ความสามารถในการบรรจบกัน (convergence ability) คือความสามารถในการหันตาทั้งสองข้างเข้าด้านในเพื่อเพ่งมองวัตถุในระยะใกล้ เป็นการเคลื่อนไหวของดวงตาที่จำเป็นสำหรับการทำงานระยะใกล้ในชีวิตประจำวัน เช่น การอ่านหนังสือหรือใช้สมาร์ทโฟนในระยะใกล้
การประเมินความสามารถในการบรรจบกันมีวิธีการตรวจ 2 วิธีดังนี้
ควรทำการตรวจการรวมตาเป็นส่วนหนึ่งของการตรวจตามปกติ ภาวะที่การรวมตาไม่เพียงพอเรียกว่า ภาวะรวมตาไม่พอ (convergence insufficiency; CI) และรายงานความชุกในนักเรียนชั้นประถมศึกษาปีที่ 5-6 อยู่ที่ 3.5-5% 1) ในผู้ใหญ่ CI คิดเป็น 15.7% ของตาเหล่ที่เริ่มใหม่ และเป็นโรคที่พบบ่อย 1)
การรวมตามี 4 ประเภทดังนี้
การเคลื่อนไหวแบบคอนเวอร์เจนซ์และไดเวอร์เจนซ์เริ่มพัฒนาตั้งแต่อายุประมาณ 3 เดือนหลังคลอด และการตอบสนองต่อการเปลี่ยนแปลงของพารัลแลกซ์แบบขั้นบันไดจะสังเกตได้เมื่ออายุ 4-5 เดือน
ในเด็ก พบได้ร้อยละ 3.5-5 ในนักเรียนชั้นประถมศึกษาปีที่ 5-6 ในผู้ใหญ่ คิดเป็นประมาณร้อยละ 15.7 ของผู้ป่วยตาเหล่ที่เริ่มมีอาการใหม่ ซึ่งเป็นโรคที่พบได้ค่อนข้างบ่อย1)
เมื่อการหันตาเข้าหากัน (convergence) ไม่เพียงพอ อาจเกิดอาการต่อไปนี้ขณะทำงานใกล้ เช่น การอ่านหนังสือ
ในกรณีที่ทำงานกับจอภาพ (VDT) เป็นเวลานาน มักพบอาการของภาวะการรวมภาพไม่พอดี ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของกลุ่มอาการตาล้าจากเทคโนโลยี อย่างไรก็ตาม บางรายอาจไม่มีอาการแม้มีภาวะการรวมภาพไม่พอดี
ความผิดปกติของการมองเห็นใกล้มี 3 ภาวะหลัก ได้แก่ ภาวะคอนเวอร์เจนซ์ไม่เพียงพอ ภาวะคอนเวอร์เจนซ์เป็นอัมพาต และภาวะคอนเวอร์เจนซ์เกร็ง
ภาวะคอนเวอร์เจนซ์ไม่เพียงพอ
ตาเหล่เมื่อมองใกล้: ตาเหล่แบบ exophoria หรือ intermittent exotropia (มากกว่าตอนมองไกล)
ฟิวชันนอลคอนเวอร์เจนซ์: positive fusional convergence <20PD (ไม่ผ่านเกณฑ์ของ Sheard) 1)
จุดใกล้ที่ใช้การรวมภาพ (NPC) : NPC ยาวขึ้น (>6 ซม.) 1)
การเคลื่อนไหวของลูกตา : การหุบตาเข้าด้านในเป็นปกติ
อัมพาตของการรวมภาพ
แนวตาเมื่อมองใกล้ : ตาเหล่ออก (ภาพซ้อนแบบไขว้)
การรวมภาพแบบคอนเวอร์เจนซ์ (Fusional Convergence) : ช่วงการรวมภาพในทิศทางคอนเวอร์เจนซ์แทบจะวัดไม่ได้
จุดใกล้คอนเวอร์เจนซ์ (Near Point of Convergence) : ไม่สามารถทำคอนเวอร์เจนซ์ได้เลย
การเคลื่อนไหวของลูกตา : การหันตาเข้าด้านใน (adduction) ปกติ (ตรวจสอบด้วยการดึงตา)
อาการเกร็งของกล้ามเนื้อคอนเวอร์เจนซ์ (Convergence Spasm)
ตาเหล่เข้าใกล้ : ตาเหล่เข้าอย่างรุนแรง
รูม่านตา : มีการหดตัวของรูม่านตา
การปรับโฟกัส : มีอาการเกร็งของกล้ามเนื้อปรับโฟกัสร่วมด้วย
การเคลื่อนไหวของลูกตา : เมื่อทดสอบการเคลื่อนไหวของตาข้างเดียว ทั้งการจำกัดการเคลื่อนไหวและการหดตัวของรูม่านตาจะหายไป
ในภาวะตาเหล่แบบคอนเวอร์เจนซ์ไม่เพียงพอ สามารถประเมินอาการในเชิงปริมาณได้โดยใช้แบบสอบถาม Convergence Insufficiency Symptom Survey (CISS) หรือ Diplopia Questionnaire 1)
เป็นไปได้ มีผู้ป่วยที่ไม่มีอาการแม้จะมีภาวะคอนเวอร์เจนซ์ไม่เพียงพอ ดังนั้นการตรวจวัด NPC อย่างเป็นกลางจึงมีความสำคัญ และไม่สามารถแยกความผิดปกติของการคอนเวอร์เจนซ์ออกได้โดยพิจารณาจากอาการเพียงอย่างเดียว
ในผู้ใหญ่ส่วนใหญ่ไม่สามารถระบุสาเหตุที่ชัดเจนได้1) มีรายงานปัจจัยเสี่ยงดังต่อไปนี้
อัมพาตของการมองภาพเดียวเกิดจากรอยโรคที่ระดับสมองส่วนกลางด้านหลัง (midbrain dorsal) สาเหตุหลักมีดังนี้
เป็นภาวะที่ตาทั้งสองข้างเบนเข้าด้านในอย่างกะทันหันและคงอยู่
เป็นการตรวจมาตรฐานของความสามารถในการรวมตา ซึ่งทำได้ง่ายโดยไม่ต้องใช้อุปกรณ์พิเศษ
ใช้เป้าหมายตรึงตา (ปากกา ดินสอ หรือของเล่นขนาดเล็กที่มีตัวการ์ตูนเพื่อดึงดูดความสนใจในเด็ก) และไม้บรรทัด นอกจากนี้ยังมีไม้บรรทัดเฉพาะสำหรับตรวจการรวมตาและการปรับตา หากมีความผิดปกติของการหักเหของแสง ควรตรวจภายใต้การแก้ไขที่เหมาะสม
บันทึกทั้ง NPC และ CRP ร่วมกัน (เช่น NPC 7 ซม., CRP 12 ซม.)
ค่าปกติหลักแสดงดังนี้
| รายการ | ค่าปกติ | ค่าผิดปกติ |
|---|---|---|
| NPC | 5–10 ซม. | ＞10 ซม. (ความสามารถในการรวมภาพลดลง) |
| CRP | ประมาณ 15 ซม. | — |
| NPC ในเด็กเล็ก | ถึงสันจมูก (to nose) | — |
| การเหล่เกิน (Convergence excess) | — | <5 ซม. |
ในผู้ป่วยที่สงสัยว่ามีภาวะ convergence insufficiency การตรวจซ้ำจะพบว่า NPC ค่อยๆ ยาวออก ซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะ
เป็นการตรวจที่ใกล้เคียงกับสถานการณ์การทำงานระยะใกล้ทั่วไปมากกว่า
ใช้ดอทการ์ดหรือบล็อกสตริง การ์ดต้องมีความยาวอย่างน้อย 20 ซม. และมีจุดสีดำวางห่างกัน 1-2 ซม. บนเส้นกึ่งกลาง หากมีค่าผิดปกติของสายตาสูง ให้ทำภายใต้การแก้ไข
บันทึกเช่น “การบรรจบ 8 ซม. (ใช้บล็อกสตริง)” หากความสามารถในการบรรจบดี การตรวจ NPC และการตรวจการบรรจบแบบกระโดดจะให้ผลลัพธ์ที่คล้ายคลึงกัน
วัดโดยใช้ซินอปโตฟอร์ ปริซึมหมุน และเลนส์เส้น Bagolini ค่าปกติคือ -5 ถึง +15 องศา บันทึกว่าวัดที่ blur point (จุดเริ่มเบลอ) หรือ break point (จุดเห็นภาพซ้อน)
คืออัตราส่วนของ accommodative convergence (AC) ต่อ accommodation (A) ซึ่งวัดการตอบสนองของ vergence ต่อหน่วยกระตุ้น accommodation ค่าปกติคือ 4±2 (PD/D) ควรตรวจภายใต้การแก้ไขค่าสายตาที่สมบูรณ์
มีวิธีการวัด 2 วิธีดังนี้
ประเด็นต่อไปนี้มีความสำคัญในการวินิจฉัยแยกโรคของความผิดปกติของการมองเห็นแบบรวมภาพ (convergence disorder)
ในผู้ป่วยที่มีภาวะคอนเวอร์เจนซ์ไม่เพียงพอ การตรวจซ้ำจะทำให้จุดใกล้คอนเวอร์เจนซ์ค่อยๆ ยาวออกไป (ไกลขึ้น) การตรวจเพียงครั้งเดียวอาจพลาดได้ ดังนั้นจึงจำเป็นต้องทำหลายครั้งเพื่อยืนยันความสามารถในการทำซ้ำและประเมินผลของความเมื่อยล้า
การรักษาภาวะผิดปกติของคอนเวอร์เจนซ์ขึ้นอยู่กับพยาธิสภาพที่แตกต่างกัน
การฝึกการรวมภาพและการใช้แว่นปริซึมถือเป็นการรักษามาตรฐาน
การฝึกการรวมภาพ
วิธี: ฝึกการรวมภาพวันละสั้นๆ แม้เพียงช่วงเวลาสั้นๆ
กลไก: การบรรจบแบบการเคลื่อนไหว (การบรรจบแบบฟิวชัน) ดีขึ้น
พยากรณ์โรค: ค่อนข้างดี
แว่นตาปริซึม
ข้อบ่งใช้: ในกรณีที่ไม่ดีขึ้นด้วยการฝึก
การจ่ายเลนส์ปริซึม: ใส่ปริซึมฐานเข้าด้านใน 2-4Δ สำหรับตาแต่ละข้าง (รวม 4-8Δ เพื่อแก้ไข)
วิธีการ: ทดสอบการสวมแว่นตาที่แก้ไขค่าสายตาสำหรับระยะใกล้เพื่อกำหนดค่าที่เหมาะสมที่สุด
การผ่าตัดรักษา
ข้อบ่งชี้: มีการเบี่ยงเบนที่ชัดเจนในระยะไกล และการใช้แว่นปริซึมไม่เพียงพอ1)
เทคนิคการผ่าตัด: การเลื่อนกล้ามเนื้อเรกตัสด้านข้างออก ± การตัดกล้ามเนื้อเรกตัสด้านในให้สั้นลง1)
ข้อควรระวัง: อธิบายความเสี่ยงของการเห็นภาพซ้อนเมื่อมองไกลหลังผ่าตัด1)
ในเด็ก การฝึกการรวมภาพในคลินิกมีประสิทธิภาพมากกว่าการฝึกที่บ้าน และมีข้อดีคือสามารถควบคุมการปฏิบัติตามและการเข้าร่วมได้ (ระดับหลักฐาน I+, ดี, แข็งแกร่ง)1) ในผู้ใหญ่ตอนต้น (อายุ 19-30 ปี) การฝึกในคลินิกดีกว่าการฝึกที่บ้านในการปรับปรุงการรวมภาพแบบฟิวชันเชิงบวก แต่ไม่มีความแตกต่างในการปรับปรุงจุดใกล้ที่สุดของการรวมภาพและอาการ1) โดยทั่วไปในผู้ใหญ่ ผลการฝึกไม่สม่ำเสมอเท่าในเด็ก1)
ตามธรรมชาติของภาวะคอนเวอร์เจนซ์ไม่เพียงพอ โดยทั่วไปไม่สามารถคาดหวังการฟื้นตัวได้เอง1) อย่างไรก็ตาม ภาวะคอนเวอร์เจนซ์ไม่เพียงพอหลังการกระทบกระเทือนของสมองอาจดีขึ้นเมื่อเวลาผ่านไป1)
ให้จ้องวัตถุ เช่น ปลายปากกา เข้าใกล้ปลายจมูก จนกระทั่งเห็นภาพซ้อน ฝึกซ้ำทุกวันแม้เพียงช่วงสั้นๆ ในเด็ก การฝึกในคลินิกจักษุมีประสิทธิภาพมากกว่าการฝึกที่บ้าน1) หากไม่ดีขึ้นด้วยการฝึก ให้พิจารณาใช้แว่นปริซึม
การเหล่เข้าหากันประกอบด้วย 4 องค์ประกอบดังนี้
| ประเภท | กลไก | ลักษณะเฉพาะ |
|---|---|---|
| การบรรจบแบบตึงตัว | การปรับจากตำแหน่งพักทางกายวิภาคไปสู่ตำแหน่งพักทางสรีรวิทยา | รุนแรงในวัยเด็กเล็ก |
| การบรรจบแบบปรับได้ | เกิดขึ้นตามความตั้งใจในการปรับตา | วัดด้วยอัตราส่วน AC/A |
| การบรรจบแบบฟิวชัน | การเคลื่อนไหวโดยสมัครใจเพื่อให้ภาพสองตาตรงกัน | หลักในการมองใกล้ในชีวิตประจำวัน |
| การบรรจบแบบใกล้ | ปฏิกิริยาทางจิตต่อความรู้สึกใกล้ | องค์ประกอบทางประสาทสัมผัส |
ศูนย์รวมตาอยู่ที่ระดับด้านหลังของสมองส่วนกลาง การบาดเจ็บในบริเวณนี้ (Parinaud syndrome, syndrome ของท่อน้ำในสมองส่วนกลาง) ทำให้เกิดอัมพาตของการรวมตา การสั่นของตาแบบถอยหลังเข้าหากันเมื่อมองขึ้นเป็นอาการเฉพาะของการบาดเจ็บที่บริเวณ pretectal
สาเหตุหลักของการรวมตาไม่สมบูรณ์คือการรวมตาแบบฟิวชันที่ไม่สมบูรณ์ ความสัมพันธ์ระหว่างการรวมตาและการปรับโฟกัสไม่เป็นสัดส่วนที่แน่นอน แต่มีความยืดหยุ่นในระดับหนึ่ง ความสัมพันธ์นี้อาจล้มเหลวจากการทำงานใกล้ชิดเป็นเวลานานในสภาพแวดล้อมที่ไม่เหมาะสม ทำให้การทำงานของการปรับโฟกัสและการรวมตาลดลงอย่างต่อเนื่อง
ในภาวะตาพร่าไม่ร่วมที่มาพร้อมกับความผิดปกติของการปรับโฟกัส การปรับโฟกัสแบบคอนเวอร์เจนซ์และการปรับโฟกัสแบบฟิวชั่นจะลดลงทั้งคู่ เมื่อทำงานระยะใกล้ต่อเนื่องกัน ตำแหน่งตาเมื่อมองใกล้จะกลายเป็นตาเหล่แบบออกนอก ภาวะตาล้าจากการทำงานกับจอภาพ (VDT) เป็นตัวอย่างที่ชัดเจนของภาวะนี้
