سندرم چشم سنگین (Heavy Eye Syndrome; HES) نوعی استرابیسم اکتسابی است که همراه با نزدیکبینی شدید (high myopia) بروز میکند. به آن استرابیسم ثابت همگرا (strabismus fixus convergence)، استرابیسم ثابت نزدیکبینانه (myopic strabismus fixus) و استرابیسم نزدیکبینانه شدید (highly myopic strabismus) نیز گفته میشود.
با استرابیسم همگرا و پایینروی پیشرونده همراه با محدودیت ابداکشن و الویشن مشخص میشود. موارد غیرمعمول استرابیسم واگرا و بالاروی نیز گزارش شده است.
ویژگیهای اپیدمیولوژیک:
تشخیص افتراقی با سندرم چشمآویزان (SES):
HES و SES هر دو استرابیسم مشابهی دارند. SES در افراد مسن غیرنزدیکبین دیده میشود و با ازوتروپی که در دید دور بدتر میشود، پتوز دوطرفه و عمیقشدن شیار پلک فوقانی مشخص میشود که با HES متفاوت است. برای جزئیات به بخش «روشهای تشخیص و آزمایش» مراجعه کنید.
HES ناشی از دررفتگی خارج مخروطی بخش خلفی کره چشم به دلیل افزایش طول محوری در نزدیکبینی شدید است و با ازوتروپی و هیپوتروپی با زاویه بزرگ و محدودیت شدید ابداکشن و الویشن همراه است. SES ناشی از دژنراسیون وابسته به سن باند LR-SR در افراد مسن غیرنزدیکبین است و ازوتروپی نسبتاً خفیف و محدودیت حرکتی جزئی دارد. زاویه LR-SR در MRI به طور معنیداری در HES 121±7 درجه در مقابل SES 104±11 درجه است4).
HES یک بیماری اکتسابی است که علائم آن برای اولین بار در بزرگسالی احساس میشود و معمولاً در دوران کودکی دیده نمیشود.
علت اصلی، افزایش طول محور چشم به دلیل نزدیکبینی شدید است. با افزایش طول محور چشم، بخش خلفی کره چشم دچار تغییرات شبیه استافیلوم میشود و نوار بافت همبند بین عضله راست فوقانی (SR) و عضله راست خارجی (LR) (نوار SR-LR) پاره میشود 1)2).
پارگی نوار SR-LR باعث ایجاد آبشاری از انحراف مسیر عضلات خارج چشمی میشود.
لازم به ذکر است که همه موارد نزدیکبینی شدید به سندرم چشم سنگین (HES) تبدیل نمیشوند. اگر کشیدگی کره چشم فقط در جهت محوری باشد و دررفتگی به سمت بالا-گیجگاهی رخ ندهد، بیماری بروز نمیکند4).
حتی در نزدیکبینی شدید، اگر کشیدگی کره چشم فقط در جهت محوری باشد و دررفتگی به سمت بالا-گیجگاهی رخ ندهد، HES بروز نمیکند4). برای بروز بیماری، پارگی باند SR-LR و تغییر شکل به صورت دررفتگی قسمت خلفی کره چشم به سمت بالا-گیجگاهی ضروری است و نمیتوان صرفاً بر اساس درجه عیب انکساری، بروز بیماری را پیشبینی کرد.
MRI اربیت (برش کرونال) مهمترین تصویربرداری برای تشخیص HES است1)2). در این تصویربرداری، جابجایی به سمت پایین عضله راست خارجی، جابجایی به سمت داخل عضله راست فوقانی، و دررفتگی کره چشم به سمت بالا-گیجگاهی تأیید میشود.
مقایسه کمی MRI (زاویه LR-SR و زاویه جابجایی کره چشم) در HES، SES و موارد طبیعی در زیر نشان داده شده است.
| HES | SES | کنترل طبیعی | |
|---|---|---|---|
| زاویه LR-SR | 121±7 درجه4) | 104±11 درجه4) | — |
| زاویه جابجایی کره چشم | 179.9±30.8 درجه5) | — | 102.9±6.8 درجه5) |
تشخیص افتراقی بین HES و بیماریهایی که با اختلال مشابه در ابداکشن و سوپرداکشن تظاهر مییابند، ضروری است.
یافتههای تصویربرداری HES
ماهیچه راست خارجی: به سمت پایین منحرف شده و مسیر عضله به سمت پایین جابهجا میشود.
ماهیچه راست فوقانی: به سمت داخل منحرف شده و مسیر عضله به سمت بینی تغییر میکند.
قسمت خلفی کره چشم: دررفتگی از ربع فوقانی-گیجگاهی به خارج از مخروط عضلانی. زاویه LR-SR 121±7 درجه4)
یافتههای تصویربرداری SES
ماهیچه راست خارجی: انحراف به پایین (به دلیل تخریب باند LR-SR)
ماهیچه راست فوقانی: انحراف به داخل خفیف یا وجود ندارد
قسمت خلفی کره چشم: دررفتگی خفیف است. زاویه LR-SR 104±11 درجه4)
ویژگیهای اصلی تشخیصهای افتراقی در زیر آورده شده است.
| بیماری | نکات افتراقی مشخصه |
|---|---|
| سندرم چشمآویزان (SES) | افراد مسن غیرنزدیکبین، فقط انحراف به پایین عضله راست خارجی، استرابیسم داخلی خفیف 4) |
| بیماری چشم تیروئید (TED) | پسرفت پلک و بیرونزدگی چشم، هیپرتروفی عضلات خارج چشمی در MRI 4) |
| فلج عصب جمجمهای ششم | اختلال ابداکشن تکچشمی، بدون جابجایی مسیر عضلات خارج چشمی در MRI 4) |
| سندرم دوآن | مادرزادی، عقبرفتگی کره چشم هنگام اداکشن، باریک شدن شقاق پلکی |
| میاستنی گراویس | خستگیپذیری، نوسان در طول روز |
ماهیت HES جابجایی مسیر عضلات خارج چشمی و دررفتگی کره چشم است که تنها در برشهای کرونال MRI قابل مشاهده است. تصویربرداری برای افتراق از سایر علل مانند SES و بیماری تیروئید چشم نیز ضروری است. همچنین، در موارد خفیف، میزان دررفتگی با وضعیت چشم تغییر میکند، بنابراین تصویربرداری در چندین جهت توصیه میشود.
پس از تشخیص قطعی با MRI، حتی اگر محدودیت حرکات چشم خفیف و زاویه استرابیسم کوچک باشد، جراحی تثبیت عضله راست فوقانی و مایل فوقانی (روش یوکویاما) اولین گزینه درمانی است.
این روش جراحی برای جااندازی نیمه خلفی کره چشم که به خارج از مخروط عضلانی دررفته است، با بخیه زدن شکم عضلات راست فوقانی و راست خارجی به داخل مخروط عضلانی انجام میشود.
محل بخیه
موقعیت بخیه: ۱۵ میلیمتر خلف محل اتصال هر عضله راست
روش نخ کشی: نخ دو بار در فواصل مختلف از لبه عضله عبور داده میشود تا عضله محکم ثابت شود.
نخ بخیه
使用糸：5-0ポリエステル糸
選択理由：不要な組織反応を避けるため、吸収糸は使用しない
追加手術
内直筋後転の適応：眼球が筋錐内に整復されても外転制限が残る場合に追加する
手術順序：上外直筋縫着の後に内直筋後転を検討する
横山法の術後成績： Yamaguchiらは23例でループ筋固定術（±内直筋後転）を施行した5)。術前23例全員で牽引試験陽性→術後陽性は1例のみ。眼球脱位角の減少、最大外転・上転角度の改善、斜視角の減少を確認。平均48.8ヶ月追跡で再発を認めなかった5)。
افزایش عقبرفتگی ملتحمه: در صورت انقباض ملتحمه بینی، همزمان انجام میشود.
عقبرفتگی تنها عضله راست داخلی بهطور موقت مؤثر است و در درازمدت استرابیسم مایل به داخل و پایین عود میکند. این روش همیشه پس از روش یوکویاما و در صورت لزوم به عنوان یک روش اضافی در نظر گرفته میشود.
در صورت عدم تأیید ناهنجاری مسیر عضله در MRI، روش سنتی عقبرفتگی-کوتاهسازی (R&R) مؤثر است و نیاز به تثبیت حلقهای عضله نیست 4).
قبل از جراحی، ارجاع به متخصص شبکیه را در نظر بگیرید. این کار برای بررسی وجود ضایعات فعال شبکیه در دژنراسیون نزدیکبینی پیشرونده است.
جراحی عقبکشیدن تنها عضله راست داخلی به طور موقت مؤثر است، اما در درازمدت استرابیسم مایل به داخل و پایین (اینفرومدینال) عود میکند. علت اصلی سندرم چشم بالا (HES) دررفتگی بخش خلفی کره چشم و انحراف مسیر عضلات خارج چشمی است و بخیه زدن عضله راست خارجی فوقانی (روش یوکویاما) که این وضعیت را اصلاح میکند، درمان خط اول است. عقبکشیدن عضله راست داخلی تنها در صورتی که پس از روش یوکویاما محدودیت ابداکشن (حرکت به بیرون) باقی بماند، به عنوان یک روش اضافی در نظر گرفته میشود.
پاتوفیزیولوژی سندرم چشم بالا (HES) از طریق یک واکنش زنجیرهای شامل افزایش طول محور چشم، پارگی باند اسکلرال-رکتوس فوقانی، انحراف عضلات خارج چشمی و دررفتگی کره چشم ایجاد میشود.
طویل شدن محور چشم و گسیختگی باند SR-LR:
در نزدیکبینی شدید، با افزایش طول محور چشم، قسمت خلفی کره چشم به شکل استافیلوم تغییر شکل میدهد. در این فرآیند، باند SR-LR کشیده شده و در نهایت پاره میشود1)2). گسیختگی باند عمدتاً در ربع فوقانی-گیجگاهی که تخریب بافت همبند وابسته به سن شایع است، رخ میدهد.
ارزیابی کمی با MRI:
زاویه جابجایی کره چشم به عنوان زاویه بین مرکز کره چشم، عضله راست خارجی و عضله راست فوقانی تعریف میشود و میتواند درجه جابجایی را کمّی کند5).
Yamaguchi و همکاران (2010) زاویه جابجایی کره چشم را در 23 بیمار مبتلا به HES اندازهگیری کردند5). میانگین زاویه جابجایی کره چشم در بیماران HES 179.9±30.8 درجه بود که به طور قابل توجهی بیشتر از 102.9±6.8 درجه در گروه کنترل سالم بود. این عدد به طور کمی شدت جابجایی کره چشم در HES را نشان میدهد.
درجه جابجایی پایینی عضله راست خارجی و جابجایی داخلی عضله راست فوقانی نیز با MRI قابل اندازهگیری است و برای تشخیص HES و ارزیابی اثربخشی درمان استفاده میشود1)2).
مکانیسم دوگانه محدودیت مکانیکی:
محدودیت مکانیکی ابداکشن و الویشن در HES به دو دلیل است: اول، محدودیت آناتومیک ناشی از مسیر جابجاشده عضلات خارج چشمی؛ دوم، انقباض ثانویه عضله رکتوس داخلی که در اثر استرابیسم طولانیمدت ایجاد میشود4).
مسیر عضلات و خطر عوارض:
کشش و پیچش مکانیکی عصب بینایی میتواند جریان خون را مسدود کرده و منجر به ایسکمی چشم، آتروفی عصب بینایی و CRAO شود. اهمیت مسیر عضلات از نظر خطر این عوارض تأکید شده است3).
روش یوکویاما اثربخشی خود را ثابت کرده است، اما بهبودهایی برای سادهتر و مطمئنتر کردن آن ادامه دارد.
چندین تغییر گزارش شده است. یک روش بهبودیافته با استفاده از دو بخیه برای اتصال شکم عضله گزارش شده است. روشی با استفاده از روش جنسن برای بخیه زدن نیمه بالایی عضله راست خارجی و نیمه گوشی عضله راست فوقانی به صورت جداگانه پیشنهاد شده است. روشی برای جابجایی نیمه بالایی عضله راست خارجی و نیمه گوشی عضله راست فوقانی به نقطه میانی در امتداد مارپیچ تیلو نیز گزارش شده است. روشهای تثبیت حلقهای زیپدار، اتصال با آستین سیلیکونی، و اتصال SR-LR با سه بخیه نیز پیشنهاد شده است.
چندین روش مختلف گزارش شده است. گزارش شده است که تنها با تثبیت عضله حلقهای (بدون عقببردن همزمان عضله راست داخلی) در ۷۲٪ موارد نتایج خوبی به دست آمده است. رویکرد عقببردن همزمان عضله راست داخلی مزیت عدم نیاز به جراحی دوم را دارد، در حالی که رویکرد مرحلهای که در آن عقببردن عضله راست داخلی پس از تعیین زاویه استرابیسم پس از جراحی اضافه میشود، مزیت کاهش میزان کلی جراحی را دارد. این که کدام یک برتر است، همچنان در دست بررسی است.
