Yakın Birlikte Hareket Refleks Spazmı

Bir Bakışta Önemli Noktalar

1. Yakın Sinkinetik Refleks Spazmı

Yakın sinkinetik refleks spazmı (spasm of the near synkinetic reflex), akomodasyon spazmı, akut konverjan şaşılık (akut içe şaşılık) ve miyozis üçlüsü ile karakterize bir durumdur.

Yakın refleks spazmı (spasms of the near reflex) veya konverjans spazmı (convergence spasm) olarak da adlandırılır. Paroksismal olarak her iki gözün içe dönmesi ve kalıcı olması durumudur; yakın refleksin üç öğesi (konverjans, akomodasyon, miyozis) supranükleer binoküler birleşik hareket olarak eşzamanlı ortaya çıkar. Bunlar bilinçli olarak ayrılamaz.

Bu hastalık fonksiyonel ve organik olarak ikiye ayrılır. ¹⁾

Fonksiyonel (psikojenik) : En yaygın olanı. Anksiyete ve psikolojik sıkıntı ana tetikleyicilerdir. Konversiyon bozukluğu olarak sınıflandırılır.
Organik : Kafa travması, multipl skleroz³⁾, metabolik ensefalopati, Arnold-Chiari malformasyonu, tümör vb. Ayrıca orta beyin dorsal seviyesindeki konverjans merkezinin aşırı uyarılabilirliği veya organik lezyonlar (pseudo sixth nerve palsy) nedeniyle de oluşabilir.

Q Yakın konverjans refleks spazmı çocuklarda ve yetişkinlerde de görülür mü?

Bu hastalık pediatrik oftalmoloji alanında sınıflandırılır, ancak erişkin başlangıçlı vakalar da bildirilmiştir.²⁾ Fonksiyonel tipte sağlıklı bireylerde de ortaya çıkar ve yaştan bağımsız olarak anksiyete ve psikolojik sıkıntı tetikleyicidir.

2. Ana belirtiler ve klinik bulgular

Subjektif belirtiler

Bulanık görme: Geçici görme bulanıklığı.
Çift görme: Uzağa bakarken aynı tarafta çift görme (gözün içe kayması nedeniyle).
Göz yorgunluğu: Gözde yorgunluk ve rahatsızlık hissi.
Görme azalması: Miyopiye bağlı görme azalması.
Göz dışı belirtiler: Bulantı, kusma, baş ağrısı ve göz ağrısı eşlik edebilir.

Klinik bulgular

Akut içe şaşılık: Nöbet şeklinde her iki gözde eşzamanlı ileri derecede içe kayma devam eder. Her iki gözün aşırı içe dönmesi karakteristik bulgudur.
Miyozis: Her iki gözde eşzamanlı miyozis eşlik eder.
Abdüksiyon kısıtlılığı: Abdüksiyon kısıtlılığı olan değişken akut içe şaşılık olarak gözlenir.
Konverjans açısında dalgalanma: Konverjans açısının büyük ölçüde dalgalanması karakteristiktir.
Yalancı miyopi: Sikloplejik ilaç kullanılmadan yapılan refraksiyon muayenesinde (kuru refraksiyon) miyozis eşliğinde görünür miyoplaşma saptanır.
Tekrarlayıcı: Doğası gereği tekrarlayıcıdır ve kaygılı dönemlerde kötüleşir.
Ayırıcı tanı noktası: Tek göz hareketinde abdüksiyon kısıtlılığı ve miyozis kaybolur.

3. Nedenler ve Risk Faktörleri

Fonksiyonel (Psikojenik)

Sıklık: En yaygın neden.

Tetkikleyiciler: Anksiyete veya psikolojik sıkıntı.

Mekanizma: Konversiyon bozukluğu (histeri) mekanizması rol oynar.

Özellik: Psikolojik olarak stabil hale gelindiğinde genellikle düzelir.

Organik

Kafa travması: Travma sonrası yakınsama merkezinin uyarılmasıyla ortaya çıkar.

Multipl skleroz: Santral sinir sisteminin demiyelinizasyonuna bağlı yakınsama merkezi etkilenmesi. ³⁾

Metabolik ensefalopati/tümör: Orta beyin dorsal seviyesinde organik lezyonlar.

Arnold-Chiari malformasyonu: Posterior kranial fossanın konjenital malformasyonuna bağlı katılım.

Q Stres ve kaygı gerçekten göz belirtilerine neden olabilir mi?

Psikojenik yakın reaksiyon spazmında, konversiyon bozukluğu mekanizması ile anksiyete ve ruhsal sıkıntının yakınsama, akomodasyon ve pupiller daralmada refleks artışa neden olduğu düşünülmektedir. Bu durumda göz veya sinirde organik bir lezyon yoktur ve psikolojik yaklaşımla sıklıkla düzelir.

4. Tanı ve Test Yöntemleri

Tanı genellikle klinik olarak konur.

Başlıca Tanı Adımları

Sikloplejik refraksiyon (cycloplegic refraction): Zorunlu bir testtir. Hiperopik kayma veya mevcut miyopide azalma görülür. Kuru refraksiyon ile fark, geçici akomodasyon spazmını doğrular.
Versiyon hareketlerinin değerlendirilmesi: Binoküler versiyon hareketlerinde abdüksiyon kısıtlılığı görülür, ancak monoküler versiyon hareketlerinde kısıtlılık ve miyozis kaybolur. Bu, akomodasyon spazmının karakteristik ayırıcı bulgusudur.
Konverjans açısının ölçümü: Konverjans açısında büyük dalgalanmalar olduğu doğrulanır.
Görüntüleme: Nörolojik veya sistemik bulgular varsa veya kapalı kafa travması öyküsü varsa yapılır.
Dalga cephesi sensörü: Yakın yanıtının üç bileşenini (akomodasyon, miyozis, konverjans) eş zamanlı ölçebilir ve patofizyolojiyi anlamada yararlıdır.

Ayırıcı Tanı

Aşağıdaki hastalıklarla ayırıcı tanı önemlidir.

Hastalık	Ayırıcı tanı noktaları
Bilateral abdusens sinir felci	Miyozis ve akomodasyon bozukluğu yok. Sağ-sol farkı var
Konverjans yetersizliği (konverjans felci)	Akomodasyon bozukluğu ve pupil anormalliği eşlik etmez
Myastenia gravis⁴⁾	Pitoz ve yorgunluk. Miyozis veya akomodasyon spazmı yok
Multipl skleroz³⁾	Diğer nörolojik bulgular eşlik eder

Konverjans spazmı, «ileri derecede içe şaşılık + miyozis + akomodasyon spazmı» üçlüsü ile karakterizedir. Abdusens sinir felcinden ayırıcı tanıda tek göz hareketi (duksiyon) testi anahtardır.

Q Abdusens sinir felcinden nasıl ayırt edilir?

Abdusens sinir felcinde miyozis ve akomodasyon bozukluğu eşlik etmez, abdüksiyon kısıtlılığı tek taraflıdır ve değişmez. Konverjans spazmında, tek göz çekme hareketi yapıldığında abdüksiyon kısıtlılığı ve miyozis kaybolur. Ayrıca konverjans açısının büyük ölçüde dalgalanması da karakteristiktir. Ayrıntılar için «Tanı ve Test Yöntemleri» bölümüne bakın.

5. Standart Tedavi Yöntemleri

Organik Durumda

Altta yatan hastalığın tedavisi önceliklidir.

Psikojenik (Fonksiyonel) Durumda

Psikolojik destek: Hastanın kaygısını gidermek ve psikolojik güvenlik hissi sağlamak temeldir.
Tek göz kapatma: Akomodasyon spazmını gidermede bazen etkilidir.
Sikloplejik damlalar: Akomodasyon spazmı devam ediyorsa uygulanır (atropin gibi).
Pozitif lensler (konveks lensler): Akomodasyon yükünü azaltmak için kullanılır. Bazen bifokal lensler tercih edilir.
Kendiliğinden düzelme: Çoğu vakada kendiliğinden düzelme görülür.

Q Tedavi olmadan kendiliğinden iyileşir mi?

Psikojenik vakalarda çoğu olgu kendiliğinden düzelir. Ancak organik vakalarda altta yatan hastalığın tedavisi gerekir ve ihmal edilirse düzelmeyebilir. Psikolojik stres tetikleyici ise stresin azaltılması ve psikolojik destek önemlidir.

6. Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması

Yakın refleksi, yakına bakarken konverjans, akomodasyon ve miyozisin eş zamanlı olarak birleşik hareket halinde ortaya çıktığı fizyolojik bir reflekstir. Supranükleer kontrol altında binoküler birleşik bir harekettir ve her bir öğe bilinçli olarak ayrılamaz.

Yakın refleksi için Edinger-Westphal çekirdeğine giden supranükleer lifler, ışık refleksinin afferent liflerinin geçtiği orta beyin tektumunun pretektal alanı ve arka komissürün ventralinden seyreder. Siliyer ganglionda ışık refleksi ve akomodasyon refleksinde yer alan nöronların oranı 3:97’dir ve akomodasyonla ilgili hücreler ezici çoğunluğu oluşturur.

Konverjans spazmının oluşum mekanizması nedene göre değişir.

Psikojenik: Konversiyon bozukluğu mekanizması rol oynar. Psikolojik sıkıntının yakın refleksini aşırı uyardığı düşünülmektedir.
Organik: Orta beyin dorsal seviyesindeki konverjans merkezinin aşırı uyarılabilirliği veya organik lezyonlar (pseudo altıncı sinir felci) nedeniyle oluşur. Tümör, travma, demiyelinizasyon gibi orta beyin dorsalinden tegmentuma kadar olan lezyonlar neden olabilir.

8. Kaynaklar

Goldstein JH. Spasm of the near reflex: a spectrum of anomalies. Surv Ophthalmol. 1996;40(4):269-278.
Hussaindeen JR. Acute adult onset comitant esotropia associated with accommodative spasm. Optom Vis Sci. 2014;91(4 Suppl 1):S46-51.
Sitole S. Spasm of the near reflex in a patient with multiple sclerosis. Semin Ophthalmol. 2007;22(1):29-31.
Rosenberg ML. Spasm of the near reflex mimicking myasthenia gravis. J Clin Neuroophthalmol. 1986;6(2):106-8.