功能性（心因性）
频率：最常见的原因。
诱因：焦虑或精神痛苦。
机制：涉及转换障碍（癔症）的机制。
特点：心理稳定后常可缓解。
近反射痉挛
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 近反射痉挛
Section titled “1. 近反射痉挛”近反射痉挛（spasm of the near synkinetic reflex）是以调节痉挛、急性内斜视和瞳孔缩小三联征为特征的疾病。
也称为近反射痉挛或辐辏痉挛。这是一种阵发性、持续性的双眼内转状态，近反射的三个要素（辐辏、调节、瞳孔缩小）作为核上性双眼联合运动同时发生。这些不能有意识地分离。
本病大致分为功能性和器质性两类。1)
- 功能性（心因性）：最常见。焦虑和精神痛苦是主要诱因。被视为转换障碍。
- 器质性：头部外伤、多发性硬化症3)、代谢性脑病、Arnold-Chiari畸形、肿瘤等。也可能由中脑背侧水平的辐辏中枢兴奋性增高或器质性病变（假性第六神经麻痹）引起。
Q
近距辐辏痉挛是否在儿童和成人中都会发生？
A
本病属于小儿眼科领域，但也有成人发病的报道。2) 功能性病例可发生于健康个体，焦虑和精神痛苦是诱因，与年龄无关。
2. 主要症状和临床所见
Section titled “2. 主要症状和临床所见”- 急性内斜视：发作性双眼同时高度内斜视持续存在。双眼极度内转是特征性表现。
- 瞳孔缩小：伴有双眼同时瞳孔缩小。
- 外展受限：表现为伴有外展受限的可变性急性内斜视。
- 辐辏角波动：特征为辐辏角大幅波动。
- 假性近视：不使用睫状肌麻痹剂的屈光检查（干性屈光）显示伴有瞳孔缩小的假性近视。
- 复发性：本质上是复发性，在焦虑时期加重。
- 鉴别要点：单眼内收时，外展受限消失，瞳孔缩小也消失。
3. 原因和风险因素
Section titled “3. 原因和风险因素”器质性
头部外伤：外伤后刺激辐辏中枢而发病。
多发性硬化：中枢神经脱髓鞘影响辐辏中枢。3)
代谢性脑病/肿瘤：中脑背侧水平的器质性病变。
Arnold-Chiari畸形：后颅窝先天畸形所致。
Q
压力或焦虑真的会引起眼部症状吗？
A
在心因性近反射痉挛中，转换障碍的机制被认为会导致焦虑和精神痛苦，从而反射性地增强辐辏、调节和瞳孔缩小。在这种情况下，眼球或神经没有器质性病变，通常通过心理方法可以改善。
4. 诊断和检查方法
Section titled “4. 诊断和检查方法”诊断通常通过临床进行。
主要诊断步骤
Section titled “主要诊断步骤”- 睫状肌麻痹下屈光检查（cycloplegic refraction）：这是必需的检查。可见远视化或现有近视的减轻。与干性屈光检查的差异可确认一过性调节痉挛。
- 双眼运动（versions）评估：在双眼运动中显示外展受限，但在单眼运动中受限消失，缩瞳也消失。这是集合痉挛的特征性鉴别表现。
- 集合角测量：确认集合角有较大波动。
- 影像学检查：当存在神经学或全身性表现，或有闭合性头部外伤史时进行。
- 波前传感器：可同时测量近反射的三个要素（调节、缩瞳、集合），被认为有助于理解病理状态。
需要与以下疾病进行鉴别。
| 疾病 | 鉴别要点 |
|---|---|
| 双侧外展神经麻痹 | 不伴缩瞳或调节障碍。存在左右差异。 |
| 辐辏不全（分开麻痹） | 不伴调节障碍或瞳孔异常。 |
| 重症肌无力4) | 上睑下垂、易疲劳性。无瞳孔缩小或调节痉挛 |
| 多发性硬化症3) | 伴有其他神经学表现 |
辐辏痉挛的特征是高度内斜视、瞳孔缩小和调节痉挛三联征。与展神经麻痹的鉴别关键在于进行单眼牵拉试验。
Q
如何与展神经麻痹区分？
A
外展神经麻痹不伴有瞳孔缩小或调节障碍，外展受限为单眼性且不波动。在辐辏痉挛中，进行单眼内转运动时外展受限消失，瞳孔缩小也消失。此外，辐辏角大幅波动也是其特征。详情请参阅“诊断和检查方法”一节。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”优先治疗原发疾病。
心因性（功能性）情况
Section titled “心因性（功能性）情况”- 心理支持：消除患者的不安，提供心理上的安全感是基本方法。
- 单眼遮盖：有时可有效消除辐辏痉挛。
- 睫状肌麻痹药滴眼：当辐辏痉挛持续时使用（如阿托品）。
- 正透镜（凸透镜）：用于减轻调节负荷。有时会选择双焦点镜片。
- 自然缓解：大多数病例可自然缓解。
Q
不治疗会自然痊愈吗？
A
心因性病例大多自然缓解。但器质性病例需要治疗原发病，放任不管可能不会改善。如果精神压力是诱因，减轻压力和提供心理支持很重要。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”近反射是指看近处时，辐辏、调节和缩瞳作为联合运动同时发生的生理反应。这是核上性支配下的双眼联合运动，无法有意识地将各要素分离。
近反射至Edinger-Westphal核（EW核）的核上纤维走行于中脑顶盖前区和后连合的腹侧，而对光反射的传入纤维通过该区域。睫状神经节中对光反射和调节反应相关的神经元比例为3:97，调节相关细胞占绝大多数。
辐辏痉挛的发病机制因病因不同而异。
- 心因性：涉及转换障碍的机制。精神痛苦被认为会引起近反射的反射亢进。
- 器质性：由中脑背侧水平的辐辏中枢兴奋性增高或器质性病变（假性第六神经麻痹）引起。肿瘤、外伤、脱髓鞘等中脑背侧至被盖的病变可能成为原因。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Goldstein JH, Schneekloth BB. Spasm of the near reflex: a spectrum of anomalies. Survey of ophthalmology. 1996;40(4):269-78. doi:10.1016/s0039-6257(96)82002-9. PMID:8658338.
- Hussaindeen JR, Mani R, Agarkar S, Ramani KK, Surendran TS. Acute adult onset comitant esotropia associated with accommodative spasm. Optometry and vision science : official publication of the American Academy of Optometry. 2014;91(4 Suppl 1):S46-51. doi:10.1097/OPX.0000000000000182. PMID:24584303.
- Sitole S. Spasm of the near reflex in a patient with multiple sclerosis. Semin Ophthalmol. 2007;22(1):29-31.
- Rosenberg ML. Spasm of the near reflex mimicking myasthenia gravis. Journal of clinical neuro-ophthalmology. 1986;6(2):106-8. PMID:2942565.