ตาเหล่เสียสมดุลหลังผ่าตัด

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

ตาเหล่ชดเชยภายหลังการผ่าตัดเป็นภาวะที่ตาเหล่แฝงหรือเป็นพักๆ ปรากฏชัดหลังการผ่าตัดตา ทำให้เกิดภาพซ้อน
อุบัติการณ์ของภาพซ้อนหลังการผ่าตัดต้อกระจกน้อยกว่า 1% ถึง 3% และประมาณ 34% ของสาเหตุเกิดจากการชดเชยของตาเหล่ที่มีอยู่เดิม
ความพร่ามัวทางการมองเห็นชั่วคราวหลังการผ่าตัดทำลายการรวมภาพ ทำให้ตาเหล่ที่เคยควบคุมได้ปรากฏชัดขึ้น
การวินิจฉัยต้องอาศัยประวัติการเจ็บป่วยอย่างละเอียดและการตรวจการเคลื่อนไหวของตาก่อนผ่าตัด และการตรวจสอบรูปถ่ายเก่าอาจมีประโยชน์
กรณีส่วนใหญ่สามารถจัดการได้ด้วยแว่นตาเลนส์ปริซึม หากไม่สามารถแก้ไขด้วยปริซึมได้ ให้พิจารณาผ่าตัดตาเหล่
การผ่าตัดจะวางแผนหลังจากตำแหน่งตาคงที่เป็นเวลา 4–6 เดือน และโดยทั่วไป 20–30% จำเป็นต้องผ่าตัดซ้ำ

1. ตาเหล่ที่เสียการชดเชยหลังผ่าตัด

ตาเหล่ที่เสียการชดเชยหลังผ่าตัด (Postoperative Decompensated Strabismus) คือภาวะที่ตาเหล่แบบไม่มีอาการหรือเป็นๆ หายๆ ซึ่งเคยควบคุมได้ดี ปรากฏชัดขึ้นหลังการผ่าตัดตาที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน

ตาเหล่ประมาณว่าส่งผลกระทบต่อประมาณ 4% ของประชากรสหรัฐอเมริกา หลังการผ่าตัดต้อกระจก ผู้ป่วยสูงถึง 3% มีอาการภาพซ้อน และจากผู้ป่วยภาพซ้อนหลังผ่าตัด 150 ราย พบว่า 34% เกิดจากการเสียการชดเชยของตาเหล่ที่มีอยู่เดิม ซึ่งเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุด รองลงมาคือภาพซ้อนจากสายตาผิดปกติ (8.5%) และการทำลายการรวมภาพส่วนกลาง (5%) อุบัติการณ์ของภาพซ้อนหลังการผ่าตัดต้อกระจกรายงานว่าต่ำกว่า 1% ¹⁾ และตาเหล่ที่เสียการชดเชยเป็นหนึ่งในสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของความบกพร่องทางการมองเห็นทางประสาทจักษุหลังการผ่าตัดต้อกระจก ในภาพซ้อนสองตาหลังเลสิก การเสียการชดเชยของตาเหล่ที่มีอยู่เดิมก็เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดเช่นกัน

สามารถป้องกันได้โดยการประเมินก่อนผ่าตัดอย่างละเอียด และสิ่งสำคัญคือต้องรวมถึงความเป็นไปได้ของการเสียการชดเชยการรวมภาพและภาพซ้อนหลังผ่าตัดในใบยินยอมรับทราบข้อมูล

Q ความถี่ของการมองเห็นภาพซ้อนหลังการผ่าตัดต้อกระจกเป็นเท่าใด?

รายงานอุบัติการณ์ของการมองเห็นภาพซ้อนหลังการผ่าตัดต้อกระจกน้อยกว่า 1% ¹⁾ อย่างไรก็ตาม มีรายงานว่าผู้ป่วยสูงสุด 3% มีอาการมองเห็นภาพซ้อน สาเหตุประมาณ 34% เกิดจากการเสียสมดุลของตาเหล่ที่มีอยู่เดิม ซึ่งเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของการมองเห็นภาพซ้อนหลังการผ่าตัด

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

Cyclic Esotropia Managed With Botulinum A Toxin Injections: A Report of Four Cases and Literature Review. Cureus. 2023 Oct 26; 15(9):e46266. Figure 1. PMCID: PMC10615229. License: CC BY.

กรณีที่ 1 (A) ตาเหล่เข้าในข้างซ้ายก่อนผ่าตัด; (B) หกเดือนหลังฉีดโบทูลินัมทอกซิน เอ แสดงให้เห็นว่าไม่มีการเบี่ยงเบนของลูกตา

อาการที่ผู้ป่วยรับรู้

ภาพซ้อน (Diplopia): มองเห็นภาพซ้อนสองภาพต่อหนึ่งตาหลังการผ่าตัด เกิดจากการสูญเสียความสามารถในการรวมภาพ ทำให้ตาเหล่ที่เคยควบคุมได้ปรากฏชัดขึ้น
ปวดศีรษะ: เกิดขึ้นร่วมกับภาพซ้อนหรือเมื่อยล้าของกล้ามเนื้อตา
เมื่อยล้าทางตา: เกิดจากการทำงานหนักเกินไปของกล้ามเนื้อตาเนื่องจากการรวมภาพล้มเหลว
อ่านหนังสือลำบาก: เกิดจากการมองเห็นสองตาบกพร่องในระยะใกล้

อาการแสดงทางคลินิก (สิ่งที่แพทย์ตรวจพบจากการตรวจ)

ตาเหล่ร่วมกัน (Concomitant Strabismus): บ่งชี้ถึงตาเหล่ที่เกิดขึ้นเป็นเวลานาน มีลักษณะเด่นคือช่วงการรวมภาพกว้าง ใบหน้าไม่สมมาตร การกระจายแบบร่วมกัน และการคงไว้ซึ่งการเคลื่อนไหวของตาเดียวในทุกทิศทาง
ตาเหล่แบบไม่ร่วมกัน (non-comitant strabismus): อาจบ่งชี้ถึงตาเหล่เหนือนิวเคลียส (supranuclear) การเบี่ยงเบน ตาเหล่ระหว่างนิวเคลียส (internuclear ophthalmoplegia) หรือตาเหล่ใต้นิวเคลียส (infranuclear) เช่น อัมพาตเส้นประสาทสมอง โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรง (myasthenia gravis) หรือโรคตาจากต่อมไทรอยด์
การสแกนอัลบั้มครอบครัว (FAT scan): เทคนิคการตรวจสอบภาพถ่ายเก่าเพื่อดูท่าศีรษะผิดปกติหรือการเอียงใบหน้าที่มีอยู่ก่อน
การทดสอบปิด-เปิด (cover-uncover testing): ใช้ในการวินิจฉัยตาเหล่แบบเสียสมดุล (decompensated strabismus) โดยประเมินขอบเขตการรวมภาพ (fusion range) การมองเห็นสามมิติ (stereopsis) ภาวะตามัว (amblyopia) และการเอียงศีรษะไปพร้อมกัน

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

กลไกหลักของตาเหล่แบบเสียสมดุลหลังผ่าตัดคือ ภาพเบลอชั่วคราวหลังผ่าตัดทำลายการรวมภาพ ทำให้ตาเหล่ที่เคยควบคุมได้ปรากฏชัดขึ้น

การผ่าตัดที่เป็นสาเหตุ

การผ่าตัดต้อกระจก เลสิก การผ่าตัดกรองน้ำเลี้ยงตา การผ่าตัดเสริมตาขาว การผ่าตัดต้อเนื้อ การผ่าตัดเปลือกตา เป็นต้น อาจเป็นสาเหตุได้ ²⁾.

ปัจจัยเสี่ยงในการผ่าตัดต้อกระจก

การมองเห็นซ้อนหลังผ่าตัดต้อกระจกมีความเสี่ยงในระยะก่อนผ่าตัด ระหว่างผ่าตัด และหลังผ่าตัด

ระยะเวลา	ปัจจัยเสี่ยงหลัก
ก่อนผ่าตัด	โรคกล้ามเนื้อตาที่มีอยู่เดิม ประวัติการผ่าตัดตาก่อนหน้านี้ โรคทางระบบประสาทและระบบอื่นๆ
ระหว่างผ่าตัด	การฉีดยาชาแบบ retrobulbar และ peribulbar (มีความเสี่ยงต่อการเห็นภาพซ้อนสูงกว่าการฉีดยาชาเฉพาะที่), การบาดเจ็บโดยไม่ตั้งใจต่อกล้ามเนื้อนอกลูกตาหรือเส้นประสาท
หลังผ่าตัด	การอักเสบ, จอประสาทตาบวมน้ำชนิด cystoid, กล้ามเนื้อเป็นอัมพาตแบบช้า

นอกจากนี้ การฉีดยาชาแบบ retrobulbar และ peribulbar ที่ไม่เติม hyaluronidase, การฉีดโดยแพทย์ที่ไม่ใช่จักษุแพทย์, และการฉีดเข้าตาซ้ายยังเพิ่มความเสี่ยงต่อการเห็นภาพซ้อน²⁾.

ปัจจัยพื้นฐานของภาวะเสียสมดุลการรวมภาพ

การเลือกมองภาพเดี่ยว (Monovision): เนื่องจากการมองเห็นระยะใกล้และระยะไกลถูกแบ่งหน้าที่กันโดยเจตนาระหว่างตาขวาและตาซ้าย การรวมภาพจึงถูกรบกวนได้ง่าย²⁾.
ภาพซ้อนจากการสลับการจ้อง: เกิดจากการสลับการจ้องของตาซ้ายและตาขวา ²⁾.
การสูญเสียการรวมภาพส่วนกลางจากต้อกระจกเรื้อรัง: การมองเห็นลดลงเป็นเวลานานก่อนการผ่าตัดทำให้สูญเสียการรวมภาพส่วนกลาง²⁾.
การยับยั้งการรวมภาพทางประสาทสัมผัส: เมื่อขนาดหรือความคมชัดของภาพไม่สมมาตรเนื่องจากความขุ่นของสื่อหักเหแสง การเปลี่ยนแปลงของค่าสายตาผิดปกติ หรือรอยโรคของเส้นประสาทตา การรวมภาพจะทำได้ยากขึ้น
การยับยั้งการรวมภาพแบบเคลื่อนไหว: ภาพซ้อนเกิดขึ้นเมื่อภาพเบี่ยงเบนออกนอกพื้นที่รวมภาพของพานัม

ผู้ป่วยที่วางแผนจะเข้ารับการผ่าตัดตาควรแจ้งให้แพทย์ทราบเกี่ยวกับประวัติส่วนตัวหรือครอบครัวเกี่ยวกับตาเหล่หรือการใช้ปริซึมในระหว่างการตรวจก่อนผ่าตัด
ผู้ป่วยที่มีประวัติเช่น “ตาของฉันมักจะเอียงตอนเด็ก” หรือ “เคยใส่ที่ปิดตา” ควรรายงานเป็นพิเศษ
หากเกิดภาพซ้อนหลังการผ่าตัด ให้ตรวจสอบว่าหายไปเมื่อหลับตาข้างเดียวหรือไม่ และถ้าเป็นภาพซ้อนสองตา ให้ไปพบจักษุแพทย์

Q หลังการผ่าตัดประเภทใดที่ตาเหล่แบบเสียสมดุลเกิดขึ้นบ่อยที่สุด?

การผ่าตัดตา เช่น การผ่าตัดต้อกระจก เลสิก การผ่าตัดกรองต้อหิน การผ่าตัดเสริมตาขาว การผ่าตัดต้อเนื้อ และการผ่าตัดเปลือกตาสามารถทำให้เกิดตาเหล่แบบเสียสมดุลได้²⁾ ในการผ่าตัดต้อกระจก ชนิดของการดมยาสลบ (หลังลูกตาหรือรอบลูกตา) และการอักเสบและบวมหลังผ่าตัดก็เป็นปัจจัยเสี่ยงเช่นกัน

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

ประวัติการรักษาและการประเมินก่อนผ่าตัด

ประวัติการรักษาก่อนผ่าตัดอย่างละเอียด: ตรวจสอบการเบี่ยงเบนของตา ประวัติการปิดตาข้างดีในวัยเด็ก ประวัติการผ่าตัดตาเหล่ก่อนหน้านี้ ประวัติครอบครัว และการใช้ปริซึม
การตรวจสอบภาพถ่ายเก่า (FAT scan): มีประโยชน์ในการระบุตาเหล่ที่มีอยู่ก่อนหรือตำแหน่งศีรษะที่ผิดปกติ
การตรวจการเคลื่อนไหวของตาอย่างสมบูรณ์: ทำการทดสอบปิด-เปิดตา ทดสอบการมองเห็นสามมิติ และวัดระยะการรวมภาพ

การจำแนกตาเหล่แบบร่วมมือกับไม่ร่วมมือ

ตาเหล่แบบร่วมมือ: มีแนวโน้มว่าเป็นตาเหล่ที่มีอยู่เป็นเวลานาน
ตาเหล่แบบไม่ร่วมแกน (non-comitant strabismus): พิจารณาความผิดปกติทางระบบประสาทหรือกล้ามเนื้อที่เริ่มใหม่ และแยกความแตกต่างระหว่างโรคตาจากต่อมไทรอยด์ โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรง (myasthenia gravis) โรคหลอดเลือดเล็กจากเบาหวาน โรคหลอดเลือดสมอง และเนื้องอก

การประเมินทั่วร่างกาย

การแยกโรคตาจากต่อมไทรอยด์และโรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงเป็นสิ่งสำคัญ ตรวจสอบอาการทั่วร่างกาย เช่น การเปลี่ยนแปลงของน้ำหนัก การทนต่อความเย็น/ร้อนลดลง การกลืนลำบาก และอ่อนเพลียง่าย และพิจารณาตรวจเลือดเมื่อเหมาะสม

การวินิจฉัยแยกโรค

การวินิจฉัยแยกโรคหลัก ได้แก่ ตาเหล่ในเด็กที่เสียการชดเชย (พบบ่อยที่สุด) โรคตาจากต่อมไทรอยด์ โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรง โรคหลอดเลือดเล็กจากเบาหวาน การบาดเจ็บ โรคหลอดเลือดสมอง และเนื้องอก

หากภาพซ้อนไม่ดีขึ้นหลังผ่าตัด 6 เดือน ให้พิจารณาส่งต่อผู้ป่วยไปยังผู้เชี่ยวชาญด้านตาเหล่²⁾

5. การรักษามาตรฐาน

การรักษาแบบประคับประคอง

การสังเกตอาการ: หากอาการไม่รุนแรงหรือเกิดขึ้นชั่วคราว ให้เลือกสังเกตอาการ ตาเหล่ชั่วคราวหลังผ่าตัดอาจดีขึ้นเองได้ ²⁾.

แว่นตาปริซึม (ทางเลือกแรก): กรณีส่วนใหญ่สามารถจัดการได้ด้วยปริซึมเฟรสเนลหรือปริซึมในตัว อาจต้องเพิ่มขนาดตามการเปลี่ยนแปลงของมุมเบี่ยงเบน ²⁾.

การบดบังการมองเห็น: ปิดตาข้างเดียวด้วยแผ่นปิด ฟิลเตอร์ Bangerter หรือเทปซาติน ใช้เมื่อปริซึมไม่สามารถจัดการได้ ²⁾.

การรักษาโดยการผ่าตัด

ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดตาเหล่: พิจารณาเมื่อไม่สามารถแก้ไขด้วยปริซึมได้ เลือกเทคนิคการผ่าตัด (เช่น การเลื่อนกล้ามเนื้อ การตัดกล้ามเนื้อให้สั้นลง การตัดเอ็นขอบ) ตามมุมเบี่ยงเบน²⁾.

ระยะเวลาการผ่าตัด: วางแผนการผ่าตัดหลังจากยืนยันว่าตำแหน่งตาคงที่อย่างน้อย 4-6 เดือนก่อนการผ่าตัด²⁾.

การพยากรณ์โรคหลังผ่าตัด: โดยทั่วไปดี แต่ 20-30% จำเป็นต้องผ่าตัดซ้ำ

สิ่งสำคัญคือไม่ควรรีบผ่าตัดจนกว่ามุมตาเหล่จะคงที่หลังผ่าตัด (4-6 เดือน)²⁾.
ภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัดตาเหล่ ได้แก่ การแก้ไขมากเกินไป การแก้ไขน้อยเกินไป กล้ามเนื้อเลื่อน และแผลเป็นยืดออก
ในผู้ป่วยจำนวนน้อย อาการภาพซ้อนยังคงอยู่และอาจต้องได้รับการรักษาด้วยการปิดตาระยะยาว

Q จะเกิดอะไรขึ้นถ้าไม่ดีขึ้นด้วยแว่นปริซึม?

สำหรับการเบี่ยงเบนที่ไม่สามารถแก้ไขได้ด้วยปริซึม ให้พิจารณาการผ่าตัดตาเหล่ การผ่าตัดจะวางแผนหลังจากตำแหน่งตาคงที่เป็นเวลา 4-6 เดือน²⁾ การพยากรณ์โรคหลังผ่าตัดโดยทั่วไปดี แต่ 20-30% จำเป็นต้องผ่าตัดซ้ำ ในระหว่างรอการผ่าตัด อาจใช้การปิดตาเพื่อจัดการกับภาพซ้อน

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

การมองเห็นเดี่ยวด้วยสองตาปกติจะคงอยู่โดยกระบวนการสองอย่าง: การรวมภาพทางประสาทสัมผัสและการรวมภาพทางการเคลื่อนไหว

การรวมภาพทางประสาทสัมผัส

คำจำกัดความ: กระบวนการรวมภาพที่มีขนาด รูปร่าง และความคมชัดคล้ายกันซึ่งเกิดขึ้นที่จุดรับภาพที่สอดคล้องกันของจอประสาทตาแต่ละข้างในคอร์เทกซ์การเห็น

ปัจจัยยับยั้ง: ความไม่สมมาตรของขนาดหรือความคมชัดของภาพ (เนื่องจากการเปลี่ยนแปลงของค่าสายตา ความขุ่นของสื่อโปร่งใส หรือโรคเส้นประสาทตา) ทำให้การรวมภาพทำได้ยาก

ผลของภาพไม่เท่ากัน: เมื่อความแตกต่างของขนาดภาพระหว่างสองตามากกว่า 5-7% การคงไว้ซึ่งการรวมภาพจะทำได้ยาก

การรวมภาพแบบเคลื่อนไหว

คำจำกัดความ: ความสามารถในการปรับตำแหน่งตาเพื่อคงไว้ซึ่งการรวมภาพแบบรับความรู้สึก การมองเห็นเดี่ยวเกิดขึ้นได้โดยการรักษาภาพให้อยู่ในบริเวณรวมภาพของพานัม

บริเวณรวมภาพของพานัม: แคบในเชิงความลึกใกล้จุดตรึง และกว้างขึ้นในบริเวณรอบนอก ภายในบริเวณนี้ การมองเห็นเดี่ยวสามารถเกิดขึ้นได้แม้กับจุดที่ไม่สอดคล้องกัน

ปัจจัยยับยั้ง: เมื่อภาพเบี่ยงเบนออกนอกพื้นที่การรวมภาพของพานัม จะเกิดภาพซ้อน

กลไกการเสียสมดุล

ผู้ป่วยที่มีตาเหล่อยู่ก่อนแล้วสามารถคงการรวมภาพและกดภาพซ้อนไว้ได้เป็นเวลาหลายปี
เกิดภาพเบลอชั่วคราวในตาข้างเดียวจากการผ่าตัดตา (การเปลี่ยนแปลงค่าสายตา การเปลี่ยนแปลงความขุ่นของสื่อโปร่งใส เป็นต้น)
กระบวนการรวมภาพถูกยับยั้งโดยข้อมูลการมองเห็นที่ไม่สมมาตร
การรวมภาพก่อนหน้านี้ไม่กลับคืนมาแม้ความผิดปกติทางการมองเห็นจะหายไปแล้ว ทำให้เกิดภาวะเสียสมดุล

รูปแบบของภาพซ้อนทางพยาธิวิทยา

ตาเหล่เข้า: ภาพซ้อนข้างเดียวกัน (ภาพเบนไปทางจมูกของตาข้างเดียว)
ตาเหล่ออก: ภาพซ้อนแบบไขว้ (ภาพเบนไปทางด้านตรงข้าม)
หากมีความผิดปกติของการเทียบเคียงจอตา: อาจเกิดภาพซ้อนที่ขัดแย้ง

เงื่อนไขการเกิดการมองเห็นสองตา

การคงสภาพการรวมภาพต้องมีเงื่อนไขสามประการดังนี้:

ไม่มีตาเหล่คงที่
ความแตกต่างของสายตาหรือค่าสายตาผิดปกติระหว่างสองตาน้อยพอที่จะเกิดการรวมภาพได้ (ยากที่จะคงไว้ถ้าภาพไม่เท่ากัน ≥5-7%)
มีเซลล์การมองเห็นสองตาที่ศูนย์การมองเห็น

Q ทำไมถึงเกิดภาพซ้อนแม้ผ่าตัดสำเร็จ?

ไม่ใช่ภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด แต่เกิดจากภาพเบลอชั่วคราวหลังผ่าตัด (เช่น การเปลี่ยนแปลงค่าสายตา) ที่ทำลายการรวมภาพ ตาเหล่แฝงที่เคยถูกควบคุมด้วยการรวมภาพอาจปรากฏชัด และภาพซ้อนยังคงอยู่แม้ภาพเบลอหายไปแล้วหากการรวมภาพไม่ฟื้นตัว รายละเอียดอยู่ในหัวข้อ «สรีรวิทยาพยาธิวิทยาและกลไกการเกิดโดยละเอียด».

7. เอกสารอ้างอิง

Gawęcki M, Grzybowski A. Diplopia as the complication of cataract surgery. J Ophthalmol. 2016;2016:2728712.
American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Strabismus Committee. Adult Strabismus PPP. San Francisco: AAO; 2019.