La capacità di convergenza è la capacità di avvicinare entrambi gli occhi verso l’interno per allineare lo sguardo su un oggetto vicino. È una funzione motoria oculare indispensabile per le attività da vicino quotidiane come la lettura o l’uso dello smartphone.
Per valutare la capacità di convergenza esistono due metodi di esame:
L’esame della convergenza dovrebbe essere eseguito come parte dell’esame di routine. Una condizione di convergenza insufficiente è chiamata insufficienza di convergenza (CI), e la prevalenza negli studenti di 5a e 6a elementare è riportata tra il 3,5% e il 5% 1). Anche negli adulti, la CI rappresenta il 15,7% degli strabismi di nuova insorgenza, rendendola una patologia frequente 1).
Esistono quattro tipi di convergenza:
I movimenti di convergenza e divergenza iniziano a svilupparsi intorno ai 3 mesi di età, e la risposta ai cambiamenti di disparità a gradini si osserva a 4-5 mesi.
Nei bambini, si riscontra nel 3,5-5% degli studenti di 5a e 6a classe. Negli adulti, rappresenta circa il 15,7% dei nuovi casi di strabismo, rendendola una malattia relativamente frequente 1).
In caso di convergenza insufficiente, durante il lavoro da vicino come la lettura compaiono i seguenti sintomi.
In caso di lavoro prolungato al VDT (videoterminale), i sintomi di insufficienza di convergenza sono spesso osservati come sindrome da tecnostress oculare. Tuttavia, l’insufficienza di convergenza può essere asintomatica.
I disturbi della convergenza comprendono tre condizioni principali: insufficienza di convergenza, paralisi di convergenza e spasmo di convergenza.
Insufficienza di convergenza
Foria per vicino : exoforia o exotropia intermittente (maggiore che per lontano)
Convergenza fusionale : convergenza fusionale positiva <20PD (criterio di Sheard non soddisfatto)1)
Punto prossimo di convergenza : NPC allungato (>6 cm)1)
Movimenti oculari : adduzione normale
Paralisi della convergenza
Posizione degli occhi in visione da vicino : exotropia (diplopia incrociata)
Convergenza fusionale : l’area di fusione in convergenza è quasi impossibile da misurare
Punto prossimo di convergenza : nessuna convergenza possibile
Movimenti oculari : l’adduzione è normale (verificata con il test di trazione)
Spasmo della convergenza
Posizione per vicino : esotropia elevata
Pupilla : accompagnata da miosi
Accomodazione : associata a spasmo accomodativo
Movimenti oculari : nel test di copertura monoculare, sia la restrizione che la miosi scompaiono
In caso di insufficienza di convergenza, i sintomi possono essere valutati quantitativamente utilizzando il Convergence Insufficiency Symptom Survey (CISS) o il Diplopia Questionnaire1).
Esiste. Alcuni pazienti con insufficienza di convergenza sono asintomatici. Pertanto, la misurazione oggettiva del NPC è importante durante l’esame, e la sola presenza o assenza di sintomi non può escludere un disturbo della convergenza.
In molti adulti non è possibile identificare una chiara causa precedente1). Sono stati riportati i seguenti fattori di rischio.
La paralisi della convergenza è causata da una lesione a livello del mesencefalo dorsale. Le cause principali sono:
È una condizione in cui entrambi gli occhi sono addotti in modo parossistico e persistente.
È un test standard della capacità di convergenza, facile da eseguire senza attrezzature speciali.
Utilizzare un bersaglio di fissazione (penna, matita o un piccolo giocattolo con un personaggio accattivante per i bambini) e un righello. Esistono anche righelli specializzati per l’esame della convergenza e dell’accomodazione. In caso di errori di rifrazione, eseguire l’esame con correzione adeguata.
Annotare sia NPC che CRP (es. NPC 7 cm, CRP 12 cm).
I principali valori di riferimento sono riportati di seguito.
| Parametro | Valore normale | Valore anomalo |
|---|---|---|
| NPC | 5–10 cm | > 10 cm (ridotta convergenza) |
| CRP | circa 15 cm | — |
| NPC del bambino | fino alla radice del naso (to nose) | — |
| Convergenza eccessiva | — | <5 cm |
Nei pazienti con sospetta insufficienza di convergenza, la ripetizione dell’esame mostra un progressivo allungamento del NPC, un reperto caratteristico.
Questo test è più vicino alle tipiche condizioni di lavoro a distanza ravvicinata.
Utilizzare una carta a punti o un blocco di stringhe. La carta deve essere lunga almeno 20 cm, con punti neri distanziati di 1-2 cm sulla linea mediana. In caso di elevati errori di rifrazione, eseguire il test con correzione.
Registrare come « Convergenza 8 cm (uso del blocchetto stringa) ». Se la capacità di convergenza è buona, il test NPC e il test di convergenza a salto danno risultati simili.
Misurato utilizzando un grande amblioscopio, un prisma rotatorio e lenti striate di Bagolini. I valori normali sono da -5° a +15°. Registrare se la misurazione è stata effettuata al punto di offuscamento (blur point) o al punto di rottura (break point).
Rapporto tra convergenza accomodativa (AC) e accomodazione (A), che quantifica la risposta di convergenza a uno stimolo accomodativo unitario. Il valore normale è 4±2 (PD/D). È importante eseguire l’esame in condizioni di correzione refrattiva completa.
Esistono due metodi di misurazione:
Nella diagnosi differenziale dei disturbi della convergenza sono importanti i seguenti punti.
Nei pazienti con insufficienza di convergenza, il punto prossimo di convergenza si allunga gradualmente (si allontana) quando l’esame viene ripetuto. Un singolo esame potrebbe non rilevarlo, quindi è essenziale eseguire più test per verificare la riproducibilità e valutare l’effetto della fatica.
Il trattamento dei disturbi della convergenza varia a seconda della patologia.
L’allenamento alla convergenza e gli occhiali prismatici sono considerati il trattamento standard.
Allenamento alla convergenza
Metodo: Eseguire un allenamento alla convergenza ogni giorno, anche per breve tempo
Meccanismo: Miglioramento della convergenza motoria (fusionale)
Prognosi: Relativamente buona
Occhiali prismatici
Indicazioni: Se non si ottiene miglioramento con l’allenamento
Prescrizione: 2–4Δ base interna per occhio (correzione totale 4–8Δ)
Metodo: Eseguire un test di prova con occhiali che correggono la rifrazione per la visione da vicino per determinare il potere ottimale.
Terapia chirurgica
Indicazioni: In caso di deviazione manifesta per lontano e quando i prismi sono insufficienti1)
Tecnica: Recesso del muscolo retto laterale ± accorciamento del muscolo retto mediale1)
Attenzione: Spiegare il rischio di diplopia post-operatoria per lontano1)
Nei bambini, l’allenamento della convergenza in ambulatorio è più efficace di quello a domicilio, con il vantaggio di poter gestire la compliance e la partecipazione (livello di evidenza I+, Good, Strong) 1). Nei giovani adulti (19-30 anni), l’allenamento in ambulatorio era superiore a quello domiciliare nel migliorare la convergenza fusionale positiva, ma non c’era differenza nel miglioramento del NPC e dei sintomi 1). In generale, i risultati dell’allenamento negli adulti sono meno coerenti che nei bambini 1).
Nel decorso naturale dell’insufficienza di convergenza, generalmente non ci si aspetta un miglioramento spontaneo1). Tuttavia, l’insufficienza di convergenza post-commozione cerebrale può migliorare nel tempo1).
Avvicina un bersaglio di fissazione, come la punta di una penna, al naso e pratica la convergenza fino a vedere doppio, anche per brevi periodi ogni giorno. Nei bambini, l’addestramento in ambulatorio oculistico è considerato più efficace di quello a casa1). Se l’addestramento non migliora la condizione, prendi in considerazione occhiali prismatici.
La convergenza è composta dai seguenti quattro componenti.
| Tipo | Meccanismo | Caratteristiche |
|---|---|---|
| Convergenza tonica | Regolazione dalla posizione di riposo anatomica a quella fisiologica | Forte nella prima infanzia |
| Convergenza accomodativa | Si verifica con l’intenzione di accomodare | Quantificato dal rapporto AC/A |
| Convergenza fusionale | Movimento volontario per l’allineamento delle immagini binoculari | Principale nella visione da vicino quotidiana |
| Convergenza prossimale | Reazione psicogena alla sensazione di vicinanza | Componente sensoriale |
Il centro della convergenza si trova a livello dorsale del mesencefalo. Le lesioni di quest’area (sindrome di Parinaud, sindrome dell’acquedotto mesencefalico) causano paralisi della convergenza. Il nistagmo da retrazione convergente è evocato dallo sguardo verso l’alto ed è un segno specifico di lesione della regione pretettale.
L’essenza dell’insufficienza di convergenza è una convergenza fusionale incompleta. La relazione tra convergenza e accomodazione non è strettamente proporzionale, ma funziona con un certo margine. Questa interrelazione può essere compromessa dal lavoro prolungato da vicino in un ambiente inappropriato, portando a una persistente diminuzione delle funzioni accomodativa e convergente.
Nell’insufficienza di convergenza con disfunzione accomodativa, sia la convergenza accomodativa che quella fusionale sono ridotte, e il lavoro prolungato da vicino porta a una posizione exotropica in visione da vicino. L’affaticamento oculare da tecnostress dovuto al lavoro al VDT ne è un esempio tipico.
