الاعتلال العصبي العيني المؤلم المتكرر (RPON) هو مرض نادر يتميز بصداع أحادي الجانب وشلل في الأعصاب الحركية للعين في نفس الجانب بشكل متكرر. كان يُسمى سابقًا “الصداع النصفي العيني”، ولكن نظرًا لكونه أقرب إلى اعتلال الأعصاب المزيل للنخاع أو الالتهابي منه إلى الصداع النصفي، فقد تم تغيير اسمه في التصنيف الدولي الثالث لاضطرابات الصداع (ICHD-3).
معدل الإصابة هو 0.7 لكل مليون شخص. يحدث بشكل رئيسي في الأطفال دون سن 10 سنوات، ويبلغ متوسط عمر البداية 8 سنوات. على عكس الصداع النصفي الشائع، يميل إلى أن يكون أكثر شيوعًا عند الذكور في الأطفال. كما تم الإبلاغ عن حالات بداية في البالغين، وفي تحليل تجميعي لـ Liu (165 حالة)، كان متوسط عمر البداية 22.1 عامًا، و34.2% من الحالات بدأت بعد سن 18 عامًا 2).
العصب القحفي الأكثر تأثرًا هو العصب المحرك للعين (III)، يليه العصب المبعد (VI) والعصب البكري (IV). في الأطفال، يكون شلل العصب المحرك للعين هو الأكثر شيوعًا، بينما في البالغين، يميل العصب المبعد إلى أن يكون الأكثر شيوعًا 5).
تاريخيًا، تم الإبلاغ عن هذا المرض لأول مرة في عام 1854 بواسطة نوتا تحت اسم “الشلل العيني الدوري”، واستخدم شاركو مصطلح “الصداع النصفي العيني الحركي”. وقد وصفه هارولد وولف رسميًا في عام 1939 3).
تم الإبلاغ أيضًا عن حالات ظهور لدى البالغين، حيث أظهر تحليل ليو وآخرين أن 34.2% من الحالات ظهرت في عمر 18 عامًا أو أكثر2). ومع ذلك، فإنه يحدث بشكل رئيسي لدى الأطفال دون سن العاشرة، وهو نادر نسبيًا لدى البالغين.
هناك فاصل زمني من فور ظهور الصداع حتى ظهور شلل العضلات العينية، يصل إلى 14 يومًا. عادةً ما يختفي شلل العضلات العينية تلقائيًا في غضون أسبوعين إلى 3 أشهر، ولكن في بعض الحالات قد يكون التعافي غير كامل بعد النوبات المتكررة. في الحالات المتكررة على مدى سنوات، يحدث شلل حركة العين المستمر في 54% من الحالات5).
فيما يلي النتائج حسب العصب القحفي المصاب.
العصب المحرك للعين (III)
تدلي الجفن: تدلي الجفن بسبب شلل العضلة الرافعة للجفن العلوي.
تقييد حركة العين: تقييد في الإبعاد والتقريب والرفع والخفض.
توسع الحدقة وضعف منعكس الضوء: غالبًا ما تشارك الألياف الحركية للحدقة. ومع ذلك، في مراجعة ماكميليان لـ 39 حالة، تم الحفاظ على الحدقة في 23%.
العصب المبعد (السادس)
شلل العصب المبعد: حول داخلي بسبب تقييد الإبعاد.
عند البالغين، هو العصب القحفي الأكثر تأثرًا في اعتلال العصب المحيطي الرجعي.
العصب البكري (الرابع)
تقييد النظرة للأسفل والدوران الداخلي: الشكوى الرئيسية هي الرؤية المزدوجة العمودية.
يُلاحظ إمالة تعويضية للرأس إلى الجانب المقابل. إصابة نادرة نسبيًا.
عادةً ما يختفي تلقائيًا خلال أسبوعين إلى 3 أشهر، ولكن قد يكون التعافي غير كامل مع تكرار النوبات. في حالات الانتكاس طويلة الأمد، تم الإبلاغ عن حدوث شلل حركي عيني مستمر في 54% من الحالات5). يتحسن تلقائيًا بعد البداية، ولكن قد تطول مدة النوبة مع كل نوبة وتصبح دائمة في بعض الحالات.
السبب الدقيق لـ RPON غير معروف، ولكن تم اقتراح الارتباطات التالية.
معايير التشخيص لـ RPON وفقًا للتصنيف الدولي لاضطرابات الصداع الإصدار الثالث (ICHD-III) هي كما يلي.
التصوير بالرنين المغناطيسي هو أهم فحص للتشخيص. النتائج المميزة هي التعزيز الموضعي للتباين وسماكة العصب المحرك للعين في صهريج العصب المحرك للعين. في مراجعة الأدبيات لـ 52 حالة، تم الإبلاغ عن تعزيز العصب الثالث بالرنين المغناطيسي بنسبة 75% وتورم العصب بنسبة 76% 6). ومع ذلك، في 25-81% من الحالات الحادة، قد يكون التصوير بالرنين المغناطيسي طبيعيًا. عادةً ما يختفي التعزيز بالتباين في غضون 7-9 أسابيع، ولكن في بعض الحالات قد يستمر لمدة 2-4 سنوات.
يوصى بإجراء تقييم كامل بالرنين المغناطيسي بما في ذلك TOF-MRA من النوبة الأولى 1). في شلل العصب المحرك للعين الذي يشمل وظيفة الحدقة، يكون تصوير الأوعية بالرنين المغناطيسي مهمًا بشكل خاص لاستبعاد تمدد الأوعية الدموية في الشريان الدماغي الخلفي.
في 25-81% من الحالات الحادة، قد تكون نتائج التصوير بالرنين المغناطيسي طبيعية 1). في حالات الاعتلال العصبي البصري الارتجاعي (RPON) مع التصوير بالرنين المغناطيسي الطبيعي، تم الإبلاغ عن طريقة المراقبة باستخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية أولاً ومراقبة الاستجابة. ومع ذلك، في حالات النوبات المتكررة أو المستمرة، من المهم إعادة التصوير بالرنين المغناطيسي لاستبعاد الآفات العضوية الأخرى.
من المهم التفريق بين RPON والأمراض التي تظهر أعراضًا مشابهة.
| المرض | نقاط التفريق |
|---|---|
| متلازمة تولوزا-هنت (THS) | سماكة جدار الجيب الكهفي في التصوير بالرنين المغناطيسي. استجابة دراماتيكية للستيرويدات |
| ورم شفاني للعصب المحرك للعين | استمرار التعزيز بالتباين لأكثر من 12 أسبوعًا (يختفي RPON خلال 12 أسبوعًا) 7) |
| الوهن العضلي الوبيل | تقلب يومي وإرهاق. اختبار كيس الثلج والأجسام المضادة لمستقبلات الأسيتيل كولين |
| تمدد الأوعية الدموية في الشريان الموصل الخلفي | شلل العصب المحرك للعين مع توسع حدقة. تقييم عاجل بالتصوير بالرنين المغناطيسي للأوعية أو التصوير المقطعي المحوسب للأوعية |
| الصداع النصفي المصحوب بأورة | يختفي شلل العضلات الحركية للعين خلال 72 ساعة (RPON يستمر لأكثر من أسبوعين) |
تشمل الفحوصات السريرية تحليل السائل النخاعي (طبيعي عادةً، للتمييز بين الأورام الخبيثة والتصلب المتعدد) 1)، واختبارات الدم لاستبعاد مرض السكري والعدوى والالتهابات وأمراض المناعة الذاتية. لتشخيص شلل العصب المحرك للعين، تعتبر التصوير التشخيصي (MRI/MRA) واختبار التنسيلون واختبار كيس الثلج وقياس الأجسام المضادة لمستقبلات الأسيتيل كولين مهمة أيضًا.
على الرغم من أن الحالة تتحسن تلقائيًا بعد ظهورها، إلا أن مدة النوبات تطول وقد تصبح دائمة في بعض الحالات، لذلك يُوصى بالعلاج المضاد للالتهابات بشكل فعال.
الكورتيكوستيرويدات هي العلاج الأكثر شيوعًا للمرحلة الحادة. في التحليل التجميعي لـ Liu وآخرين، أظهر 96.2% من 76 حالة تحسنًا سريعًا بعد إعطاء الستيرويدات 2). يُوصى بالعلاج المضاد للالتهابات بشكل فعال، وفي حالة الآفات الالتهابية لشلل العصب المحرك للعين، يُعطى بريدنيزولون 50-60 ملغ/يوم أولاً لمدة 3 أيام، ثم يُخفض الجرعة تدريجيًا مع الانتباه إلى الانتكاس عند التخفيض المبكر.
فيما يلي الأنظمة الرئيسية للستيرويدات.
| النظام | الجرعة وطريقة الاستخدام | التقرير |
|---|---|---|
| ميثيل بريدنيزولون (الأطفال) | 25-30 ملغم/كغم/يوم (الحد الأقصى 1 غم/يوم) × 5 أيام | Frattini 20231)، Nandana 20215) |
| ميثيل بريدنيزولون (البالغين) | 250 ملغم × 4 مرات/يوم × 3 أيام → بريدنيزون 60 ملغم تناقص تدريجي | Koo 20242) |
| ديكساميثازون (حقن وريدي) | 13.2 ملغ لمدة 12 يومًا | Takemoto 20214) |
غالبًا ما يكون الاستجابة للستيرويدات أقل دراماتيكية من متلازمة تولوزا-هانت.
في RPON مع تصوير الرنين المغناطيسي الطبيعي، هناك خيار المراقبة أولاً باستخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (إيبوبروفين 10 ملغ/كغ/جرعة × 3 مرات/يوم). تم الإبلاغ عن تعافي كامل خلال 48 ساعة باستخدام الإيبوبروفين1). كما تم الإبلاغ عن تعافي كامل تلقائيًا خلال 72 ساعة في أكثر من 50% من المرضى1).
في حالة الانتكاسات المتكررة، يجب النظر في الأدوية الوقائية التالية.
مؤشر العلاج الوقائي هو وجود الصداع النصفي النموذجي مع نوبات متكررة، وبخلاف ذلك تكون الأدلة غير كافية. نظرًا لوجود خطر حدوث عواقب عصبية دائمة (ضعف الأعصاب القحفية المتبقي، خلل وظيفي في الحدقة) لدى 30% من المرضى، فقد تم التأكيد على أهمية العلاج المبكر والوقاية2).
تُستخدم مضادات الكالسيوم مثل فلوناريزين وفيراباميل، وحاصرات بيتا مثل بروبرانولول، والأدوية المضادة للصرع مثل حمض الفالبرويك وجابابنتين وتوبيرامات كأدوية وقائية. نظرًا لوجود خطر بنسبة 30٪ من حدوث مضاعفات دائمة، فمن المهم التفكير في العلاج الوقائي النشط في حالة الانتكاسات المتكررة 2).
هناك عدة فرضيات حول آلية حدوث RPON، ولا يزال النقاش مستمرًا.
نظرية إزالة الميالين والالتهاب (السائدة)
Lance & Zagami: نظرية الاعتلال العصبي والتهاب الأعصاب المزيل للميالين المتكرر. يُستند في ذلك إلى تعزيز تباين العصب المحرك للعين في التصوير بالرنين المغناطيسي.
فرضية كارلو: تؤدي سلسلة الببتيدات العصبية من الفرع العيني للعصب ثلاثي التوائم إلى إحداث تفاعل وعائي التهابي عقيم في دائرة ويليس. يؤدي إزالة الميالين وإعادة تكونها المتكررة إلى تكاثر خلايا شوان على شكل بصلة بصلية 4).
نظرية نقص التروية
أمبروزيتو وآخرون: تشنج وعائي للأوعية المغذية للأعصاب أثناء الصداع النصفي → تدمير إقفاري قابل للعكس للحاجز الدموي العصبي → وذمة وعائية (تفسر التعزيز والسمك في التصوير بالرنين المغناطيسي).
فيجايان وآخرون: وذمة جدار الشريان السباتي الداخلي → انسداد فتحات الأوعية الدقيقة → إصابة من نوع الاحتشاء الحدودي. أكدت دراسات التصوير المقطعي المحوسب بإصدار فوتون واحد (SPECT) التي أجراها شين وجود نقص تروية قابل للعكس في نفس الجانب في منطقة تغذي الشرايين المخية الخلفية.
نظرية الضغط العصبي الوعائي
Bui وآخرون: أبلغوا عن حالة صبي يبلغ من العمر 13 عامًا حيث أكد التصوير بالرنين المغناطيسي للأوعية (MRA) ضغط مخرج العصب المحرك للعين بسبب حلقة حادة من الشريان الدماغي الخلفي الأيسر (PCA) 6).
الاعتراضات على نظرية الضغط: (1) في 23% من الحالات، يُحافظ على حدقة العين، (2) لم يُثبت تصوير الأوعية الدموية للشريان السباتي أثناء النوبة وجود تضيق وعائي، (3) يكون التعافي من اعتلال العصب البصري الارتكاسي أبطأ من التعافي بعد تخفيف الضغط.
من بين هذه الفرضيات، تُعتبر فرضية إزالة الميالين والالتهاب هي السائدة حالياً. يُشار إلى التشابه مع نمط الانتكاس والهجوع في CIDP وMS وMOGAD، لكن فحص السائل النخاعي عادة ما يكون طبيعياً، ولم يتم الحصول على دليل مباشر على عدوى فيروسية أو اعتلال عصبي مناعي. يختلف RPON عن THS في أنه لا يُظهر تعزيزاً كتلياً في الجيب الكهفي على الرغم من الأعراض المتشابهة.
أفاد تاكيموتو وآخرون (2021) عن حالة فتاة تبلغ من العمر 14 عامًا تحسنت فيها الرؤية المزدوجة بشكل ملحوظ في غضون أيام واختفى تدلي الجفن واضطراب حركة العين تمامًا بعد استخدام قطرة تيمولول ماليات 0.5% لارتفاع ضغط العين الناجم عن الستيرويد 4). يُعتقد أن التيمولول الموضعي قد أثر على شلل العصب المحرك للعين المؤلم المتكرر (RPON) من خلال تثبيط الببتيدات العصبية في الجهاز العصبي الثلاثي التوائم الوعائي (فرضية كارلو). قد تكون قطرات حاصرات بيتا فعالة حتى بدون ارتفاع ضغط العين، وهناك حاجة إلى مزيد من الدراسات الاستكشافية.
اقترح كو وآخرون (2024) بناءً على التحليل التجميعي لليو وآخرين معايير تشخيصية معدلة لـ ICHD-III الحالية: “نوبتان على الأقل من الصداع من جانب واحد (بالتزامن تقريبًا مع شلل العصب أو قبله بـ 15 يومًا)” بالإضافة إلى “علامات سريرية لشلل العصب القحفي أو تعزيز بالرنين المغناطيسي” 2). لا يزال النقاش مستمرًا لتضمين الحالات غير النمطية وحالات البالغين.
أبلغ كاستيلو-غيريرو وآخرون (2024) عن حالة صداع نصفي مع شلل العضلة العاصرة للحدقة أثناء الحمل (توسع حدقة ثنائي فقط دون شلل العضلات الخارجية للعين) 3). لوحظ شفاء تلقائي في اليوم الخامس بعد الولادة، مما يشير إلى أن التغيرات الهرمونية والفسيولوجية قد تشارك في حدوثه. استُخدم الميمانتين (مضاد مستقبلات NMDA) بجرعة 10 ملغ/يوم كعلاج وقائي للصداع النصفي بشكل استكشافي، لكن الأدلة على استخدامه أثناء الحمل محدودة.
تم الإبلاغ عن ارتباط بمتلازمة الأجسام المضادة لـ GQ1b، ويوصى بالبحث عن متلازمة الأجسام المضادة لـ GQ1b غير النمطية في الحالات المتكررة التي تستجيب بسرعة للستيرويدات 1). كما أن تقييم الضغط العصبي الوعائي بواسطة التصوير بالرنين المغناطيسي عالي الدقة (MRA) يزداد أهمية في تشخيص شلل العصب المحرك للعين عند الأطفال، وقد تم تأكيد ضغط مخرج العصب المحرك للعين بواسطة الشريان المخيخي الخلفي (PCA) في بعض الحالات 6).
