โรคปลายประสาทตาอักเสบปวดซ้ำ (Recurrent Painful Ophthalmoplegic Neuropathy: RPON) เป็นโรคหายากที่มีลักษณะปวดศีรษะข้างเดียวและอัมพาตของเส้นประสาทกล้ามเนื้อตาข้างเดียวกันที่เกิดขึ้นซ้ำๆ เดิมเรียกว่า “ไมเกรนกล้ามเนื้อตาอัมพาต” (Ophthalmoplegic migraine: OM) แต่เนื่องจากมีลักษณะใกล้เคียงกับปลายประสาทอักเสบแบบทำลายปลอกไมอีลิน/อักเสบมากกว่าไมเกรน จึงได้เปลี่ยนชื่อในเกณฑ์การจำแนกประเภทปวดศีรษะระหว่างประเทศ ฉบับที่ 3 (ICHD-3)
อุบัติการณ์คือ 0.7 ต่อล้านคน ส่วนใหญ่เกิดในเด็กอายุต่ำกว่า 10 ปี โดยอายุเริ่มต้นเฉลี่ยที่ 8 ปี ต่างจากไมเกรนทั่วไป ในเด็กพบในเพศชายบ่อยกว่าเล็กน้อย การเริ่มต้นในผู้ใหญ่ก็พบได้เช่นกัน ในการวิเคราะห์แบบรวมของ Liu (165 ราย) อายุเริ่มต้นเฉลี่ยคือ 22.1 ปี และ 34.2% เริ่มต้นเมื่ออายุ 18 ปีขึ้นไป 2)
เส้นประสาทสมองที่ถูกกระทบมากที่สุดคือเส้นประสาทกล้ามเนื้อตา (III) รองลงมาคือเส้นประสาทแอบดูเซนส์ (VI) และเส้นประสาทโทรเคลียร์ (IV) ในเด็ก อัมพาตของเส้นประสาทกล้ามเนื้อตาพบบ่อยที่สุด ในขณะที่ในผู้ใหญ่ เส้นประสาทแอบดูเซนส์มีแนวโน้มที่จะพบบ่อยที่สุด 5)
ในอดีต มีรายงานครั้งแรกโดย Notta ในปี ค.ศ. 1854 ว่าเป็น “อัมพาตตาที่เกิดเป็นระยะ” และ Charcot ใช้คำว่า “ophthalmoplegic migraine” Harold Wolff ได้บรรยายอย่างเป็นทางการในปี ค.ศ. 1939 3).
มีการรายงานการเกิดในผู้ใหญ่ด้วย และในการวิเคราะห์ของ Liu และคณะ พบว่า 34.2% เกิดในผู้ที่มีอายุ 18 ปีขึ้นไป2) อย่างไรก็ตาม ส่วนใหญ่พบในเด็กอายุต่ำกว่า 10 ปี และพบได้ค่อนข้างน้อยในผู้ใหญ่
มีช่วงเวลาตั้งแต่เริ่มปวดศีรษะจนถึงการเกิดอัมพาตของกล้ามเนื้อตา ตั้งแต่ทันทีจนถึงสูงสุด 14 วัน โดยทั่วไปอัมพาตของกล้ามเนื้อตาจะหายไปเองภายใน 2 สัปดาห์ถึง 3 เดือน แต่ในบางรายอาจฟื้นตัวไม่สมบูรณ์หลังการเกิดซ้ำ ในรายที่เป็นซ้ำหลายปี จะเกิดอัมพาตการเคลื่อนไหวตาถาวรใน 54% ของกรณี5).
ต่อไปนี้คืออาการแสดงตามเส้นประสาทสมองที่ได้รับผลกระทบ
เส้นประสาทสมองคู่ที่ 3 (oculomotor)
หนังตาตก: หนังตาตกเนื่องจากอัมพาตของกล้ามเนื้อ levator palpebrae superioris
ข้อจำกัดการเคลื่อนไหวของลูกตา: ข้อจำกัดในการหุบตา เงยหน้า และก้มตา
ม่านตาขยายและการตอบสนองต่อแสงลดลง: เส้นใยประสาทที่ควบคุมการเคลื่อนไหวของม่านตามักมีส่วนเกี่ยวข้อง อย่างไรก็ตาม ในการทบทวนของ McMillian จำนวน 39 ราย พบว่า 23% ยังคงการทำงานของม่านตา
เส้นประสาทแอบดูเซนส์ (คู่ที่ 6)
อัมพาตของเส้นประสาทแอบดูเซนส์: ตาเหล่เข้าเนื่องจากข้อจำกัดในการกางตา
ในผู้ใหญ่ เป็นเส้นประสาทสมองที่ถูกกระทบบ่อยที่สุดใน RPON
เส้นประสาทโทรเคลียร์ (คู่ที่ 4)
ข้อจำกัดในการมองลงและหมุนเข้า: อาการหลักคือภาพซ้อนในแนวตั้ง
พบการเอียงศีรษะชดเชยไปด้านตรงข้าม การเกี่ยวข้องที่พบได้ค่อนข้างน้อย
โดยทั่วไปจะหายไปเองภายใน 2 สัปดาห์ถึง 3 เดือน แต่การฟื้นตัวอาจไม่สมบูรณ์เมื่อมีอาการกำเริบซ้ำ ในกรณีที่กลับเป็นซ้ำเป็นเวลานาน มีรายงานว่า 54% มีอัมพาตของการเคลื่อนไหวตาอย่างถาวร5) ดีขึ้นเองหลังจากเริ่มมีอาการ แต่ระยะเวลาของอาการกำเริบอาจนานขึ้นและกลายเป็นถาวรในบางกรณี
ยังไม่ทราบสาเหตุที่แน่ชัดของ RPON แต่มีการกล่าวถึงความสัมพันธ์ดังต่อไปนี้
เกณฑ์การวินิจฉัย RPON ตามการจำแนกประเภทปวดศีรษะระหว่างประเทศ ฉบับที่ 3 (ICHD-III) มีดังนี้
MRI เป็นการตรวจที่สำคัญที่สุดสำหรับการวินิจฉัย ผลการตรวจที่จำเพาะคือการเพิ่มความเข้มของสารทึบรังสีเฉพาะที่และความหนาของเส้นประสาทกล้ามเนื้อตาในช่องว่างใต้เยื่อหุ้มสมองของเส้นประสาทกล้ามเนื้อตา จากการทบทวนวรรณกรรม 52 ราย พบการเพิ่มความเข้มของเส้นประสาทคู่ที่ 3 ใน MRI ร้อยละ 75 และการบวมของเส้นประสาทร้อยละ 76 6) อย่างไรก็ตาม ในระยะเฉียบพลันร้อยละ 25-81 MRI อาจปกติ การเพิ่มความเข้มของสารทึบรังสีมักหายไปภายใน 7-9 สัปดาห์ แต่บางรายอาจคงอยู่นาน 2-4 ปี
แนะนำให้ประเมิน MRI อย่างสมบูรณ์รวมถึง TOF-MRA ตั้งแต่การโจมตีครั้งแรก 1) ในอัมพาตของเส้นประสาทกล้ามเนื้อตาที่เกี่ยวข้องกับการทำงานของรูม่านตา MRA มีความสำคัญเป็นพิเศษในการแยกโป่งพองของหลอดเลือดแดงสมองส่วนหลัง
ใน 25-81% ของกรณีเฉียบพลัน ผล MRI อาจปกติ 1) ใน RPON ที่ MRI ปกติ มีรายงานวิธีการสังเกตอาการด้วย NSAID ก่อนและดูการตอบสนอง อย่างไรก็ตาม ในกรณีที่เกิดซ้ำหรือต่อเนื่อง สิ่งสำคัญคือต้องตรวจ MRI ซ้ำเพื่อแยกแยะรอยโรคทางกายอื่นๆ
สิ่งสำคัญคือต้องแยก RPON ออกจากโรคที่มีอาการคล้ายกัน
| โรค | จุดที่ใช้แยกโรค |
|---|---|
| กลุ่มอาการ Tolosa-Hunt (THS) | ผนังโพรงไซนัสคาเวอร์นัสหนาขึ้นใน MRI ตอบสนองต่อสเตียรอยด์ได้ดีมาก |
| ชวานโนมาของเส้นประสาทสมองคู่ที่ 3 | การเพิ่มความเข้มของสารทึบรังสีนาน ≥12 สัปดาห์ (RPON หายไปภายใน 12 สัปดาห์) 7) |
| โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงชนิดร้าย (Myasthenia gravis) | ความผันผวนในแต่ละวันและอ่อนเพลีย การทดสอบประคบน้ำแข็งและแอนติบอดีต่อตัวรับอะเซทิลโคลีน |
| โป่งพองของหลอดเลือดแดงคอมมิวนิแคนต์หลัง | อัมพาตเส้นประสาทสมองคู่ที่ 3 ร่วมกับม่านตาขยาย ประเมินฉุกเฉินด้วย MRA/CTA |
| ไมเกรนมีออร่า | กล้ามเนื้อตาอัมพาตหายไปภายใน 72 ชั่วโมง (RPON นานกว่า 2 สัปดาห์) |
การตรวจทางคลินิกรวมถึงการวิเคราะห์น้ำไขสันหลัง (ปกติในกรณีทั่วไป เพื่อแยกจากมะเร็งและโรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง) 1) และการตรวจเลือดเพื่อแยกโรคเบาหวาน การติดเชื้อ การอักเสบ และโรคภูมิต้านตนเอง สำหรับการวินิจฉัยแยกโรคอัมพาตเส้นประสาทกล้ามเนื้อตา การตรวจภาพวินิจฉัย (MRI/MRA) การทดสอบเทนซิลอน การทดสอบถุงน้ำแข็ง และการวัดแอนติบอดีต่อตัวรับอะเซทิลโคลีนก็มีความสำคัญเช่นกัน
แม้ว่าอาการจะดีขึ้นเองหลังจากเริ่มมีอาการ แต่ระยะเวลาของการกำเริบอาจยาวนานขึ้นและกลายเป็นถาวรในบางกรณี ดังนั้นจึงแนะนำให้ใช้การรักษาด้วยยาต้านการอักเสบอย่างจริงจัง
คอร์ติโคสเตียรอยด์ เป็นการรักษาในระยะเฉียบพลันที่พบบ่อยที่สุด ในการวิเคราะห์แบบรวมของ Liu และคณะ ผู้ป่วย 76 รายที่ได้รับสเตียรอยด์ 96.2% แสดงการปรับปรุงอย่างรวดเร็ว 2) แนะนำให้ใช้การรักษาด้วยยาต้านการอักเสบอย่างจริงจัง และสำหรับรอยโรคอักเสบของอัมพาตเส้นประสาทกล้ามเนื้อตา ให้ใช้เพรดนิโซโลน 50-60 มก./วัน เป็นเวลา 3 วันแรก จากนั้นค่อยๆ ลดขนาดยาลง โดยระวังการกลับเป็นซ้ำเมื่อลดขนาดยาเร็ว
สูตรยาสเตียรอยด์หลักแสดงไว้ด้านล่าง
| สูตรยา | ขนาดและวิธีการใช้ | รายงาน |
|---|---|---|
| เมทิลเพรดนิโซโลน (เด็ก) | 25-30 มก./กก./วัน (สูงสุด 1 กรัม/วัน) × 5 วัน | Frattini 20231), Nandana 20215) |
| เมทิลเพรดนิโซโลน (ผู้ใหญ่) | 250 มก. × 4 ครั้ง/วัน × 3 วัน → เพรดนิโซน 60 มก. ลดขนาดลง | Koo 20242) |
| เดกซาเมทาโซน (ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ) | 13.2 มก. เป็นเวลา 12 วัน | Takemoto 20214) |
การตอบสนองต่อสเตียรอยด์มักไม่รุนแรงเท่ากับกลุ่มอาการ Tolosa-Hunt
ใน RPON ที่ MRI ปกติ มีทางเลือกในการสังเกตอาการก่อนด้วย NSAID (ไอบูโพรเฟน 10 มก./กก./ครั้ง × 3 ครั้ง/วัน) มีรายงานการฟื้นตัวสมบูรณ์ภายใน 48 ชั่วโมงด้วยไอบูโพรเฟน1) และยังมีรายงานการฟื้นตัวสมบูรณ์เองภายใน 72 ชั่วโมงในผู้ป่วยมากกว่า 50%1)
หากมีการกลับเป็นซ้ำบ่อยครั้ง ให้พิจารณายาป้องกันดังต่อไปนี้
ข้อบ่งชี้ของการรักษาเชิงป้องกันคือการมีไมเกรนแบบทั่วไปที่มีอาการชักบ่อยครั้ง มิฉะนั้นหลักฐานยังไม่เพียงพอ เนื่องจากมีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาทถาวร (ความอ่อนแอของเส้นประสาทสมองที่เหลืออยู่, ความผิดปกติของรูม่านตา) ในผู้ป่วย 30% จึงได้เน้นย้ำถึงความสำคัญของการรักษาตั้งแต่เนิ่นๆ และการป้องกัน2).
ยาต้านแคลเซียม เช่น ฟลูนาริซีนและเวราพามิล ยาปิดกั้นเบตา เช่น โพรพราโนลอล และยาต้านโรคลมชัก เช่น กรดวาลโปรอิก กาบาเพนติน และโทพิราเมต ถูกใช้เป็นยาป้องกัน เนื่องจากมีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนถาวร 30% จึงสำคัญที่จะต้องพิจารณาการรักษาป้องกันเชิงรุกหากมีการกลับเป็นซ้ำบ่อยครั้ง 2).
มีสมมติฐานหลายข้อเกี่ยวกับกลไกการเกิด RPON และยังคงมีการถกเถียงกันอยู่
ทฤษฎีการทำลายปลอกไมอีลินและการอักเสบ (กระแสหลัก)
Lance & Zagami: ทฤษฎีโรคเส้นประสาทและเส้นประสาทอักเสบแบบทำลายปลอกไมอีลินซ้ำๆ โดยมีหลักฐานจากการเพิ่มความเข้มของเส้นประสาทกล้ามเนื้อตาในการตรวจ MRI
สมมติฐานคาร์โลว์: การหลั่งสารนิวโรเปปไทด์จากแขนงจักษุของเส้นประสาทไทรเจมินัลกระตุ้นให้เกิดปฏิกิริยาการอักเสบของหลอดเลือดแบบปลอดเชื้อในวงแหวนวิลลิส การทำลายปลอกไมอีลินและการสร้างใหม่ซ้ำๆ ทำให้เกิดการเพิ่มจำนวนของเซลล์ชวานน์แบบหัวหอม 4).
ทฤษฎีภาวะขาดเลือด
Ambrosetto และคณะ: การหดเกร็งของหลอดเลือด vasa nervorum ระหว่างไมเกรน → การทำลายเยื่อกั้นเลือด-เส้นประสาทแบบขาดเลือดที่สามารถฟื้นคืนได้ → อาการบวมน้ำจากหลอดเลือด (อธิบายการเพิ่มความเข้มและความหนาใน MRI)
Vijayan และคณะ: อาการบวมของผนัง ICA → การอุดตันของช่องเปิดหลอดเลือดขนาดเล็ก → การบาดเจ็บแบบกล้ามเนื้อตายบริเวณรอยต่อ การศึกษา SPECT โดย Shin ยืนยันภาวะขาดเลือดชั่วคราวที่สามารถกลับคืนได้ในด้านเดียวกันในบริเวณที่เลี้ยงโดยแขนงเจาะของ PCA
ทฤษฎีการกดทับเส้นประสาทและหลอดเลือด
Bui และคณะ รายงานกรณีเด็กชายอายุ 13 ปี ซึ่ง MRA ยืนยันการกดทับเส้นประสาทกล้ามเนื้อตา (oculomotor nerve) ที่จุดออกจากก้านสมองโดยห่วงแหลมของหลอดเลือดแดงสมองส่วนหลังซ้าย (PCA) 6).
ข้อโต้แย้งต่อทฤษฎีการกดทับ: (1) ใน 23% รูม่านตายังคงปกติ (2) การตรวจหลอดเลือดแดงคาโรติดระหว่าง发作ไม่พบการตีบของหลอดเลือด (3) การฟื้นตัวของ RPON ช้ากว่าหลังการคลายการกดทับ
ในบรรดาสมมติฐานเหล่านี้ ทฤษฎีการทำลายปลอกไมอีลินและการอักเสบเป็นทฤษฎีหลักในปัจจุบัน มีการชี้ให้เห็นความคล้ายคลึงกับรูปแบบการกลับเป็นซ้ำและทุเลาของ CIDP, MS และ MOGAD แต่การตรวจน้ำไขสันหลังมักปกติ และยังไม่มีหลักฐานโดยตรงของการติดเชื้อไวรัสหรือโรคเส้นประสาทที่เกิดจากภูมิคุ้มกัน RPON แตกต่างจาก THS ตรงที่ไม่พบการเพิ่มความเข้มของภาพแบบก้อนในโพรงเลือดดำคาเวอร์นัส แม้จะมีอาการคล้ายกัน
Takemoto และคณะ (2021) รายงานกรณีเด็กหญิงอายุ 14 ปีที่มีอาการตาสองชั้นดีขึ้นอย่างเห็นได้ชัดภายในไม่กี่วัน และหนังตาตกและความผิดปกติของการเคลื่อนไหวของลูกตาหายไปอย่างสมบูรณ์หลังจากได้รับยาหยอดตา timolol maleate 0.5% สำหรับความดันลูกตาสูงที่เกิดจากสเตียรอยด์ 4) มีการตั้งสมมติฐานว่า timolol เฉพาะที่ออกฤทธิ์ต่อ RPON ผ่านการยับยั้งนิวโรเปปไทด์ที่อาศัยระบบหลอดเลือดประสาทไตรเจมินัล (สมมติฐานของ Carlow) ยาหยอดตากลุ่ม beta-blocker อาจมีประสิทธิภาพแม้ไม่มีความดันลูกตาสูง และคาดว่าจะมีการศึกษาเชิงสำรวจเพิ่มเติมในอนาคต
Koo และคณะ (2024) จากการวิเคราะห์แบบรวมของ Liu และคณะ เสนอเกณฑ์การวินิจฉัยที่ปรับปรุงใหม่สำหรับ ICHD-III ปัจจุบัน: “อาการปวดหัวข้างเดียวอย่างน้อย 2 ครั้ง (เกือบพร้อมกันกับกล้ามเนื้อตาอัมพาตหรือก่อนหน้านั้นไม่เกิน 15 วัน)” บวกกับ “อาการทางคลินิกของเส้นประสาทสมองพิการหรือการเพิ่มความเข้มของ MRI” 2) การอภิปรายยังคงดำเนินต่อไปเพื่อรวมกรณีที่เริ่มมีอาการในผู้ใหญ่และกรณีที่ไม่ปกติ
Castillo-Guerrero และคณะ (2024) รายงานไมเกรนกล้ามเนื้อตาอัมพาตภายในระหว่างตั้งครรภ์ (ม่านตาขยายทั้งสองข้างเท่านั้นโดยไม่มีกล้ามเนื้อตาอัมพาตภายนอก) 3) มีการยืนยันการทุเลาเองในวันที่ 5 หลังคลอด ซึ่งบ่งชี้ว่าการเปลี่ยนแปลงของฮอร์โมนและสรีรวิทยาอาจเกี่ยวข้องกับการเกิดโรค มีการใช้ memantine (ยาต้านตัวรับ NMDA) ขนาด 10 มก./วัน เพื่อป้องกันไมเกรนในเชิงสำรวจ แต่หลักฐานการใช้ระหว่างตั้งครรภ์มีจำกัด
มีการรายงานความสัมพันธ์กับกลุ่มอาการแอนติบอดีต่อต้าน GQ1b และในกรณีที่กลับเป็นซ้ำซึ่งตอบสนองต่อสเตียรอยด์อย่างรวดเร็ว แนะนำให้ค้นหากลุ่มอาการแอนติบอดีต่อต้าน GQ1b ที่ไม่ปกติ 1) นอกจากนี้ การประเมินการกดทับของเส้นประสาทและหลอดเลือดด้วย MRA ความละเอียดสูงมีความสำคัญมากขึ้นในการวินิจฉัย OM ในเด็ก และมีการยืนยันการกดทับทางออกของเส้นประสาทกล้ามเนื้อตาโดย PCA ในบางกรณี 6)
