Yakınsama yeteneği (konverjans yeteneği), her iki gözü içe çevirerek yakındaki bir nesneye odaklanma becerisidir. Yakın mesafede okuma, akıllı telefon kullanma gibi günlük yakın aktivitelerde vazgeçilmez bir göz hareketi fonksiyonudur.
Yakınsama yeteneğinin değerlendirilmesinde aşağıdaki iki test yöntemi kullanılır.
Yakınsama yeteneği testi rutin muayenenin bir parçası olarak yapılmalıdır. Yetersiz yakınsama durumuna yakınsama yetersizliği (convergence insufficiency; CI) denir ve 5-6. sınıflardaki prevalansı %3,5-5 olarak bildirilmiştir1). Erişkinlerde de CI yeni başlayan şaşılıkların %15,7’sini oluşturur ve sık görülen bir hastalıktır1).
Yakınsamanın aşağıdaki 4 türü vardır.
Yakınsama ve uzaklaşma hareketleri doğumdan yaklaşık 3 ay sonra gelişmeye başlar ve adım benzeri paralaks değişikliklerine yanıt doğumdan 4-5 ay sonra gözlemlenir.
Çocuklarda 5-6. sınıflardaki öğrencilerin %3,5-5’inde görülür. Yetişkinlerde ise yeni başlayan şaşılık vakalarının yaklaşık %15,7’sini oluşturur ve nispeten sık görülen bir hastalıktır1).
Yetersiz yakınsama durumunda, okuma gibi yakın işler sırasında aşağıdaki belirtiler ortaya çıkar.
VDT (görsel görüntüleme terminali) ile uzun süreli çalışma durumunda, teknostres göz sendromu olarak yakına bakış yetersizliği (konverjans yetmezliği) belirtileri sıkça görülür. Ancak, yakına bakış yetersizliği olmasına rağmen hiçbir belirti olmayabilir.
Yakına bakış bozukluklarının üç ana patolojisi vardır: yakına bakış yetersizliği, yakına bakış felci ve yakına bakış spazmı.
Yakına bakış yetersizliği
Yakın bakış pozisyonu: Dışa kayma veya aralıklı dışa şaşılık (uzak bakıştan daha büyük)
Füzyonel yakına bakış: Pozitif füzyonel yakına bakış <20PD (Sheard kriterini karşılamıyor)1)
Yakın konverjans noktası: NPC uzaması (>6 cm) 1)
Göz hareketleri: Addüksiyon normal
Konverjans felci
Yakın bakışta göz pozisyonu: Dışa kayma (çapraz çift görme)
Füzyonel konverjans: Konverjans yönündeki füzyon alanı neredeyse ölçülemez
Konverjans yakın noktası: Hiç konverjans yapılamaz
Göz hareketleri: Addüksiyon normaldir (çekme hareketi ile kontrol edilir)
Konverjans spazmı
Yakın bakış pozisyonu: Yüksek derecede içe şaşılık
Pupil: Miyozis eşlik eder
Akomodasyon: Akomodasyon spazmı eşlik eder
Göz hareketleri: Tek gözle yapılan kaçırma hareketinde hem kısıtlılık hem de miyozis kaybolur
Yakınsama yetersizliğinde, Yakınsama Yetersizliği Semptom Anketi (CISS) ve Diplopi Anketi kullanılarak semptomlar kantitatif olarak değerlendirilebilir1).
Evet, mümkündür. Yakınsama yetersizliği olmasına rağmen asemptomatik hastalar bulunur. Bu nedenle muayenede NPC’nin objektif ölçümü önemlidir ve sadece semptomların varlığına bakarak yakınsama bozukluğu dışlanamaz.
Birçok yetişkinde belirgin bir tetikleyici neden saptanamaz1). Aşağıdaki risk faktörleri bildirilmiştir.
Konverjans felci, orta beyin dorsal seviyesindeki lezyonlardan kaynaklanır. Başlıca nedenler şunlardır:
Paroksismal olarak her iki gözün içe dönmesi ve bu durumun süreklilik göstermesidir.
Konverjans yeteneğinin standart testidir ve özel bir ekipman gerektirmeden uygulanması kolaydır.
Fiksasyon hedefi (kalem, kurşun kalem veya çocuklar için ilgi çekici karakterli küçük bir oyuncak) ve bir cetvel kullanılır. Özel konverjans ve akomodasyon test cetvelleri de mevcuttur. Kırma kusuru varsa uygun düzeltme altında uygulanır.
NPC ve CRP birlikte kaydedilir (örnek: NPC 7 cm, CRP 12 cm).
Başlıca referans değerleri aşağıda gösterilmiştir.
| Parametre | Normal değer | Anormal değer |
|---|---|---|
| NPC | 5-10 cm | >10 cm (yakınsama yetersizliği) |
| CRP | yaklaşık 15 cm | — |
| Bebeklerde NPC | Burun köküne kadar (to nose) | — |
| Aşırı yakınsama | — | <5cm |
Konverjans yetmezliğinden şüphelenilen hastalarda, test tekrarlandığında NPC’nin kademeli olarak uzaması karakteristik bir bulgudur.
Tipik yakın mesafe çalışma koşullarına daha yakın bir testtir.
Nokta kartı veya blok ipi kullanılır. Kart en az 20 cm uzunluğunda olmalı ve orta hat üzerinde 1-2 cm aralıklarla siyah noktalar yerleştirilmelidir. Yüksek derecede kırma kusuru varsa düzeltme altında uygulanır.
«Yakınsama 8 cm (blok ip kullanılarak)» şeklinde kaydedilir. Yakınsama yeteneği iyi olduğunda, NPC testi ve sıçrama yakınsama testi benzer sonuçlar verir.
Büyük ambliyoskop, döner prizma ve Bagolini çizgili lens kullanılarak ölçülür. Normal değer -5° ile +15° arasındadır. Bulanma noktası (blur point) ve kırılma noktası (break point) ile ölçüm yapıldığı kaydedilir.
Akomodatif vergans (AC) ile akomodasyon (A) arasındaki orandır ve birim akomodatif uyarana karşı vergans yanıtını ölçer. Normal değer 4±2 (PD/D)‘dir. Tam refraksiyon düzeltmesi altında test yapılması önemlidir.
Ölçüm yöntemleri aşağıdaki ikisidir.
Konverjans bozukluğunun ayırıcı tanısında aşağıdaki noktalar önemlidir.
Yakınsama yetersizliği olan hastalarda, test tekrarlandığında yakınsama yakın noktasının giderek uzadığı (uzaklaştığı) görülür. Tek bir testte gözden kaçırılabilir; bu nedenle tekrarlanabilirliği doğrulamak ve yorgunluk etkisini değerlendirmek için birden fazla kez uygulanması zorunludur.
Yakınsama bozukluğunun tedavisi, altta yatan duruma göre değişir.
Konverjans egzersizleri ve prizma gözlükler standart tedavi olarak kabul edilmektedir.
Konverjans egzersizleri
Yöntem: Her gün kısa süreli de olsa konverjans egzersizleri yapılır.
Mekanizma: Motor (füzyonel) konverjans iyileşir
Prognoz: Nispeten iyi
Prizma gözlük
Endikasyon: Egzersizle düzelmeyen durumlarda
Reçete: Her iki göze 2-4Δ baz içe (toplam 4-8Δ düzeltme)
Yöntem: Yakın için refraksiyon düzeltmesi yapılmış gözlükle kullanım testi yapılır ve en uygun derece belirlenir
Cerrahi Tedavi
Endikasyon: Belirgin uzak kayma olması ve prizma gözlükle yetersiz kalınması durumu1)
Cerrahi yöntem: Lateral rektus geriletme ± medial rektus kısaltma 1)
Dikkat: Ameliyat sonrası uzakta çift görme riski açıklanmalıdır 1)
Çocuklarda, ofis tabanlı konverjans egzersizleri ev tabanlı egzersizlerden daha etkilidir ve uyum ile katılımın izlenmesi avantajı sağlar (kanıt düzeyi I+, İyi, Güçlü) 1). Genç erişkinlerde (19-30 yaş) ofis tabanlı egzersizler, pozitif füzyonel konverjansı iyileştirmede ev tabanlı egzersizlerden üstündü, ancak NPC ve semptom iyileşmesinde fark yoktu 1). Genel olarak erişkinlerde egzersiz sonuçları çocuklara göre daha tutarsızdır 1).
Konverjans yetmezliğinin doğal seyrinde genellikle kendiliğinden düzelme beklenmez1). Ancak beyin sarsıntısı sonrası konverjans yetmezliği zamanla düzelebilir1).
Kalem ucu gibi bir fiksasyon hedefi burun ucuna yaklaştırılır ve çift görme oluşana kadar konverjans yapma egzersizi her gün kısa süreli de olsa tekrarlanır. Çocuklarda ev egzersizlerinden ziyade göz doktorunda yapılan ofis bazlı egzersizlerin daha etkili olduğu düşünülmektedir1). Egzersizle düzelmeyen durumlarda prizma gözlük düşünülür.
Konverjans aşağıdaki dört bileşenden oluşur.
| Tür | Mekanizma | Özellik |
|---|---|---|
| Tonik yakınsama | Anatomik dinlenme pozisyonundan fizyolojik dinlenme pozisyonuna ayarlama | Küçük çocuklarda güçlü |
| Akomodatif yakınsama | Akomodasyon niyetiyle oluşur | AC/A oranı ile ölçülür |
| füzyonel vergens | binoküler görüntü uyumu için istemli hareket | günlük yakın görmde ana güç |
| proksimal vergens | yakınlık hissine psikojenik yanıt | duyusal bileşen |
Yakınsama merkezi orta beyin dorsal seviyesinde yer alır. Bu bölgenin hasarı (Parinaud sendromu, serebral akuadukt sendromu) yakınsama felcine neden olur. Yakınsama geri çekilme nistagmusu yukarı bakışla tetiklenir ve pretektal alan hasarına özgü bir bulgudur.
Yakınsama yetersizliğinin temel nedeni füzyonel yakınsamanın yetersiz olmasıdır. Yakınsama ve akomodasyon arasındaki ilişki kesin bir orantı değildir, belirli bir esneklikle işler. Bu karşılıklı ilişki, uygun olmayan koşullarda uzun süreli yakın çalışma ile bozulabilir ve sürekli akomodasyon-yakınsama fonksiyonlarında azalmaya yol açabilir.
Akomodasyon bozukluğu ile birlikte görülen konverjans yetmezliğinde, akomodatif konverjans ve füzyonel konverjansın her ikisi de azalır ve yakın işlerin sürdürülmesi durumunda yakın bakışta ekzotropya ortaya çıkar. VDT çalışmasına bağlı teknostres göz sendromu bunun tipik bir örneğidir.
