اسپاسم رفلکس نزدیک همگرایی

نکات کلیدی در یک نگاه

اسپاسم رفلکس نزدیک-همراه، وضعیتی است که با سه علامت اسپاسم تطابقی، استرابیسم حاد داخلی و میوز مشخص می‌شود.
اغلب منشأ روان‌زاد (اختلال تبدیلی) دارد و اضطراب یا فشار روانی عامل تحریک‌کننده است.
رد علل ارگانیک (مانند ضربه به سر، مولتیپل اسکلروزیس، تومور مغزی) ضروری است.
از بین رفتن محدودیت ابداکشن و میوز با حرکت کششی تک‌چشمی، نکته افتراقی مهم از فلج عصب ابدوسنس است.
معاینه انکساری تحت فلج تطابقی می‌تواند نزدیک‌بینی کاذب (نزدیک‌بینی ظاهری همراه با میوز) را تأیید کند.
در موارد روان‌زاد، اکثر موارد خودبه‌خود بهبود می‌یابند.

1. اسپاسم رفلکس نزدیک هم‌جنب

اسپاسم رفلکس نزدیک هم‌جنب (spasm of the near synkinetic reflex) وضعیتی است که با سه علامت اسپاسم تطابقی (accommodation spasm)، استرابیسم هم‌گرای حاد (acute convergent strabismus) و میوز (miosis) مشخص می‌شود.

این وضعیت اسپاسم رفلکس نزدیک (spasms of the near reflex) و اسپاسم هم‌گرایی (convergence spasm) نیز نامیده می‌شود. این یک حالت حمله‌ای است که در آن هر دو چشم به سمت داخل می‌چرخند و پایدار می‌مانند و سه عنصر رفلکس نزدیک (هم‌گرایی، تطابق و میوز) به‌طور هم‌زمان به عنوان یک حرکت هم‌جنب دوچشمی فوق‌هسته‌ای رخ می‌دهند. این عناصر را نمی‌توان آگاهانه از هم جدا کرد.

این بیماری به دو دسته عملکردی و ارگانیک تقسیم می‌شود. ¹⁾

عملکردی (روان‌زاد) : شایع‌ترین نوع. اضطراب و پریشانی روانی عوامل اصلی هستند. به عنوان اختلال تبدیلی طبقه‌بندی می‌شود.
ارگانیک : ضربه به سر، مولتیپل اسکلروزیس³⁾، انسفالوپاتی متابولیک، ناهنجاری آرنولد-کیاری، تومور و غیره. همچنین ممکن است به دلیل تحریک‌پذیری بیش از حد مرکز همگرایی در سطح پشتی مغز میانی یا ضایعات ارگانیک (pseudo sixth nerve palsy) ایجاد شود.

Q آیا اسپاسم رفلکس نزدیک همگرایی در کودکان و بزرگسالان رخ می‌دهد؟

این بیماری در حوزه چشم‌پزشکی کودکان طبقه‌بندی می‌شود، اما موارد شروع در بزرگسالی نیز گزارش شده است.²⁾ در نوع عملکردی، در افراد سالم نیز رخ می‌دهد و اضطراب و پریشانی روانی بدون توجه به سن، عوامل محرک هستند.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

علائم ذهنی

تاری دید: تاری دید گذرا.
دوبینی: دوبینی هم‌سو در دید دور (ناشی از انحراف به داخل کره چشم).
خستگی چشم: خستگی و ناراحتی چشم.
کاهش بینایی: کاهش بینایی همراه با نزدیک‌بینی.
علائم غیر چشمی: ممکن است با تهوع، استفراغ، سردرد و درد چشم همراه باشد.

یافته‌های بالینی

استرابیسم حاد داخلی: انحراف شدید همزمان هر دو چشم به سمت داخل به صورت حملهای ادامه مییابد. چرخش شدید هر دو چشم به داخل یافته مشخصه است.
میوز: همراه با میوز همزمان هر دو چشم است.
محدودیت ابداکشن: به صورت استرابیسم حاد داخلی متغیر همراه با محدودیت ابداکشن مشاهده میشود.
نوسان زاویه همگرایی: مشخصه آن نوسان زیاد زاویه همگرایی است.
نزدیکبینی کاذب: در معاینه انکساری بدون استفاده از داروهای سیکلوپلژیک (رفرکشن خشک)، نزدیکبینی ظاهری همراه با میوز دیده میشود.
عودکننده: ذاتاً عودکننده است و در دورههای اضطراب تشدید میشود.
نکته افتراقی: در حرکت تکچشمی، محدودیت ابداکشن و میوز از بین میرود.

3. علل و عوامل خطر

عملکردی (روان‌زاد)

شیوع: شایع‌ترین علت.

عوامل محرک: اضطراب یا پریشانی روانی.

مکانیسم: مکانیسم اختلال تبدیلی (هیستری) در آن نقش دارد.

ویژگی: اغلب با ثبات روانی بهبود می‌یابد.

ارگانیک

آسیب سر: پس از ضربه، مرکز همگرایی تحریک شده و بروز می‌کند.

مولتیپل اسکلروزیس: تأثیر بر مرکز همگرایی به دلیل دمیلیناسیون سیستم عصبی مرکزی. ³⁾

انسفالوپاتی متابولیک/تومور: ضایعات ارگانیک در سطح پشتی مغز میانی.

ناهنجاری آرنولد-کیاری: نقش ناهنجاری مادرزادی حفره جمجمه خلفی.

Q آیا استرس و اضطراب واقعاً می‌تواند باعث علائم چشمی شود؟

در اسپاسم تطابقی نزدیک‌بینی روان‌زاد، مکانیسم اختلال تبدیلی باعث می‌شود اضطراب و پریشانی روانی باعث افزایش رفلکسی همگرایی، تطابق و تنگ شدن مردمک شود. در این موارد، ضایعه ارگانیک در چشم یا عصب وجود ندارد و با رویکرد روان‌شناختی اغلب بهبود می‌یابد.

۴. تشخیص و روش‌های آزمایش

تشخیص معمولاً به صورت بالینی انجام می‌شود.

مراحل اصلی تشخیص

رفرکشن تحت سیکلوپلژی (cycloplegic refraction): آزمایش ضروری است. هایپروپیک شیفت (دوربینی شدن) یا کاهش نزدیک‌بینی موجود مشاهده می‌شود. تفاوت با رفرکشن خشک (dry refraction) اسپاسم تطابقی گذرا را تأیید می‌کند.
ارزیابی حرکات نسخه‌ای (versions): در حرکات دوچشمی، محدودیت ابداکشن دیده می‌شود، اما در حرکات تک‌چشمی، محدودیت و میوز از بین می‌رود. این یافته مشخصه اسپاسم تطابقی است.
اندازه‌گیری زاویه همگرایی: تأیید نوسان زیاد زاویه همگرایی.
تصویربرداری: در صورت وجود علائم عصبی یا سیستمیک، یا سابقه ضربه سر بسته انجام می‌شود.
حسگر جبهه موج: می‌تواند سه مؤلفه پاسخ نزدیک (تطابق، میوز و همگرایی) را همزمان اندازه‌گیری کند و برای درک پاتوفیزیولوژی مفید است.

تشخیص افتراقی

تشخیص افتراقی با بیماری‌های زیر مهم است.

بیماری	نکات افتراقی
فلج دوطرفه عصب ابدوسنس	بدون میوز و اختلال تطابق. عدم تقارن وجود دارد
نارسایی همگرایی (فلج همگرایی)	بدون اختلال تطابق و ناهنجاری مردمک
میاستنی گراویس⁴⁾	پتوز و خستگی‌پذیری. بدون میوز یا اسپاسم تطابقی
مولتیپل اسکلروزیس³⁾	همراه با سایر یافته‌های عصبی

اسپاسم همگرایی با سه‌گانه «استرابیسم داخلی شدید + میوز + اسپاسم تطابقی» مشخص می‌شود. در افتراق از فلج عصب ابدوسنس، انجام حرکت کشش تکی (duction) کلیدی است.

Q چگونه از فلج عصب ابدوسنس افتراق داده می‌شود؟

در فلج عصب ابدوسنس، میوز و اختلال تطابق وجود ندارد و محدودیت ابداکشن یک طرفه و غیرمتغیر است. در اسپاسم همگرایی، با انجام حرکت کشش تکی چشم، محدودیت ابداکشن و میوز از بین می‌رود. همچنین نوسان زیاد زاویه همگرایی نیز مشخصه است. برای جزئیات به بخش «تشخیص و روش‌های آزمایش» مراجعه کنید.

۵. روش‌های درمان استاندارد

در موارد ارگانیک

درمان بیماری زمینه‌ای اولویت دارد.

در موارد روان‌زاد (عملکردی)

حمایت روانی: اساس کار حذف اضطراب بیمار و ایجاد احساس امنیت روانی است.
بستن یک چشم: گاهی برای رفع اسپاسم تطابقی مؤثر است.
قطره‌های فلج‌کننده تطابق: در صورت تداوم اسپاسم تطابقی انجام می‌شود (مانند آتروپین).
لنزهای مثبت (محدب): برای کاهش بار تطابقی استفاده می‌شود. گاهی لنزهای دوکانونی (bifocals) انتخاب می‌شوند.
بهبود خودبه‌خودی: در بیشتر موارد بهبود خودبه‌خودی رخ می‌دهد.

Q آیا بدون درمان خود به خود بهبود می‌یابد؟

در موارد روان‌زاد، اکثر موارد خودبه‌خود بهبود می‌یابند. اما در موارد ارگانیک، درمان بیماری زمینه‌ای ضروری است و در صورت عدم درمان، ممکن است بهبود نیابد. اگر استرس روانی عامل محرک باشد، کاهش استرس و حمایت روانی مهم است.

۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز

رفلکس نزدیک (near reflex) یک واکنش فیزیولوژیک است که هنگام نگاه به نزدیک، هم‌گرایی، تطابق و میوز به صورت حرکات هم‌یار و همزمان رخ می‌دهد. این یک حرکت دوچشمی هم‌یار تحت کنترل فوق‌هسته‌ای است و نمی‌توان هر یک از اجزا را به صورت آگاهانه جدا کرد.

الیاف فوق‌هسته‌ای به هسته ادینگر-وستفال (EW) برای رفلکس نزدیک، از ناحیه پیش‌تگمنتوم مغز میانی و کمیسور خلفی که الیاف آوران رفلکس نوری از آن عبور می‌کنند، به صورت شکمی عبور می‌کنند. نسبت سلول‌های عصبی در گانگلیون مژگانی که در رفلکس نوری و تطابق شرکت دارند ۳:۹۷ است و سلول‌های مربوط به تطابق اکثریت قاطع را تشکیل می‌دهند.

مکانیسم بروز اسپاسم هم‌گرایی بسته به علت متفاوت است.

روان‌زاد: مکانیسم اختلال تبدیلی در آن نقش دارد. تصور می‌شود که پریشانی روانی باعث افزایش رفلکس نزدیک‌بینی می‌شود.
ارگانیک: در اثر تحریک‌پذیری بیش از حد مرکز همگرایی در سطح پشتی مغز میانی یا ضایعات ارگانیک (pseudo sixth nerve palsy) ایجاد می‌شود. تومور، ضربه، دمیلیناسیون و سایر ضایعات از پشت مغز میانی تا تگمنتوم می‌توانند علت باشند.

8. منابع

Goldstein JH. Spasm of the near reflex: a spectrum of anomalies. Surv Ophthalmol. 1996;40(4):269-278.
Hussaindeen JR. Acute adult onset comitant esotropia associated with accommodative spasm. Optom Vis Sci. 2014;91(4 Suppl 1):S46-51.
Sitole S. Spasm of the near reflex in a patient with multiple sclerosis. Semin Ophthalmol. 2007;22(1):29-31.
Rosenberg ML. Spasm of the near reflex mimicking myasthenia gravis. J Clin Neuroophthalmol. 1986;6(2):106-8.