استرابیسم جبراننشده پس از جراحی (Postoperative Decompensated Strabismus) وضعیتی است که در آن پس از جراحی چشم بدون عارضه، یک استرابیسم بدون علامت یا متناوب که قبلاً به خوبی کنترل شده بود، آشکار میشود.
استرابیسم حدود ۴٪ از جمعیت ایالات متحده را تحت تأثیر قرار میدهد. پس از جراحی آب مروارید، تا ۳٪ از بیماران دوبینی را تجربه میکنند که از میان ۱۵۰ مورد دوبینی پس از جراحی، ۳۴٪ به دلیل جبراننشدن استرابیسم موجود شایعترین علت است و پس از آن دوبینی انکساری (۸.۵٪) و تخریب همجوشی مرکزی (۵٪) قرار دارند. بروز دوبینی پس از جراحی آب مروارید کمتر از ۱٪ گزارش شده است1) و استرابیسم جبراننشده یکی از شایعترین علل اختلال بینایی عصبی-چشمی پس از جراحی آب مروارید است. در دوبینی دوچشمی پس از LASIK نیز جبراننشدن استرابیسم موجود شایعترین علت است.
این وضعیت با ارزیابی کامل قبل از جراحی قابل پیشگیری است و گنجاندن احتمال جبراننشدن همجوشی و دوبینی پس از جراحی در رضایت آگاهانه مهم است.
گزارش شده است که میزان بروز دوبینی پس از جراحی آب مروارید کمتر از ۱٪ است1). با این حال، برخی گزارشها حاکی از تجربه دوبینی در حداکثر ۳٪ از بیماران است. حدود ۳۴٪ از موارد به دلیل جبرانناپذیری استرابیسم قبلی است که شایعترین علت دوبینی پس از جراحی است.
مکانیسم اصلی استرابیسم جبراننشده پس از جراحی، تاری دید موقت پس از عمل است که همجوشی را مختل کرده و استرابیسمی که قبلاً کنترل شده بود را آشکار میکند.
جراحی آب مروارید، لیزیک، جراحی فیلتراسیون گلوکوم، بستن اسکلرال، جراحی ناخنک، بلفاروپلاستی و غیره میتوانند باعث آن شوند2).
دوبینی پس از جراحی آب مروارید در مراحل قبل، حین و بعد از عمل خطراتی دارد.
| زمان | عوامل خطر اصلی |
|---|---|
| قبل از عمل | بیماریهای عضلانی چشم موجود، سابقه جراحی قبلی چشم، بیماریهای عصبی و سیستمیک |
| حین عمل | بیحسی رتروبولبار و پریبولبار (خطر دوبینی بیشتر از بیحسی موضعی)، آسیب ناخواسته به عضلات خارج چشمی و اعصاب |
| پس از عمل | التهاب، ادم ماکولای کیستیک، فلج عضلانی دیررس |
همچنین، بیحسی رتروبولبار و پریبولبار بدون هیالورونیداز، تزریق توسط پزشک غیر چشمپزشک، و تزریق در چشم چپ خطر دوبینی را افزایش میدهد2).
جراحیهای چشمی مانند جراحی آب مروارید، لازیک، جراحی فیلتراسیون گلوکوم، بستن اسکلرا، جراحی ناخنک و بلفاروپلاستی میتوانند باعث این وضعیت شوند 2). در جراحی آب مروارید، نوع بیحسی (بیحسی رتروبولبار یا پریبولبار) و التهاب و ادم پس از جراحی نیز عوامل خطر هستند.
رد بیماری تیروئیدی چشم و میاستنی گراویس مهم است. علائم سیستمیک مانند تغییر وزن، عدم تحمل سرما یا گرما، مشکل در بلع و خستگیپذیری را بررسی کرده و در شرایط مناسب آزمایش خون را در نظر بگیرید.
شایعترین تشخیصهای افتراقی عبارتند از: استرابیسم جبراننشده دوران کودکی (شایعترین)، بیماری تیروئیدی چشم، میاستنی گراویس، میکروآنژیوپاتی دیابتی، تروما، سکته مغزی و تومور.
اگر دوبینی پس از ۶ ماه از جراحی بهبود نیافت، ارجاع به متخصص استرابیسم را در نظر بگیرید2).
درمان محافظهکارانه
پیگیری: در صورت خفیف یا گذرا بودن علائم، پیگیری انتخاب میشود. انحراف گذرای پس از جراحی ممکن است خودبهخود بهبود یابد2).
عینک منشوری (خط اول درمان): با استفاده از منشور فرنل یا منشور تعبیهشده میتوان اکثر موارد را مدیریت کرد. ممکن است با تغییر زاویه انحراف نیاز به افزایش دوز داشته باشد2).
درمان پوششی: پوشاندن یک چشم با پچ، فیلتر بانگرتر یا نوار ساتن. در مواردی که با منشور قابل کنترل نیست استفاده میشود2).
درمان جراحی
اندیکاسیون جراحی استرابیسم: زمانی که اصلاح با منشور امکانپذیر نیست، جراحی در نظر گرفته میشود. روش جراحی (مانند عقبگذاری، کوتاهسازی، تنوتومی حاشیهای و غیره) بر اساس میزان انحراف انتخاب میشود2).
زمان جراحی: جراحی پس از تأیید ثبات موقعیت چشم برای حداقل ۴ تا ۶ ماه قبل از عمل برنامهریزی میشود2).
پیشآگهی جراحی: به طور کلی خوب است، اما در ۲۰ تا ۳۰٪ موارد نیاز به جراحی مجدد وجود دارد.
برای انحرافاتی که با منشور قابل اصلاح نیستند، جراحی استرابیسم در نظر گرفته میشود. جراحی پس از ثابت ماندن وضعیت چشم به مدت ۴ تا ۶ ماه برنامهریزی میشود2) و پیشآگهی جراحی معمولاً خوب است، اما در ۲۰ تا ۳۰٪ موارد نیاز به جراحی مجدد وجود دارد. تا زمان جراحی، ممکن است برای مقابله با دوبینی از پوشاندن چشم استفاده شود.
دید تک چشمی طبیعی با دو فرآیند همجوشی حسی و همجوشی حرکتی حفظ میشود.
همجوشی حسی
تعریف: فرآیند ادغام تصاویر مشابه از نظر اندازه، شکل و وضوح که بر روی نقاط متناظر شبکیه هر چشم تشکیل میشوند، در قشر بینایی.
عوامل بازدارنده: عدم تقارن در اندازه یا وضوح تصاویر (به دلیل تغییرات عیوب انکساری، کدورت محیطهای شفاف، یا ضایعات عصب بینایی) باعث دشواری در همجوشی میشود.
تأثیر آنیزایکونیا: اگر تفاوت اندازه تصاویر دو چشم بیش از ۵ تا ۷ درصد باشد، حفظ همجوشی دشوار میشود.
همجوشی حرکتی
تعریف: توانایی تنظیم موقعیت چشمها به گونهای که همجوشی حسی حفظ شود. با نگه داشتن تصاویر در محدوده همجوشی پانوم (Panum’s fusional area)، دید واحد حاصل میشود.
محدوده همجوشی پانوم: در نزدیکی نقطه تثبیت، عرض قدامی-خلفی محدوده کم است و در نواحی پیرامونی افزایش مییابد. در این محدوده، حتی نقاط غیرمتناظر نیز میتوانند به صورت واحد دیده شوند.
عوامل بازدارنده: هنگامی که تصویر از ناحیه همجوشی پانوم خارج شود، دوبینی رخ میدهد.
برای حفظ همجوشی، سه شرط زیر لازم است.
این عارضه ناشی از عوارض خود جراحی نیست، بلکه به دلیل تاری دید موقت پس از عمل (مانند تغییرات انکساری) است که همجوشی را مختل میکند. استرابیسموس نهفتهای که قبلاً با همجوشی کنترل میشد، آشکار میشود و حتی پس از رفع تاری دید، همجوشی بهبود نمییابد و دوبینی ادامه مییابد. جزئیات در بخش «پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز» ارائه شده است.
