strabismus betrifft etwa 4 % der US-Bevölkerung. Nach Kataraktoperationen leiden bis zu 3 % der Patienten unter Doppelbildern, wobei 34 % der Fälle auf eine Dekompensation eines vorbestehenden Strabismus zurückzuführen sind – die häufigste Ursache, gefolgt von refraktiver Diplopie (8,5 %) und Zerstörung der zentralen Fusion (5 %). Die Inzidenz von Doppelbildern nach Kataraktoperation wird mit unter 1 % angegeben 1), und dekompensierter Strabismus ist eine der häufigsten Ursachen für neuroophthalmologische Sehstörungen nach dieser Operation. Auch bei binokularen Doppelbildern nach LASIK ist die Dekompensation eines vorbestehenden Strabismus die häufigste Ursache.
Dieser Zustand kann durch eine gründliche präoperative Untersuchung verhindert werden, und es ist wichtig, die Möglichkeit einer Fusionsdekompensation und postoperativer Diplopie in die Einwilligungserklärung aufzunehmen.
QWie häufig tritt Doppeltsehen nach einer Kataraktoperation auf?
A
Die Inzidenz von Doppelbildern nach Kataraktoperation wird mit weniger als 1% angegeben 1). Es gibt jedoch Berichte, dass bis zu 3% der Patienten Doppelbilder erleben. Etwa 34% der Fälle sind auf eine Dekompensation eines bestehenden Strabismus zurückzuführen, was die häufigste Ursache für postoperative Doppelbilder darstellt.
Cyclic Esotropia Managed With Botulinum A Toxin Injections: A Report of Four Cases and Literature Review. Cureus. 2023 Oct 26; 15(9):e46266. Figure 1. PMCID: PMC10615229. License: CC BY.
Fall 1 (A) Präoperative linke Esotropie; (B) Sechs Monate nach Botulinumtoxin-A-Injektion, die das Fehlen jeglicher Augenabweichung zeigt
Doppelbilder (Diplopie) : Nach der Operation erscheinen Objekte mit beiden Augen doppelt. Dies tritt auf, wenn ein zuvor kontrolliertes Schielen durch den Verlust der Fusionsfähigkeit manifest wird.
Kopfschmerzen : Treten zusammen mit Doppelbildern oder Augenermüdung auf.
Asthenopie (Augenermüdung) : Verursacht durch Überlastung der Augenmuskeln aufgrund des Zusammenbruchs der Fusion.
Leseschwierigkeiten : Entstehen durch eine Beeinträchtigung des beidäugigen Sehens in der Nähe.
Klinische Befunde (vom Arzt bei der Untersuchung festgestellte Befunde)
Konkomitierendes Schielen : Hinweis auf ein langjähriges Schielen. Gekennzeichnet durch eine große Fusionsbreite, Gesichtsasymmetrie, konkomitierende Ausdehnung und erhaltene monokulare Beweglichkeit in alle Richtungen.
Nicht-konkomitanter Strabismus: Kann auf supranukleäre (Abweichung), internukleäre (internukleäre Ophthalmoplegie) oder infranukleäre (Hirnnervenlähmung, Myasthenia gravis, endokrine Orbitopathie) Ursachen hinweisen.
FAT-Scan (Family Album Tomography) : eine Methode, bei der alte Fotos herangezogen werden, um eine bestehende abnorme Kopfhaltung oder Gesichtsneigung zu überprüfen.
Cover-Uncover-Test (Abdeck-Entdeck-Test) : Wird zur Diagnose dekompensierten Schielens verwendet. Gleichzeitig werden Fusionsbreite, Stereosehen, Vorliegen einer Amblyopie und Kopfneigung beurteilt.
Der Hauptmechanismus des postoperativen dekompensierten Schielens besteht darin, dass die vorübergehende visuelle Unschärfe (visual blur) nach der Operation die Fusion zerstört und ein zuvor kontrolliertes Schielen manifest werden lässt.
Bei Doppelbildern nach einer Kataraktoperation bestehen Risiken in der präoperativen, intraoperativen und postoperativen Phase.
Zeitraum
Hauptrisikofaktoren
Präoperativ
Bestehende Augenmuskelerkrankungen, frühere Augenoperationen, neurologische oder systemische Erkrankungen
Intraoperativ
Retrobulbäre oder peribulbäre Anästhesie (höheres Diplopierisiko als bei Lokalanästhesie), versehentliche Verletzung der äußeren Augenmuskeln oder Nerven
Auch eine retrobulbäre oder peribulbäre Anästhesie ohne Hyaluronidase, eine Injektion durch einen Nicht-Augenarzt und eine Injektion in das linke Auge erhöhen das Diplopierisiko2).
Monovision-Auswahl: Das Nah- und Fernsehen wird bewusst auf beide Augen verteilt, wodurch die Fusion leicht gestört wird 2).
Fixationswechsel-Diplopie : Tritt auf, wenn die Fixation zwischen rechtem und linkem Auge abwechselt, was zu 2) führt.
Verlust der zentralen Fusion durch langjährigen Katarakt: Durch die präoperative langfristige Sehverschlechterung geht die zentrale Fusion verloren2).
Hemmung der sensorischen Fusion: Wenn die Größe oder Schärfe der Bilder aufgrund von Trübungen der durchsichtigen Medien, Veränderungen der Refraktionsfehler oder Läsionen des Sehnervs asymmetrisch wird, wird die Fusion erschwert.
Hemmung der motorischen Fusion : Die Abweichung des Bildes außerhalb des Panum-Fusionsbereichs führt zu Doppelbildern.
QNach welcher Art von Operation tritt ein dekompensiertes Schielen am häufigsten auf?
A
Augenoperationen wie Kataraktchirurgie, LASIK, Glaukom-Filtrationschirurgie, Sklera-Buckelchirurgie, Pterygiumchirurgie und Blepharoplastik können Ursachen sein2). Bei der Kataraktchirurgie sind auch die Art der Anästhesie (retrobulbär/peribulbär) sowie postoperative Entzündungen/Ödeme Risikofaktoren.
Gründliche präoperative Anamnese: Überprüfung auf Augenfehlstellungen, Abdeckung des gesunden Auges in der Kindheit, frühere Schieloperationen, Familienanamnese und Prismennutzung.
Überprüfung alter Fotos (FAT-Scan): Nützlich zur Identifizierung eines bestehenden Schielens oder einer abnormalen Kopfhaltung.
Vollständige Augenbewegungsuntersuchung: Durchführung des Abdeck-/Aufdecktests, Stereosehtests und Messung der Fusionsbreite.
Konkomitierendes Schielen: Wahrscheinlich ein seit langem bestehendes Schielen.
Nicht-konkomitanter Strabismus: Bei neu aufgetretenen neurologischen oder muskulären Störungen sollten eine endokrine Orbitopathie, Myasthenia gravis, diabetische Mikroangiopathie, Schlaganfall und Tumoren differenzialdiagnostisch erwogen werden.
Der Ausschluss einer endokrinen Orbitopathie und Myasthenia gravis ist wichtig. Überprüfen Sie systemische Symptome wie Gewichtsschwankungen, verminderte Kälte-/Hitzetoleranz, Schluckbeschwerden und leichte Ermüdbarkeit und erwägen Sie gegebenenfalls Blutuntersuchungen.
Beobachtung : Bei leichten oder vorübergehenden Symptomen wird eine Beobachtung gewählt. Ein postoperativer vorübergehender Strabismus kann sich spontan bessern2).
Prismenbrille (erste Wahl) : Die meisten Fälle können mit Fresnel-Prismen oder eingebauten Prismen behandelt werden. Eine Dosiserhöhung kann je nach Änderung des Abweichungswinkels erforderlich sein2).
Okklusionstherapie : Einäugige Abdeckung mit Pflaster, Bangerter-Filter oder Satinband. Wird verwendet, wenn Prismen schwierig anzuwenden sind2).
Chirurgische Behandlung
Indikationen für eine Schieloperation: In Betracht gezogen, wenn eine Prismenkorrektur nicht möglich ist. Die Wahl des Operationsverfahrens (Rücklagerung, Resektion, marginale Tenotomie usw.) richtet sich nach dem Ausmaß der Abweichung2).
Operationszeitpunkt: Planen Sie die Operation erst, nachdem die Augenstellung mindestens 4–6 Monate vor dem Eingriff stabil war2).
Operationsprognose: Im Allgemeinen gut, aber in 20–30 % der Fälle ist eine erneute Operation erforderlich.
QWas passiert, wenn eine Prismenbrille nicht hilft?
A
Bei nicht durch Prismen korrigierbaren Abweichungen wird eine Schieloperation in Betracht gezogen. Die Operation wird geplant, nachdem die Augenstellung für 4–6 Monate stabil war 2). Die Prognose ist in der Regel gut, aber in 20–30 % der Fälle ist eine erneute Operation erforderlich. Bis zur Operation kann eine Okklusionstherapie zur Behandlung der Doppelbilder eingesetzt werden.
6. Pathophysiologie und detaillierter Krankheitsmechanismus
Das normale beidäugige Einfachsehen wird durch zwei Prozesse aufrechterhalten: die sensorische Fusion und die motorische Fusion.
Sensorische Fusion
Definition : Prozess, bei dem der visuelle Kortex Bilder ähnlicher Größe, Form und Schärfe integriert, die auf den korrespondierenden Netzhautpunkten jedes Auges abgebildet werden.
Hemmende Faktoren : Asymmetrie in Größe oder Schärfe der Bilder (durch Refraktionsänderungen, Trübungen der brechenden Medien oder Optikusneuropathie) erschwert die Fusion.
Auswirkung der Aniseikonie : Wenn der Größenunterschied der Bilder beider Augen mehr als 5–7 % beträgt, wird die Aufrechterhaltung der Fusion schwierig.
Motorische Fusion
Definition : Fähigkeit, die Augenstellung so anzupassen, dass die sensorische Fusion erhalten bleibt. Einfachsehen wird erreicht, indem die Bilder innerhalb des Panum-Fusionsbereichs gehalten werden.
Panum-Fusionsbereich : In der Nähe des Fixationspunktes schmal, wird er in der Peripherie breiter. In diesem Bereich ist Einfachsehen auch für nicht korrespondierende Punkte möglich.
Hemmende Faktoren: Wenn das Bild außerhalb des Panum-Fusionsbereichs abweicht, entsteht Doppeltsehen.
Zur Aufrechterhaltung der Fusion sind die folgenden drei Bedingungen erforderlich.
Kein konstanter Strabismus
Geringer Unterschied in Sehschärfe und Refraktion zwischen beiden Augen, sodass Fusion möglich ist (bei Aniseikonie über 5–7 % schwer aufrechtzuerhalten)
Vorhandensein von binokularen Sehzellen im visuellen Kortex
QWarum tritt nach erfolgreicher Operation Doppeltsehen auf?
A
Es handelt sich nicht um eine Komplikation der Operation selbst, sondern um eine vorübergehende postoperative Sehstörung (z. B. Refraktionsänderung), die die Fusion stört. Ein zuvor durch Fusion kontrollierter latenter Strabismus wird manifest, und das Doppeltsehen bleibt bestehen, auch nachdem die Sehstörung abgeklungen ist, da sich die Fusion nicht erholt. Details finden Sie im Abschnitt „Pathophysiologie und detaillierte Mechanismen“.
