辐辏能力（辐辏检查）

一目了然的要点

本疾病的要点

• 辐辏能力是指双眼内转以对准近处物体的能力。
• 通过辐辏近点（NPC）检查和跳跃辐辏检查两种方法进行评估。
• NPC正常值约为6-10厘米，超过10厘米提示辐辏能力下降。
• 辐辏不足是一种常见疾病，占儿童的3.5-5%，成人新发斜视的约15.7%。
• 辐辏不足可引起眼疲劳、头痛和复视，但也可能无症状。
• 治疗首选辐辏训练，棱镜眼镜和手术也是可选方案。
• 原则上应进行多次检查，反复出现辐辏近点延长提示辐辏功能不全。

1. 什么是辐辏能力？

辐辏能力是指双眼向内转动，使视线对准近处物体的能力。这是阅读、使用智能手机等日常近距离作业中不可或缺的眼球运动功能。

评估辐辏能力有以下两种检查方法。

• 辐辏近点（NPC）检查：测量在最大辐辏努力下视轴相交的最远点。
• 跳跃辐辏检查：评估从远处快速转移视线到近处目标时的辐辏质量。

辐辏检查应作为常规检查的一部分进行。辐辏不足的状态称为辐辏不全（convergence insufficiency; CI），据报道在5～6年级学生中的患病率为3.5～5% ¹⁾。在成人中，CI占新发斜视的15.7%，是一种常见疾病 ¹⁾。

辐辏有以下四种类型：

• 紧张性辐辏：从解剖安静位调整到生理安静位的辐辏。在幼儿期较强。
• 调节性辐辏：伴随调节（对焦）意图产生的辐辏。通过AC/A比定量。
• 融像性辐辏：为使双眼视网膜像一致而随意发生的辐辏。日常近距离视物时主要使用。
• 近感性辐辏：对物体接近感产生的心因性辐辏。

辐辏和开散运动从出生后约3个月开始发育，对阶跃性视差变化的反应在出生后4至5个月时被确认。

Q 辐辏不全的发生频率是多少？

A

在儿童中，5至6年级学生中有3.5%至5%出现。在成人中，约占新发斜视的15.7%，是一种相对常见的疾病¹⁾。

2. 主要症状与临床所见

自觉症状

当辐辏不足时，在阅读等近距离工作时可能出现以下症状。

• 视疲劳：集合不足最常见的症状。持续近距离工作时加重。
• 头痛：可能伴有以额部为中心的头痛。
• 复视：近距离时出现交叉性复视（物体交叉成双）。有时也表现为感觉异常。
• 视物模糊：近距离时视物模糊。

长时间从事VDT（视觉显示终端）作业时，常出现集合不足症状，称为技术压力性眼病。另一方面，部分集合不足患者可能无症状。

临床所见（医生检查确认的所见）

辐辏障碍包括三种主要病态：辐辏不全、辐辏麻痹和辐辏痉挛。

辐辏不全

近距眼位：外斜位或间歇性外斜视（大于远距）

融合性辐辏：正融合性辐辏 <20PD（不符合Sheard标准）¹⁾

辐辏近点：NPC延长（>6cm）¹⁾

眼球运动：内转正常

辐辏麻痹

近距眼位：外斜视（交叉性复视）

融合性辐辏：辐辏方向的融合范围几乎无法测量

辐辏近点：完全无法辐辏

眼球运动：内转正常（通过牵拉试验确认）

辐辏痉挛

近距眼位：高度内斜视

瞳孔：伴有缩瞳

调节：合并调节痉挛

眼球运动：单眼牵拉运动时限制和缩瞳均消失

对于集合不足，可使用集合不足症状调查表（CISS）或复视问卷对症状进行定量评估¹⁾。

Q 即使存在集合问题，也可能没有症状吗？

A

有些集合不足患者没有症状。因此，检查中客观测量NPC很重要，仅凭症状有无不能排除集合障碍。

3. 原因和风险因素

集合不足

许多成人无法明确确定先前的病因¹⁾。以下风险因素已被报道。

• 脑震荡史：脑震荡后可能发生集合不足¹⁾。
• 帕金森病：作为中枢神经系统疾病，与集合不足的关联已被指出¹⁾。
• VDT工作：长时间使用电脑和智能手机，导致调节性辐辏和融合性辐辏的持续功能下降。是技术性眼疲劳的原因之一。
• 调节功能不全合并：在不适当的环境下长时间近距离工作，可能导致调节功能和辐辏功能同时下降。

辐辏麻痹

辐辏麻痹由中脑背侧水平的病变引起。主要原因如下：

• 中脑导水管附近的肿瘤（尤其是松果体肿瘤）
• 脱髓鞘疾病（如多发性硬化症）
• 炎症性疾病
• 血管病变（如丘脑出血）
• 外伤

辐辏痉挛

一种双眼阵发性内收并持续的状态。

• 心因性（转换障碍）：占大多数。
• 器质性原因：由中脑背侧刺激性病变引起的情况很少见。

预防与日常护理

为预防因VDT工作导致的辐辏功能下降，长时间使用电脑或智能手机时，请定期眺望远方让眼睛休息。同时，合理调整近距离工作的环境（照明、姿势、屏幕距离）也很重要。

4. 诊断与检查方法

辐辏近点（NPC）检查

这是辐辏功能的标准检查，无需特殊设备即可轻松实施。

器具

使用固视目标（笔、铅笔，或对儿童使用带有有趣角色的小玩具）和尺子。也有专用的辐辏调节检查尺。如有屈光不正，应在适当矫正下进行。

操作步骤

1. 让患者坐好，在头部正中矢状面上约50厘米处呈现固视目标。
2. 将固视目标沿正中矢状面缓慢向鼻子移动（速度参考：10秒内移动约40厘米）。
3. 观察双眼（有些患者即使单眼失去固视也可能不察觉复视）。
4. 记录出现复视或单眼外转的点（= NPC）。
5. 将固视标移远，记录双眼重新固视的点（= 恢复点；CRP）。
6. 重复多次以确认可重复性。

结果的记录与判定

同时记录NPC和CRP（例如：NPC 7cm，CRP 12cm）。

主要参考值如下所示。

项目	正常值	异常值
NPC	5～10厘米	>10厘米（辐辏功能下降）
CRP	约15厘米	—
幼儿的NPC	可达鼻根部（to nose）	—
辐辏过多	—	<5cm

在怀疑辐辏不全的患者中，重复检查可见NPC逐渐延长的特征性表现。

跳跃辐辏检查

该检查更接近典型的近距离工作状态。

器具

使用点卡或布罗克线。卡片长度需至少20厘米，沿中线每隔1-2厘米放置一个黑点。如有高度屈光不正，应在矫正下进行。

操作步骤

1. 将卡片置于鼻梁高度
2. 注视最远的点，询问“看到几条线？”以及“线条在注视点交叉吗？”
3. 如果能保持注视，则依次移向更近的点
4. 当患者看到两条平行线或仅看到一条线（抑制）时结束。
5. 确认交叉的最近点即为NPC。

结果记录

记录为“辐辏8厘米（使用Brock线）”。当辐辏功能良好时，NPC检查和跳跃辐辏检查可获得类似结果。

常见检查错误

• 仅依赖患者主观报告，而未进行客观的眼位注视观察。
• 仅进行一次检查
• 固视目标移动速度不当（过快导致高估，过慢导致儿童注意力下降）
• 在患者不配合的情况下继续检查（对儿童每次使用不同物体以维持兴趣）
• 未在辐辏研究的标准视线方向（轻度下视）下进行

融合性辐辏检查与AC/A比

融合性辐辏检查

使用大型弱视镜、旋转棱镜或Bagolini条纹镜测量。正常值为-5度至+15度。记录测量时是模糊点还是破裂点（复视）。

AC/A比

调节性集合（AC）与调节（A）的比值，量化每单位调节刺激的集合反应。正常值为4±2（PD/D）。在完全屈光矫正下进行检查很重要。

有以下两种测量方法：

• 隐斜法：根据远距离（5米）和近距离（1/3米）的斜视角差及瞳孔间距计算。
• 梯度法：根据球镜加载引起的斜视角变化量计算。

鉴别诊断

在辐辏障碍的鉴别诊断中，以下几点很重要。

• 辐辏不足 vs 辐辏麻痹：辐辏不足是指辐辏在一定程度上可能，但近点辐辏（NPC）延长的状态。辐辏麻痹是指完全无法辐辏的状态。
• 辐辏痉挛 vs 双侧外展神经麻痹：辐辏痉挛时，单眼运动可消除运动限制和瞳孔缩小。外展神经麻痹时存在左右差异。
• 分开麻痹：远视时呈现内斜视，各方向斜视角恒定。近视时无复视。

Q 为什么辐辏检查需要多次进行？

A

在集合不足患者中，重复检查时集合近点会逐渐延长（变远）。单次检查可能漏诊，因此为了确认可重复性和评估疲劳效应，必须进行多次检查。

5. 标准治疗方法

集合障碍的治疗根据其病理状态而有所不同。

集合不足的治疗

集合训练和棱镜眼镜被视为标准治疗。

集合训练

方法：每天进行短时间的辐辏训练

机制：改善运动性（融合性）辐辏

预后：相对良好

棱镜眼镜

适应症：训练后症状未缓解时

处方：双眼各24Δ基底向内（总计矫正48Δ）

方法：使用近用屈光矫正眼镜进行试戴测试，确定最佳度数。

手术治疗

适应证：存在显性远距离偏斜，且棱镜眼镜效果不佳时¹⁾

术式：外直肌后徙术±内直肌缩短术¹⁾

注意：解释术后远距离复视的风险¹⁾

国际证据

在儿童中，基于诊所的集合训练比基于家庭的训练更有效，并且具有能够管理依从性和参与度的优势（证据级别 I+, Good, Strong）¹⁾。在年轻成人（19-30岁）中，基于诊所的训练在改善正融像性集合方面优于基于家庭的训练，但在NPC和症状改善方面没有差异¹⁾。一般来说，成人的训练结果不如儿童一致¹⁾。

集合不全的自然病程中，通常不能期待自然改善¹⁾。但脑震荡后的集合不全可能随时间推移而改善¹⁾。

治疗注意事项

化学去神经疗法（肉毒杆菌毒素注射）在某些病例中使用，但不是集合不全的一线治疗¹⁾。斜视手术后存在远距离复视的风险，尤其是在远距离无外隐斜或外斜视的患者或散开幅度小的患者中需注意¹⁾。

集合麻痹的治疗

• 原发病的治疗：优先治疗中脑背侧肿瘤、血管病变等病因。
• 棱镜眼镜：为近距离用眼处方基底向内的棱镜眼镜。即使原发病改善后，也可能需要长期佩戴棱镜眼镜。

辐辏痉挛的治疗

• 心因性情况：努力消除心理不安。单眼眼罩有时能有效缓解痉挛。
• 持续存在的情况：使用睫状肌麻痹药滴眼。
• 预后：大多数病例会自然缓解。

Q 如何进行辐辏训练？

A

将笔尖等固视目标靠近鼻尖，进行辐辏练习直至出现复视，每天短时间重复。对于儿童，在眼科进行的办公室训练比家庭训练更有效¹⁾。如果训练无效，可考虑使用棱镜眼镜。

6. 病理生理学与详细发病机制

辐辏的类型与神经机制

辐辏由以下四个成分组成：

类型	机制	特征
紧张性辐辏	从解剖学静息位到生理学静息位的调整	在婴幼儿期较强
调节性辐辏	伴随调节意图发生	用AC/A比定量
融合性辐辏	为双眼像一致的随意运动	日常近距离视物时主力
近感性辐辏	对接近感的心理性反应	感觉性要素

辐辏中枢与障碍

辐辏中枢位于中脑背侧水平。该区域的损伤（Parinaud综合征、中脑导水管综合征）会导致辐辏麻痹。辐辏后退性眼震由上视诱发，是视盖前区损伤的特异性表现。

辐辏不全的病理生理

辐辏不全的本质是融合性辐辏不完全。辐辏与调节的关系并非严格成比例，而是在一定范围内成立。这种相互关系可能因不适当环境下的长时间近距离工作而崩溃，导致持续的调节和辐辏功能下降。

伴有调节不全的辐辏不全中，调节性辐辏和融合性辐辏均下降，持续近距离工作时近见眼位变为外斜视。VDT作业引起的技术压力性眼症是其代表性病理状态。

8. 参考文献

1. American Academy of Ophthalmology. Adult Strabismus Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2019.
2. Létourneau JE, Lapierre N, Lamont A. The relationship between convergence insufficiency and school achievement. Am J Optom Physiol Opt. 1979;56(1):18-22. PMID: 484699.
3. Rovira-Gay C, Argilés M, Pérez-Maña L, Sunyer-Grau B. A novel approach using a polarized nonius test to evaluate the near point of convergence. J Optom. 2025;18(3):100563. PMID: 40516220.