Co thắt phản xạ điều tiết - hội tụ

Điểm chính trong nháy mắt

Co thắt phản xạ hội tụ là tình trạng đặc trưng bởi bộ ba: co thắt điều tiết, lác trong cấp tính và co đồng tử.
Phần lớn là do tâm lý (rối loạn chuyển di), với lo âu và căng thẳng tâm lý là yếu tố khởi phát.
Cần loại trừ các nguyên nhân thực thể (như chấn thương đầu, đa xơ cứng, u não).
Sự biến mất của hạn chế dạng và co đồng tử khi thực hiện động tác kéo một mắt là điểm phân biệt quan trọng với liệt dây thần kinh vận nhãn ngoài.
Khám khúc xạ dưới liệt điều tiết có thể xác nhận cận thị giả (cận thị biểu kiến kèm co đồng tử).
Trong trường hợp tâm căn, hầu hết các ca đều tự khỏi.

1. Co thắt phản xạ đồng vận nhìn gần

Co thắt phản xạ đồng vận nhìn gần (spasm of the near synkinetic reflex) là một tình trạng đặc trưng bởi tam chứng: co thắt điều tiết (accommodation spasm), lác trong cấp tính (acute convergent strabismus) và co đồng tử (miosis).

Còn được gọi là co thắt phản xạ nhìn gần (spasms of the near reflex) hoặc co thắt hội tụ (convergence spasm). Đây là tình trạng kịch phát trong đó cả hai mắt khép vào trong liên tục, và ba yếu tố của phản xạ nhìn gần (hội tụ, điều tiết, co đồng tử) xảy ra đồng thời như một vận động liên hợp hai mắt trên nhân. Chúng không thể tách rời một cách có ý thức.

Bệnh này được chia thành hai loại chính: chức năng và thực thể. ¹⁾

Chức năng (Tâm căn): Phổ biến nhất. Lo âu và căng thẳng tâm lý là yếu tố kích hoạt chính. Được phân loại là rối loạn chuyển di.
Thực thể: Chấn thương đầu, đa xơ cứng³⁾, bệnh não chuyển hóa, dị dạng Arnold-Chiari, khối u, v.v. Cũng có thể xảy ra do tăng kích thích trung tâm hội tụ ở mức lưng não giữa hoặc tổn thương thực thể (liệt dây thần kinh số sáu giả).

Q Co thắt phản xạ hội tụ có xảy ra ở cả trẻ em và người lớn không?

Bệnh này được phân loại trong nhãn khoa nhi, nhưng cũng có báo cáo về các trường hợp khởi phát ở người lớn.²⁾ Trong trường hợp chức năng, có thể xảy ra ở những người khỏe mạnh, và lo âu cùng căng thẳng tâm lý là yếu tố kích hoạt bất kể tuổi tác.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng chủ quan

Nhìn mờ: Tầm nhìn mờ tạm thời.
Song thị (nhìn đôi): Song thị cùng bên khi nhìn xa (do mắt lệch vào trong).
Mỏi mắt: Mệt mỏi hoặc khó chịu ở mắt.
Giảm thị lực: Giảm thị lực liên quan đến cận thị.
Triệu chứng ngoài mắt: Có thể kèm buồn nôn, nôn, đau đầu hoặc đau mắt.

Dấu hiệu Lâm sàng

Lác trong cấp tính: Hai mắt đồng thời bị lác trong nặng kịch phát. Dấu hiệu đặc trưng là hai mắt ở tư thế khép cực độ.
Co đồng tử: Kèm theo co đồng tử ở cả hai mắt.
Hạn chế dạng: Được quan sát như lác trong cấp tính thay đổi kèm hạn chế dạng.
Biến động góc hội tụ: Đặc trưng bởi góc hội tụ biến động lớn.
Cận thị giả: Phát hiện cận thị giả kèm co đồng tử khi khám khúc xạ khô (không dùng thuốc liệt điều tiết).
Tái phát: Về bản chất là tái phát, nặng hơn vào giai đoạn lo âu.
Điểm phân biệt: Trong cử động một mắt, hạn chế dạng biến mất và co đồng tử cũng biến mất.

3. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ

Chức năng (Tâm căn)

Tần suất: Nguyên nhân phổ biến nhất.

Yếu tố kích hoạt: Lo âu hoặc đau khổ tâm lý.

Cơ chế: Liên quan đến cơ chế rối loạn chuyển di (hysteria).

Đặc điểm: Thường cải thiện khi tâm lý ổn định.

Thực thể

Chấn thương đầu: Xảy ra sau chấn thương do kích thích trung tâm hội tụ.

Đa xơ cứng: Ảnh hưởng của quá trình khử myelin hệ thần kinh trung ương lên trung tâm hội tụ. ³⁾

Bệnh não chuyển hóa/khối u: Tổn thương thực thể ở mức lưng não giữa.

Dị dạng Arnold-Chiari: Dị dạng bẩm sinh hố sọ sau.

Q Căng thẳng và lo âu có thực sự gây ra các triệu chứng về mắt không?

Trong co thắt điều tiết do tâm lý, cơ chế của rối loạn chuyển di được cho là khiến lo âu và đau khổ tâm lý gây ra sự gia tăng phản xạ của hội tụ, điều tiết và co đồng tử. Trong trường hợp này, không có tổn thương thực thể ở mắt hoặc dây thần kinh, và thường cải thiện với phương pháp tiếp cận tâm lý.

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Chẩn đoán thường được thực hiện trên lâm sàng.

Các Quy trình Chẩn đoán Chính

Khám khúc xạ dưới liệt điều tiết (cycloplegic refraction): Đây là xét nghiệm bắt buộc. Quan sát thấy sự thay đổi viễn thị hóa (hyperopic shift) hoặc giảm cận thị hiện có. Sự khác biệt so với khúc xạ khô (dry refraction) có thể xác nhận co thắt điều tiết tạm thời.
Đánh giá vận động liếc (versions): Trong vận động liếc hai mắt, có hạn chế dạng, nhưng trong vận động liếc một mắt, hạn chế biến mất và co đồng tử cũng biến mất. Đây là dấu hiệu chẩn đoán phân biệt đặc trưng của co thắt quy tụ.
Đo góc quy tụ: Xác nhận góc quy tụ dao động lớn.
Chẩn đoán hình ảnh: Được thực hiện khi có triệu chứng thần kinh hoặc toàn thân, hoặc tiền sử chấn thương đầu kín.
Cảm biến sóng phẳng: Có thể đo đồng thời ba yếu tố của phản ứng nhìn gần (điều tiết, co đồng tử, quy tụ) và được cho là hữu ích trong việc hiểu tình trạng bệnh lý.

Chẩn đoán phân biệt

Cần phân biệt với các bệnh sau đây.

Bệnh	Điểm phân biệt
Liệt dây thần kinh vận nhãn ngoài hai bên	Không kèm co đồng tử hoặc rối loạn điều tiết. Có sự khác biệt giữa hai bên
Thiểu năng hội tụ (liệt hội tụ)	Không kèm rối loạn điều tiết hoặc bất thường đồng tử
Bệnh nhược cơ⁴⁾	Sụp mi, dễ mỏi. Không co đồng tử hay co thắt điều tiết
Đa xơ cứng³⁾	Kèm các dấu hiệu thần kinh khác

Co thắt hội tụ đặc trưng bởi tam chứng: lác trong nặng + co đồng tử + co thắt điều tiết. Để phân biệt với liệt dây thần kinh vận nhãn ngoài, thực hiện nghiệm pháp vận động mắt một bên là chìa khóa.

Q Làm thế nào để phân biệt co thắt hội tụ với liệt dây thần kinh vận nhãn ngoài?

Trong liệt dây thần kinh giạng, không kèm co đồng tử hay rối loạn điều tiết, và hạn chế giạng mắt là một bên và không thay đổi. Trong co thắt hội tụ, hạn chế giạng mắt biến mất khi thực hiện động tác kéo một mắt, và co đồng tử cũng biến mất. Ngoài ra, góc hội tụ dao động lớn. Xem phần “Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm” để biết chi tiết.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Trường hợp thực thể

Ưu tiên điều trị bệnh nguyên nhân.

Trường hợp tâm căn (chức năng)

Hỗ trợ tâm lý: Loại bỏ lo lắng của bệnh nhân và cung cấp cảm giác an toàn tâm lý là cơ bản.
Bịt một mắt: Đôi khi có hiệu quả trong việc loại bỏ co thắt hội tụ.
Nhỏ thuốc liệt điều tiết: Thực hiện khi co thắt hội tụ kéo dài (ví dụ atropin).
Kính cộng (kính lồi): Được sử dụng để giảm gánh nặng điều tiết. Kính hai tròng đôi khi được chọn.
Tự khỏi: Hầu hết các trường hợp tự khỏi.

Q Có thể tự khỏi mà không cần điều trị không?

Trong trường hợp tâm căn, hầu hết các ca đều tự thuyên giảm. Tuy nhiên, trong trường hợp thực thể, cần điều trị bệnh nguyên nhân, nếu bỏ qua có thể không cải thiện. Nếu căng thẳng tâm lý là yếu tố kích hoạt, việc giảm căng thẳng và hỗ trợ tâm lý là quan trọng.

6. Sinh lý bệnh và cơ chế phát sinh chi tiết

Phản xạ nhìn gần (near reflex) là phản ứng sinh lý xảy ra khi nhìn vật ở gần, trong đó hội tụ, điều tiết và co đồng tử xảy ra đồng thời như các cử động phối hợp. Đây là cử động phối hợp hai mắt dưới sự kiểm soát trên nhân, và các yếu tố không thể tách rời một cách có ý thức.

Các sợi trên nhân đến nhân Edinger-Westphal (EW) cho phản xạ nhìn gần chạy ở phía bụng của vùng tiền thị giữa não và mép sau, nơi các sợi hướng tâm của phản xạ ánh sáng đi qua. Tỷ lệ tế bào thần kinh trong hạch mi liên quan đến phản xạ ánh sáng và phản xạ điều tiết là 3:97, với các tế bào liên quan đến điều tiết chiếm ưu thế tuyệt đối.

Cơ chế phát sinh co thắt hội tụ khác nhau tùy theo nguyên nhân.

Tâm lý: Liên quan đến cơ chế của rối loạn chuyển đổi. Đau khổ tâm lý được cho là gây ra phản xạ điều tiết tăng hoạt.
Thực thể: Xảy ra do tăng kích thích trung tâm hội tụ ở mức não giữa lưng hoặc tổn thương thực thể (liệt dây thần kinh số sáu giả). Khối u, chấn thương, mất myelin và các tổn thương khác từ não giữa lưng đến mái não có thể là nguyên nhân.

8. Tài liệu tham khảo

Goldstein JH. Spasm of the near reflex: a spectrum of anomalies. Surv Ophthalmol. 1996;40(4):269-278.
Hussaindeen JR. Acute adult onset comitant esotropia associated with accommodative spasm. Optom Vis Sci. 2014;91(4 Suppl 1):S46-51.
Sitole S. Spasm of the near reflex in a patient with multiple sclerosis. Semin Ophthalmol. 2007;22(1):29-31.
Rosenberg ML. Spasm of the near reflex mimicking myasthenia gravis. J Clin Neuroophthalmol. 1986;6(2):106-8.