La neuropathie ophtalmoplégique douloureuse récurrente (RPON) est une maladie rare caractérisée par des céphalées unilatérales et une paralysie des nerfs oculomoteurs du même côté, survenant de manière récurrente. Auparavant appelée « migraine ophtalmoplégique », elle a été renommée dans la Classification internationale des céphalées, 3e édition (ICHD-3) en raison de sa nature démyélinisante et inflammatoire plutôt que migraineuse.
L’incidence est de 0,7 personne par million d’habitants. Elle survient principalement chez les enfants de moins de 10 ans, avec un âge médian de début rapporté à 8 ans. Contrairement à la migraine courante, elle touche légèrement plus les garçons chez les enfants. Des cas adultes sont également observés ; dans l’analyse poolée de Liu et al. (165 cas), l’âge moyen de début était de 22,1 ans, et 34,2 % des cas étaient âgés de 18 ans ou plus au début 2).
Les nerfs crâniens les plus fréquemment touchés sont le nerf oculomoteur (III), suivi du nerf abducens (VI) et du nerf trochléaire (IV). Chez l’enfant, la paralysie du nerf oculomoteur est la plus fréquente, mais chez l’adulte, le nerf abducens tend à être le plus souvent atteint 5).
Historiquement, Notta a rapporté pour la première fois en 1854 une « paralysie oculaire périodique », et Charcot a utilisé le terme « migraine ophtalmoplégique ». Harold Wolff l’a officiellement décrite en 1939 3).
Des cas chez l’adulte ont également été rapportés ; dans l’analyse de Liu et al., 34,2 % des cas sont survenus après l’âge de 18 ans 2). Cependant, la maladie touche principalement les enfants de moins de 10 ans et est relativement rare chez l’adulte.
Il existe un délai allant de immédiatement après le début de la céphalée jusqu’à 14 jours maximum avant l’apparition de la paralysie oculomotrice. La paralysie oculomotrice disparaît généralement spontanément en 2 semaines à 3 mois, mais dans certains cas, la récupération est incomplète après des crises répétées. Dans les cas récurrents de longue date, une paralysie oculomotrice persistante survient dans 54 % des cas5).
Les signes cliniques selon le nerf crânien atteint sont présentés ci-dessous.
Nerf oculomoteur (III)
Ptosis : chute de la paupière due à une paralysie du muscle élévateur de la paupière supérieure.
Limitation des mouvements oculaires : limitation de l’adduction, de l’élévation et de l’abaissement.
Mydriase et diminution du réflexe pupillaire : les fibres motrices pupillaires sont souvent impliquées. Cependant, dans une revue de 39 cas par McMillian et al., la pupille était épargnée dans 23 % des cas.
Nerf abducens (VI)
Paralysie de l’abduction : ésotropie due à une limitation de l’abduction.
Chez l’adulte, c’est le nerf crânien le plus fréquemment touché dans la RPON.
Nerf trochléaire (IV)
Limitation de l’abaissement et de l’incarcération : la diplopie verticale est la plainte principale.
On observe une inclinaison compensatrice de la tête du côté opposé. Atteinte relativement rare.
Elle disparaît généralement spontanément en 2 semaines à 3 mois, mais la récupération peut être incomplète après des crises répétées. Dans les cas de récidive à long terme, une paralysie oculomotrice persistante a été rapportée chez 54 % des patients5). Bien qu’elle s’améliore spontanément après l’apparition, la durée peut s’allonger à chaque crise et devenir permanente dans certains cas.
La cause précise de la RPON n’est pas élucidée, mais les associations suivantes ont été suggérées.
Les critères diagnostiques de la RPON selon la troisième édition de la Classification internationale des céphalées (ICHD-III) sont les suivants.
L’IRM est l’examen le plus important pour le diagnostic. Les signes caractéristiques sont un rehaussement localisé et un épaississement du nerf oculomoteur dans la citerne. Une revue de 52 cas rapporte un rehaussement du IIIe nerf dans 75% et un gonflement nerveux dans 76% des cas 6). Cependant, dans 25 à 81% des cas en phase aiguë, l’IRM peut être normale. Le rehaussement disparaît généralement en 7 à 9 semaines, mais peut persister 2 à 4 ans dans certains cas.
Une évaluation IRM complète incluant une TOF-MRA est recommandée dès la première crise 1). En cas de paralysie du nerf oculomoteur avec atteinte pupillaire, l’ARM est particulièrement importante pour exclure un anévrisme de l’artère cérébrale postérieure (PCA).
Dans 25 à 81 % des cas aigus, l’IRM peut être normale 1). Dans la RPON avec IRM normale, une surveillance sous AINS pour évaluer la réponse a également été rapportée. Cependant, en cas de récidive ou de persistance, une nouvelle IRM est essentielle pour exclure d’autres lésions organiques.
Il est important de distinguer la RPON des maladies présentant des symptômes similaires.
| Maladie | Points clés du diagnostic différentiel |
|---|---|
| Syndrome de Tolosa-Hunt (STH) | Épaississement de la paroi du sinus caverneux à l’IRM. Réponse spectaculaire aux corticostéroïdes. |
| Schwannome du nerf oculomoteur | Rehaussement persistant pendant plus de 12 semaines (disparaît dans les 12 semaines pour la RPON) 7) |
| Myasthénie grave | Fluctuations diurnes, fatigabilité. Test du glaçon, anticorps anti-AChR |
| Anévrisme de l’artère communicante postérieure | Paralysie du nerf oculomoteur avec mydriase. Évaluation urgente par ARM/angioscanner |
| Migraine avec aura | La paralysie oculomotrice disparaît dans les 72 heures (RPON dure plus de 2 semaines) |
Les examens cliniques comprennent une analyse du liquide céphalorachidien (normal en général, pour différencier des tumeurs malignes et de la sclérose en plaques) 1), ainsi que des analyses sanguines pour exclure le diabète, les infections, l’inflammation et les maladies auto-immunes. Pour le diagnostic différentiel de la paralysie du nerf oculomoteur, l’imagerie (IRM/ARM), le test au Tensilon, le test du glaçon et le dosage des anticorps anti-RACH sont également importants.
Bien que la maladie s’améliore spontanément après l’apparition, un traitement anti-inflammatoire actif est recommandé car la durée de chaque crise peut s’allonger et devenir permanente dans certains cas.
Les corticostéroïdes sont le traitement aigu le plus courant. Dans l’analyse poolée de Liu et al., 96,2 % des 76 patients traités par stéroïdes ont montré une amélioration rapide2). Un traitement anti-inflammatoire agressif est recommandé ; pour les lésions inflammatoires de la paralysie du nerf oculomoteur, la prednisolone à 50-60 mg/jour est administrée pendant les 3 premiers jours, puis la dose est réduite progressivement en surveillant les rechutes.
Les principaux schémas thérapeutiques à base de stéroïdes sont présentés ci-dessous.
| Régime | Posologie et mode d’administration | Rapport |
|---|---|---|
| Méthylprednisolone (enfant) | 25-30 mg/kg/jour (max 1 g/jour) × 5 jours | Frattini 20231), Nandana 20215) |
| Méthylprednisolone (adulte) | 250 mg × 4 fois/jour × 3 jours → prednisone 60 mg en diminution progressive | Koo 20242) |
| Dexaméthasone (intraveineuse) | 13,2 mg × 12 jours | Takemoto 20214) |
La réponse aux stéroïdes est souvent moins spectaculaire que dans le syndrome de Tolosa-Hunt.
Dans la RPON avec IRM normale, une option est de surveiller d’abord avec un AINS (ibuprofène 10 mg/kg/dose × 3 fois/jour). Des cas de guérison complète en 48 heures sous ibuprofène ont été rapportés1). De plus, plus de 50 % des patients guérissent complètement sans traitement en 72 heures1).
En cas de récidives fréquentes, envisager les médicaments prophylactiques suivants.
L’indication du traitement prophylactique est la migraine typique avec crises fréquentes ; en dehors de cela, les preuves sont insuffisantes. Étant donné que 30 % des patients présentent un risque de séquelles neurologiques permanentes (fragilité nerveuse résiduelle, trouble de la fonction pupillaire), l’importance d’un traitement précoce et d’une prophylaxie est soulignée2).
Les antagonistes calciques comme la flunarizine et le vérapamil, les bêta-bloquants comme le propranolol, et les antiépileptiques comme l’acide valproïque, la gabapentine et le topiramate sont utilisés comme traitements préventifs. Étant donné qu’il existe un risque de séquelles permanentes dans 30 % des cas, il est important d’envisager un traitement préventif actif en cas de récidives fréquentes 2).
Plusieurs hypothèses ont été proposées concernant le mécanisme pathogénique de la RPON, et le débat se poursuit.
Théorie de la démyélinisation et de l'inflammation (dominante)
Lance & Zagami : théorie de la neuropathie et névrite démyélinisante récurrente. Le rehaussement du nerf oculomoteur à l’IRM en est la base.
Hypothèse de Carlow : une cascade de neuropeptides provenant de la branche ophtalmique du nerf trijumeau induit une réaction vasculaire inflammatoire aseptique au niveau du cercle artériel de Willis. La démyélinisation et la remyélinisation répétées entraînent une prolifération en bulbe d’oignon des cellules de Schwann4).
Théorie ischémique
Ambrosetto et al. : vasospasme du vasa nervorum lors de la migraine → destruction ischémique réversible de la barrière hémato-nerveuse → œdème vasogénique (expliquant le rehaussement et l’épaississement à l’IRM).
Vijayan et al. : Œdème de la paroi de l’ACI → occlusion des orifices des petits vaisseaux → lésion de type infarctus en zone frontière. L’étude SPECT de Shin et al. a confirmé une ischémie ipsilatérale réversible dans le territoire des branches perforantes de l’ACP.
Théorie de la compression neurovasculaire
Bui et al. : rapport d’un garçon de 13 ans chez qui l’IRM a montré une compression de la sortie du nerf oculomoteur par une boucle aiguë de l’artère cérébrale postérieure gauche (ACP)6).
Réfutation de la théorie de la compression : (1) la pupille est préservée dans 23 % des cas, (2) l’artériographie carotidienne pendant la crise ne montre pas de sténose vasculaire, (3) la récupération de la RPON est plus lente qu’après la levée de la compression.
Parmi ces hypothèses, la théorie de la démyélinisation/inflammation est actuellement dominante. Des similitudes avec le schéma récurrent-rémittent de la CIDP, de la SEP et de la MOGAD ont été signalées, mais l’analyse du LCR est généralement normale, et aucune preuve directe d’une neuropathie virale ou immuno-médiée n’a été obtenue. La RPON diffère du THS par l’absence de rehaussement tumoral du sinus caverneux, bien que les symptômes soient similaires.
Takemoto et al. (2021) ont rapporté le cas d’une fille de 14 ans chez qui une diplopie s’est nettement améliorée en quelques jours et une ptose palpébrale et une paralysie oculomotrice ont complètement disparu après l’administration de collyre de maléate de timolol à 0,5 % pour une élévation de la pression intraoculaire induite par les stéroïdes 4). Il a été envisagé que le timolol topique ait pu agir sur l’OPRN via une inhibition médiée par les neuropeptides du système trigéminovasculaire (hypothèse de Carlow). Même en l’absence d’élévation de la pression intraoculaire, les bêtabloquants topiques pourraient être efficaces, et des études exploratoires futures sont attendues.
Koo et al. (2024), sur la base de l’analyse poolée de Liu, ont proposé une révision des critères diagnostiques actuels de l’ICHD-III : « au moins 2 crises de céphalée unilatérale (presque simultanément à une paralysie oculomotrice ou jusqu’à 15 jours avant) » + « signes cliniques de paralysie des nerfs crâniens ou rehaussement IRM » 2). Le débat se poursuit pour inclure les cas adultes et atypiques.
Castillo-Guerrero et al. (2024) ont rapporté un cas de migraine ophtalmoplégique interne pendant la grossesse (mydriase bilatérale sans paralysie oculomotrice externe) 3). Une rémission spontanée a été observée au 5e jour post-partum, suggérant un rôle possible des changements hormonaux et physiologiques. La mémantine (antagoniste des récepteurs NMDA) à 10 mg/jour a été utilisée de manière exploratoire pour la prophylaxie de la migraine, mais les preuves de son utilisation pendant la grossesse sont limitées.
Une association avec le syndrome des anticorps anti-GQ1b a été rapportée, et dans les cas récidivants répondant rapidement aux stéroïdes, une recherche d’anticorps anti-GQ1b atypiques est recommandée 1). De plus, l’évaluation de la compression neurovasculaire par ARM haute résolution gagne en importance dans le diagnostic de l’OM chez l’enfant, et une compression de la sortie du nerf oculomoteur par l’ACP a été confirmée dans certains cas 6).
