O espasmo do reflexo sinquinético de perto (spasm of the near synkinetic reflex) é uma condição caracterizada pela tríade: espasmo de acomodação (accommodation spasm), estrabismo convergente agudo (acute convergent strabismus) e miose (miosis).
Também chamado de espasmos do reflexo de perto (spasms of the near reflex) ou espasmo de convergência (convergence spasm). É uma condição paroxística em que ambos os olhos se aduzem de forma sustentada, e os três elementos do reflexo de perto (convergência, acomodação, miose) ocorrem simultaneamente como um movimento associativo binocular supranuclear. Eles não podem ser separados voluntariamente.
Esta doença é dividida em dois tipos principais: funcional e orgânica. 1)
Funcional (Psicogênico): Mais comum. Ansiedade e sofrimento psicológico são os principais desencadeantes. Classificado como transtorno conversivo.
Orgânico: Traumatismo craniano, esclerose múltipla3), encefalopatia metabólica, malformação de Arnold-Chiari, tumores, etc. Pode ocorrer também devido à hiperexcitabilidade do centro de convergência no nível dorsal do mesencéfalo ou lesões orgânicas (pseudo paralisia do sexto nervo).
QOs espasmos de reflexo de convergência ocorrem em crianças e adultos?
A
Esta doença é classificada na oftalmologia pediátrica, mas casos de início na idade adulta também foram relatados.2) Nos casos funcionais, pode ocorrer em indivíduos saudáveis, e a ansiedade e o sofrimento psicológico são desencadeantes independentemente da idade.
Estrabismo convergente agudo: Desvio convergente grave e binocular de início paroxístico. A adução extrema de ambos os olhos é um achado característico.
Miose: Acometida por miose binocular simultânea.
Limitação de abdução: Observado como estrabismo convergente agudo variável com limitação de abdução.
Flutuação do ângulo de convergência: Caracteriza-se por grande flutuação do ângulo de convergência.
Pseudomiopia: Observa-se pseudomiopia com miose ao exame de refração seca (sem uso de cicloplégicos).
Recorrência: É essencialmente recidivante, piorando em períodos de ansiedade.
Ponto de diferenciação: No movimento monocular, a restrição da abdução desaparece e a miose também desaparece.
Fatores desencadeantes: Ansiedade ou sofrimento psicológico.
Mecanismo: Envolve o mecanismo do transtorno de conversão (histeria).
Característica: Geralmente melhora com a estabilização psicológica.
Orgânico
Traumatismo craniano: Ocorre após trauma devido à estimulação do centro de convergência.
Esclerose múltipla: Efeito da desmielinização do sistema nervoso central no centro de convergência. 3)
Encefalopatia metabólica/tumor: Lesões orgânicas no nível dorsal do mesencéfalo.
Malformação de Arnold-Chiari: Malformação congênita da fossa posterior.
QO estresse e a ansiedade realmente podem causar sintomas oculares?
A
No espasmo de acomodação psicogênico, acredita-se que o mecanismo do transtorno conversivo faça com que a ansiedade e o sofrimento psicológico provoquem um aumento reflexo da convergência, acomodação e miose. Nesse caso, não há lesões orgânicas no olho ou nos nervos, e a melhora geralmente ocorre com abordagem psicológica.
Exame de refração sob cicloplegia (cycloplegic refraction): É um exame obrigatório. Observa-se um desvio hipermetrópico (hyperopic shift) ou redução da miopia pré-existente. A diferença em relação à refração seca (dry refraction) pode confirmar o espasmo de acomodação temporário.
Avaliação dos movimentos versivos: Nos movimentos versivos binoculares, há limitação da abdução, mas nos movimentos versivos monoculares, a limitação desaparece e a miose também desaparece. Este é um achado diagnóstico diferencial característico do espasmo de convergência.
Medição do ângulo de convergência: Confirmar que o ângulo de convergência varia amplamente.
Exames de imagem: Realizados na presença de achados neurológicos ou sistêmicos, ou histórico de traumatismo craniano fechado.
Sensor de frente de onda: Pode medir simultaneamente os três elementos da resposta de perto (acomodação, miose, convergência) e é considerado útil para entender a condição patológica.
O espasmo de convergência é caracterizado pela tríade: esotropia grave + miose + espasmo de acomodação. Para diferenciar da paralisia do nervo abducente, o teste de movimento ocular monocular é fundamental.
QComo diferenciar o espasmo de convergência da paralisia do nervo abducente?
A
Na paralisia do nervo abducente, não há miose ou distúrbio de acomodação, e a limitação da abdução é unilateral e não flutuante. No espasmo de convergência, a limitação da abdução desaparece ao realizar o movimento de tração monocular, e a miose também desaparece. Além disso, o ângulo de convergência varia amplamente. Consulte a seção “Diagnóstico e Métodos de Exame” para detalhes.
Suporte Psicológico: Remover a ansiedade do paciente e fornecer segurança psicológica é fundamental.
Oclusão de um olho: Pode ser eficaz na remoção do espasmo de convergência.
Colírio cicloplégico: Realizado quando o espasmo de convergência persiste (ex.: atropina).
Lentes positivas (lentes convexas): Usadas para reduzir a carga de acomodação. Lentes bifocais podem ser escolhidas.
Resolução espontânea: A maioria dos casos melhora espontaneamente.
QPode curar-se espontaneamente sem tratamento?
A
Nos casos psicogênicos, a maioria dos casos melhora espontaneamente. Porém, nos casos orgânicos, é necessário tratar a doença causadora, e se não for tratado, pode não melhorar. Se o estresse psicológico for o gatilho, a redução do estresse e o apoio psicológico são importantes.
6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado de Ocorrência
O reflexo de perto (near reflex) é uma resposta fisiológica que ocorre ao olhar para objetos próximos, na qual convergência, acomodação e miose ocorrem simultaneamente como movimentos associados. É um movimento associado binocular sob controle supranuclear, e os elementos não podem ser separados voluntariamente.
As fibras supranucleares para o núcleo de Edinger-Westphal (EW) para o reflexo de perto percorrem ventralmente à área pré-tetal do mesencéfalo e à comissura posterior, por onde passam as fibras aferentes do reflexo luminoso. A proporção de células nervosas no gânglio ciliar envolvidas no reflexo luminoso e no reflexo de acomodação é de 3:97, com as células envolvidas na acomodação sendo esmagadoramente dominantes.
O mecanismo de ocorrência do espasmo de convergência difere conforme a causa.
Psicogênico: Envolve o mecanismo do transtorno conversivo. Acredita-se que o sofrimento psicológico cause hiper-reflexia do reflexo de acomodação.
Orgânico: Ocorre devido à hiperexcitabilidade do centro de convergência no nível do mesencéfalo dorsal ou lesão orgânica (pseudo paralisia do sexto nervo). Tumores, trauma, desmielinização e outras lesões do mesencéfalo dorsal ao tegmento podem ser causas.
