ภาพซ้อน (diplopia) เป็นอาการที่พบบ่อยในประสาทวิทยา จักษุประสาทวิทยา จักษุวิทยา และอายุรกรรมทั่วไป แบ่งออกเป็นภาพซ้อนตาเดียวและภาพซ้อนสองตา
ภาพซ้อนตาเดียว
คำจำกัดความ: ภาพซ้อนที่ไม่หายไปเมื่อหลับตาข้างที่ไม่เป็น แต่หายไปเมื่อหลับตาข้างที่เป็น
สาเหตุหลัก: ความผิดปกติของลูกตาเอง เช่น ภาวะสายตาผิดปกติ (สายตาเอียง กระจกตารูปกรวย) ความผิดปกติของชั้นน้ำตา ต้อกระจก ลักษณะเด่นคืออาการดีขึ้นเมื่อใช้รูเข็ม
สาเหตุที่พบได้น้อย: ภาพซ้อนตาเดียวทั้งสองข้างจากรอยโรคที่คอร์เทกซ์ (พบน้อยมาก)
ภาพซ้อนสองตา
คำจำกัดความ: ภาพซ้อนที่หายไปเมื่อหลับตาข้างใดข้างหนึ่ง สาเหตุพื้นฐานคือการเหลื่อมของแนวลูกตา
สาเหตุหลัก: อัมพาตของเส้นประสาทสมอง เช่น เส้นประสาทแอบดูเซนส์และโทรเคลียร์ โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงไมแอสทีเนีย กราวิส โรคตาจากต่อมไทรอยด์
ข้อควรระวัง: อัมพาตของเส้นประสาทโทรเคลียร์พบบ่อย ในกรณีภาพซ้อนแนวตั้งและหมุน ควรนึกถึงโรคนี้เป็นอันดับแรก
คำถามสำคัญในการแยกแยะระหว่างภาพซ้อนตาเดียวและสองตาคือ: “ภาพซ้อนหายไปเมื่อคุณหลับตาข้างหนึ่งหรือไม่?”
หากภาพซ้อนยังคงอยู่เมื่อหลับตาข้างหนึ่ง แสดงว่าเป็นภาพซ้อนตาเดียว และปัญหามักเกิดจากตาที่เปิดอยู่ (เช่น ความผิดปกติของการหักเหแสง ต้อกระจก) ไม่ใช่ตาที่หลับ หากภาพซ้อนหายไปเมื่อหลับตาข้างหนึ่ง แสดงว่าเป็นภาพซ้อนสองตา และควรพิจารณาปัญหาการเบนของตา หรือปัญหาเส้นประสาทสมอง
ทิศทาง ระยะทาง และรูปแบบการเกิดของภาพซ้อนให้เบาะแสในการวินิจฉัย
เป็นวิธีการวินิจฉัยแบบเป็นขั้นตอนเพื่อระบุกล้ามเนื้อนอกลูกตาที่เป็นสาเหตุของภาพซ้อนแนวตั้ง
ในการทดสอบเอียงศีรษะของ Bielschowsky การเอียงศีรษะไปทางด้านที่ได้รับผลกระทบจะทำให้ตาข้างนั้นยกขึ้น (จำเพาะต่ออัมพาตของเส้นประสาทโทรเคลียร์)
ในการทดสอบ Hess สีแดง-เขียว ด้านที่เล็กกว่าคือตาที่เป็นอัมพาต และทิศทางที่เล็กที่สุดสอดคล้องกับทิศทางการทำงานของกล้ามเนื้อที่เป็นอัมพาต
เป็นวิธีการวินิจฉัยแบบเป็นขั้นตอนเพื่อระบุกล้ามเนื้อที่ทำให้เกิดภาพซ้อนในแนวตั้ง ประกอบด้วยสามขั้นตอน: การระบุตาที่สูงกว่าในท่าปฐมภูมิ การยืนยันทิศทางการมองที่ทำให้แย่ลง และการยืนยันทิศทางการเอียงศีรษะที่ทำให้แย่ลง นอกจากนี้ยังใช้รุ่นขยายห้าขั้นตอนซึ่งเพิ่มการวัดการหมุนด้วยแท่ง Maddox คู่และการยืนยันการเอียงเบนในท่านอนหงาย
สาเหตุของภาพซ้อนถูกจำแนกอย่างเป็นระบบตามตำแหน่งที่เกิดความผิดปกติในเส้นทางการเคลื่อนไหวของลูกตา
เหนือนิวเคลียส
โรคอัมพาตเหนือนิวเคลียสแบบก้าวหน้า (PSP): อัมพาตเหนือนิวเคลียสแนวตั้ง (โดยเฉพาะมองลง) + การเคลื่อนไหวลูกตาช้าลง + การทรงตัวไม่ดี. ตอบสนองต่อเลโวโดปาไม่ดี.
โรคพาร์กินสัน: การเหล่เข้าไม่พอ + ตาเหล่ออกด้านนอกแย่ลงเมื่อมองใกล้ → เห็นภาพซ้อนในแนวราบ.
กลุ่มอาการพาริโนด์: ภาวะขาดเลือด, เนื้องอก (เนื้องอกไพเนียล), โพรงสมองขยาย, หรือการทำลายไมอีลิน ทำให้เกิดกลุ่มอาการหลังสมองส่วนกลาง.
การเบี่ยงเบนแบบเอียง (skew deviation): การเบี่ยงเบนแนวตั้งที่ไม่จำเพาะต่อกล้ามเนื้อหรือเส้นประสาทใด. เกิดจากรอยโรคหลอดเลือดในก้านสมองหรือซีรีเบลลัม, โรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง, เนื้องอก. อาจลดลงเมื่อนอนหงาย.
กลุ่มอาการตาหย่อน (Sagging eye syndrome): ความเสื่อมของแถบเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน SR-LR ตามอายุ → กล้ามเนื้อเรกตัสด้านนอกเคลื่อนลงล่าง → การกางตาบกพร่อง → ตาเหล่เข้า.
นิวเคลียร์ / อินเตอร์นิวเคลียร์
รอยโรคที่นิวเคลียสประสาทตา: อัมพาตเส้นประสาทตาข้างเดียว + กล้ามเนื้อเรคตัสซูพีเรียร์อ่อนแรงทั้งสองข้าง + หนังตาตกทั้งสองข้าง
รอยโรคที่นิวเคลียสโทรเคลียร์: พบได้น้อย อัมพาตด้านตรงข้ามเนื่องจากการไขว้
รอยโรคที่นิวเคลียสแอบดูเซนส์: อัมพาตการมองในแนวราบด้านเดียวกัน ไม่สามารถแก้ไขได้ด้วยการหันศีรษะ
โรคกล้ามเนื้อตาอัมพาตระหว่างนิวเคลียส (INO): ความเร็วของการกลอกตาเข้าช้าลง + ตากระตุกเมื่อกลอกออกด้านตรงข้าม เกิดจากรอยโรคที่ MLF
กลุ่มอาการหนึ่งครึ่ง: รอยโรคที่ MLF + PPRF หรือเส้นประสาทสมองคู่ที่ 6 → ในแนวราบ เหลือเพียงการกลอกตาออกของตาด้านตรงข้าม
กลุ่มอาการ 8½: กลุ่มอาการ 1½ + ความผิดปกติของนิวเคลียสเส้นประสาทเฟเชียล โรคหลอดเลือดสมองเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุด
ใต้จุดกำเนิดนิวเคลียส (อัมพาตเส้นประสาทสมอง)
อัมพาตเส้นประสาทกล้ามเนื้อตา: หนังตาตก, รูม่านตาขยาย, อัมพาตของกล้ามเนื้อนอกลูกตา (กล้ามเนื้อเรกตัสบน, เรกตัสล่าง, เรกตัสกลาง, ออบลีกล่าง) หากมีรูม่านตาขยายร่วมด้วย ให้สงสัยโป่งพองของหลอดเลือดแดงคอมมูนิแคนส์หลังและต้องได้รับการดูแลฉุกเฉิน อัมพาตจากขาดเลือดมักดีขึ้นเองใน 1-3 เดือน
อัมพาตเส้นประสาทโทรเคลียร์: สาเหตุทั่วไปคือการบาดเจ็บ, ขาดเลือดจากหลอดเลือดเล็ก, และการเสียสมดุลแต่กำเนิด อาจเป็นสองข้างในการบาดเจ็บศีรษะแนวกลาง เช่น อุบัติเหตุรถจักรยานยนต์ หากหมุนออกนอกมากกว่า 10° ให้พิจารณาเป็นสองข้าง
อัมพาตเส้นประสาทแอบดูเซนส์: เห็นภาพซ้อนในแนวราบที่แย่ลงเมื่อมองไกล การศึกษา cohort ในเกาหลีรายงานสาเหตุ: หลอดเลือด 56.6%, ไม่ทราบสาเหตุ 27.2%, เนื้องอก 5.6%, การบาดเจ็บ 4.9%1) ในความผิดปกติของการไหลเวียนส่วนปลาย ให้สังเกตอาการแบบอนุรักษ์นิยมประมาณ 6 เดือน
เบ้าตา, กล้ามเนื้อ และรอยต่อประสาทและกล้ามเนื้อ
โรคตาจากต่อมไทรอยด์: กล้ามเนื้อเรคตัสส่วนล่างได้รับผลกระทบมากที่สุด ทำให้จำกัดการมองขึ้นและเห็นภาพซ้อนเมื่อมองขึ้น แสดงออกเป็นอัมพาตของกล้ามเนื้อแบบจำกัดการเคลื่อนไหว
โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรง (Myasthenia Gravis): เลียนแบบรูปแบบอัมพาตของกล้ามเนื้อตาได้ทุกแบบ โดยไม่มีอาการปวด รูม่านตาปกติ และไม่มีตาโปน พบได้บ่อยที่กล้ามเนื้อเรกตัสมีเดียลิส ตามด้วยเรกตัสซุพีเรียร์ มีความผันผวนในแต่ละวัน
รอยโรคที่โพรงเลือดดำคาเวอร์นัส (Cavernous sinus): การรวมกันของเส้นประสาทสมองคู่ที่ III/IV/V1/V2/VI + กลุ่มอาการฮอร์เนอร์ (Horner syndrome) การเกี่ยวข้องของเส้นประสาทตาทำให้เกิดกลุ่มอาการปลายเบ้าตา (Orbital apex syndrome) กลุ่มอาการโทโลซา-ฮันต์ (Tolosa-Hunt syndrome) ตอบสนองต่อสเตียรอยด์ (เพรดนิโซน 50-60 มก./วัน)
เนื้องอกระยะลุกลามในเบ้าตา: พบได้น้อยแต่ต้องระวังไม่ให้พลาด ในผู้ป่วยมะเร็งตับอ่อนระยะลุกลามไปเบ้าตา 19 ราย อาการภาพซ้อน/การเคลื่อนไหวลูกตาผิดปกติเป็นอาการที่พบบ่อยที่สุด (81.8%) และ 66.7% ของผู้ป่วยมีการลุกลามไปเบ้าตาก่อนที่จะตรวจพบมะเร็งต้นเหตุที่ไม่ทราบที่มา6).
สาเหตุจากการติดเชื้อ ได้แก่ ฝีในสมอง (เช่น ในผู้ชายอายุ 63 ปีที่ติดเชื้อ Prevotella oris มีอาการตาสองชั้นเป็นพักๆ 7)) และกลุ่มอาการกราเดนิโก (Gradenigo syndrome) หรือภาวะปลายกระดูกเพทรัสอักเสบ (apical petrositis) สามอาการหลักของกลุ่มอาการกราเดนิโกคือ หูน้ำหนวกไหล ปวดลึกบริเวณใบหน้า (เส้นประสาทไทรเจมินัลแขนงที่ 1) และอัมพาตของเส้นประสาทแอบดูเซนส์ ซึ่งเกิดเป็นภาวะแทรกซ้อนของหูชั้นกลางอักเสบเรื้อรัง ในกรณีที่เกิดจาก Candida tropicalis ที่ดื้อต่อฟลูโคนาโซล อาการตาสองชั้นหายไปภายใน 1 เดือนหลังได้รับการรักษาด้วยยาต้านเชื้อราที่เหมาะสม 8).
อัมพาตของเส้นประสาทกล้ามเนื้อตาร่วมกับม่านตาขยายอาจเกิดจากการกดทับของหลอดเลือดโป่งพองที่หลอดเลือดแดงคอมมูนิเคนต์หลัง จำเป็นต้องตรวจภาพถ่ายทางรังสีฉุกเฉิน (MRA) เพื่อป้องกันภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางจากการแตกของหลอดเลือดโป่งพอง ภาพซ้อนร่วมกับปวดศีรษะรุนแรงเฉียบพลันก็ควรสงสัยภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางและต้องไปพบแพทย์ทันที
การซักประวัติอย่างเป็นระบบนำไปสู่การจำกัดสาเหตุโดยตรง
ด้านล่างนี้คือวัตถุประสงค์และลักษณะของการตรวจหลัก
| ชื่อการตรวจ | วัตถุประสงค์ | ลักษณะ |
|---|---|---|
| การทดสอบ Parks 3 ขั้นตอน | ระบุกล้ามเนื้อที่ทำให้เกิดภาพซ้อนในแนวตั้ง | จำกัดขอบเขตอย่างเป็นระบบใน 3-5 ขั้นตอน |
| การทดสอบ Hess สีแดง-เขียว | การระบุกล้ามเนื้อที่เป็นอัมพาตและตาเป็นอัมพาต | ด้านที่มีรูปแบบเล็กกว่าคือตาเป็นอัมพาต |
| การทดสอบหมุนตาบังคับ | การแยกระหว่างอัมพาตและข้อจำกัด | ในข้อจำกัด จะรู้สึกถึงแรงต้าน |
การตรวจหลักอื่นๆ มีดังนี้
ปรากฏการณ์ตาตุ๊กตา (รีเฟล็กซ์เวสติบูโล-โอคิวลาร์) มีประโยชน์ในการแยกโรค การคงอยู่ของ VOR → รอยโรคเหนือนิวเคลียส การเอาชนะไม่ได้ → รอยโรคระหว่างนิวเคลียส/ใต้นิวเคลียส
การรักษาโรคที่เป็นสาเหตุเป็นสิ่งสำคัญที่สุด
ทำควบคู่ไปกับการรักษาสาเหตุ
ตาเหล่จากอัมพาตที่เกิดขึ้นภายหลังมีแนวโน้มที่จะหายได้เอง ดังนั้นโดยหลักการแล้วจะรักษาแบบประคับประคองเป็นเวลา 6 เดือน หากไม่ดีขึ้นจึงพิจารณาผ่าตัด
ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดสำหรับอัมพาตของเส้นประสาทแอบดูเซนส์มีดังนี้:
| ระดับอัมพาต | ขอบเขตการเคลื่อนไหวของลูกตา | วิธีการผ่าตัดที่แนะนำ |
|---|---|---|
| เล็กน้อยถึงปานกลาง | การกางตาออกบางส่วนยังคงอยู่ | การผ่าตัดเลื่อนและตัดกล้ามเนื้อแนวนอน |
| สูง | ไม่เกินเส้นกึ่งกลาง | การผ่าตัดย้ายกล้ามเนื้อเรคตัสบนและล่าง |
| สูง | ไม่เกินเส้นกึ่งกลาง | การย้ายกล้ามเนื้อเรคตัสบนและล่างเต็มความกว้าง (การผ่าตัดแผลเล็ก) |
ในโรคตาจากต่อมไทรอยด์ ระยะอักเสบของกล้ามเนื้อนอกลูกตาเป็นข้อห้ามในการผ่าตัด ควรรออย่างน้อย 6 เดือนหลังจากตำแหน่งตาคงที่ และอย่างน้อย 3 เดือนหลังการผ่าตัดลดความดันในเบ้าตาก่อนทำการผ่าตัด
อัมพาตของเส้นประสาทสมองจากภาวะขาดเลือด (เกิดจากโรคหลอดเลือดเล็กที่เกี่ยวข้องกับเบาหวานหรือความดันโลหิตสูง) มักจะดีขึ้นเองภายใน 1–3 เดือน ในการศึกษา cohort ของเกาหลีเกี่ยวกับอัมพาตของเส้นประสาท abducens แนะนำให้สังเกตอาการแบบประคับประคองในกรณีที่มีความผิดปกติของการไหลเวียนส่วนปลาย 1) อย่างไรก็ตาม หากไม่ดีขึ้นหลังจาก 6 เดือน ให้พิจารณาการผ่าตัด
วิถีการเคลื่อนไหวของลูกตาแบบออกจากศูนย์กลางแบ่งออกเป็น 4 ระดับ
riMLF (นิวเคลียสอินเทอร์สติเชียลของฟาสซิคูลัสลองจิจูดินาลิสมีเดียลิสส่วนหน้า), INC (นิวเคลียสอินเทอร์สติเชียลของคาฮาล) และ PC (คอมมิสซูราหลัง) มีส่วนร่วมในการควบคุมการมองในแนวตั้ง
มีการสร้างแอนติบอดีต่อตนเองต่อตัวรับอะเซทิลโคลีนที่เยื่อหลังไซแนปส์ของรอยต่อประสาทและกล้ามเนื้อ มักเกิดที่กล้ามเนื้อนอกลูกตาซึ่งมีเมแทบอลิซึมสูงและเหนื่อยง่าย โดยลำดับความถี่: กล้ามเนื้อเรกตัสมีเดียลิส ตามด้วยเรกตัสซุพีเรียร์ มีลักษณะเฉพาะคือการเปลี่ยนแปลงในแต่ละวัน (แย่ลงในช่วงเย็นหรือหลังเหนื่อยล้า)
ภาวะตาเบี่ยงเบนแบบเอียงเกิดจากความผิดปกติของรีเฟล็กซ์เวสติบิวโล-โอคูลาร์ ในปฏิกิริยาตา-เอียงศีรษะ (OTR) ตาที่ถูกยกขึ้นจะหมุนเข้าด้านใน (ในอัมพาตของเส้นประสาทโทรเคลียร์จะหมุนออกด้านนอก) การนอนหงายอาจช่วยลดการเบี่ยงเบนได้
การรวมภาพแบบเคลื่อนไหว (motor fusion) คือความสามารถในการปรับตำแหน่งตา ในขณะที่การรวมภาพแบบรับความรู้สึก (sensory fusion) คือความสามารถในการรับรู้ภาพสองภาพที่แยกจากกันของแต่ละตาเป็นภาพเดียว ช่วงการรวมภาพแบบหมุนกว้างกว่าช่วงการรวมภาพแนวตั้ง (ในผู้ใหญ่) 5)
ในการทบทวนอย่างเป็นระบบของผู้ป่วย schwannoma ของเส้นประสาทโทรเคลียร์ 92 ราย จาก 10 รายที่ไม่มีอาการเห็นภาพซ้อนก่อนผ่าตัด มี 4 รายที่ไม่เกิดอาการเห็นภาพซ้อนหลังผ่าตัดแม้ว่าเส้นประสาทโทรเคลียร์จะถูกตัดระหว่างการผ่าตัด 5) สันนิษฐานว่าการรวมภาพแบบเคลื่อนไหวและแบบรับความรู้สึกถูกสร้างขึ้นระหว่างการเติบโตช้าของเนื้องอก ทำให้หลีกเลี่ยงการเห็นภาพซ้อนหลังผ่าตัดได้
มีรายงานอัมพาตของเส้นประสาทแอบดูเซนแบบแยกเดี่ยวที่เกี่ยวข้องกับการติดเชื้อ COVID-19 ในการสรุป 11 รายงานก่อนหน้านี้ อายุมัธยฐาน 44 ปี (32–71 ปี) ระยะเวลาตั้งแต่เริ่มมีอาการจนถึงภาพซ้อนมัธยฐาน 4 วัน (3–27 วัน) เป็นสองข้าง 45.5% หายเองโดยไม่ต้องรักษา 63.6% และแอนติบอดีต่อต้าน GQ1b เป็นลบในทุกราย1) สิ่งสำคัญคือต้องแยกความแตกต่างจาก Miller Fisher syndrome (MFS) ซึ่งอาการทางระบบประสาทจะปรากฏประมาณ 8 วันหลังจากเริ่มมีอาการ และแอนติบอดีต่อต้าน GQ1b เป็นบวกประมาณ 90%
Ben-David และคณะ (2022) รายงานกรณีชายอายุ 44 ปี2) ข้อจำกัดในการกางตาซ้ายปรากฏขึ้น 2 วันหลังจากเริ่มมีอาการ COVID-19 พบภาวะลิมโฟไซต์ต่ำ (1.28×10⁹/L) CRP สูง (92 mg/L) และ D-dimer สูง (1.3 μg/mL) และภาพซ้อนหายไปเองหลังจากเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล 5 วัน
Kubota และคณะ (2022) รายงานกรณีชายชาวญี่ปุ่นอายุ 25 ปี 1) มีข้อจำกัดในการกางตาซ้ายในวันถัดจากเริ่มมีอาการโควิด-19 น้ำไขสันหลังมีโปรตีน 55 มก./ดล. (protein-cell dissociation), แอนติบอดีต่อ GQ1b เป็นลบ, MRI ศีรษะปกติ และหายได้โดยไม่ต้องรักษา
มีการรายงานกลุ่มอาการมิลเลอร์ ฟิชเชอร์หลังการฉีดวัคซีนโควิด-19 เช่นกัน ในชายอายุ 53 ปีที่มีอาการตามองเห็นซ้อน ทรงตัวผิดปกติ และอัมพาตแบบลุกลามขึ้นข้างบน 8 วันหลังฉีดวัคซีนซิโนแวค พบโปรตีนในน้ำไขสันหลัง 85 มก./ดล. (protein-cell dissociation) และการนำกระแสประสาทผิดปกติในการตรวจการนำกระแสประสาท ผู้ป่วยฟื้นตัวสมบูรณ์หลังการรักษาแบบประคับประคอง 10 สัปดาห์3) ทั้ง 4 รายในเอกสารรายงานมีอาการตามองเห็นซ้อนและกล้ามเนื้อตาอัมพาต โดยเริ่มมีอาการหลังฉีดวัคซีน 14-18 วัน
มีรายงานผู้ป่วย 2 รายที่มีอาการเห็นภาพซ้อนร่วมกับโรคลมชักที่เกี่ยวข้องกับแอนติบอดีต่อกลูตาเมตดีคาร์บอกซิเลส 65 (GAD65)4).
Chen และคณะ (2025) รายงานผู้ป่วย 2 ราย: หญิงอายุ 35 ปี (แอนติบอดี GAD 1:100) และหญิงอายุ 25 ปี (แอนติบอดี GAD 1:10)4) ทั้งสองรายมีอาการเห็นภาพซ้อนและอาตาหลังจากชัก รายแรกอาการเห็นภาพซ้อนหายไปหลังการรักษาด้วยสเตียรอยด์ร่วมกับไมโคฟีโนเลต โมเฟทิล รายที่สองอาการเดินไม่คงที่ยังคงอยู่หลังการให้ IVIG ผู้เขียนชี้ว่าอาการเห็นภาพซ้อนและอาตาอาจเป็นอาการนำของภาวะเสียการทรงตัวจากสมองน้อย ผู้ป่วยภาวะเสียการทรงตัวที่เกี่ยวข้องกับแอนติบอดี GAD65 ประมาณ 25% มีอาการเวียนศีรษะก่อนเริ่มมีอาการ
Fujiwara และคณะ (2021) ได้ดำเนินการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบในผู้ป่วย schwannoma ของเส้นประสาท trochlear จำนวน 92 ราย 5) จากการวิเคราะห์ผู้ป่วย 10 รายที่ไม่มีภาพซ้อนก่อนผ่าตัดและได้รับการผ่าตัดเอาก้อนเนื้อออกทั้งหมด พบว่า 4 รายไม่มีภาพซ้อนหลังผ่าตัดแม้ว่าเส้นประสาท trochlear จะถูกตัดขาดระหว่างการผ่าตัด สันนิษฐานว่าเกิดจากการได้รับ fusion ทางการเคลื่อนไหวและการรับความรู้สึกในระหว่างกระบวนการเติบโตของก้อนเนื้อที่ช้า และ fusion ทางการรับความรู้สึกมีความสำคัญเป็นพิเศษต่อการเบี่ยงเบนแบบหมุน
