La migraine est un type de céphalée vasculaire, une affection céphalalgique paroxystique provoquée par la dilatation des branches de l’artère carotide externe. Elle se caractérise par des céphalées pulsatiles récurrentes, divisées en deux catégories : avec ou sans aura. Le scotome scintillant est un représentant typique de l’aura visuelle précédant la migraine, classiquement décrit comme une lumière en zigzag due à un vasospasme entraînant une ischémie transitoire des aires visuelles du lobe occipital. Actuellement, la dépression corticale envahissante (CSD) est comprise comme le mécanisme physiopathologique principal (voir §6).
Accompagnée de nausées, photophobie, phonophobie et aura visuelle, elle dure de 4 à 72 heures. Elle est classée en épisodique (moins de 15 jours par mois) et chronique (15 jours ou plus par mois pendant 3 mois consécutifs).
Les sous-types de migraine selon la Classification internationale des céphalées, 3e édition (ICHD-3) sont présentés ci-dessous.
La neuropathie ophtalmoplégique douloureuse récurrente (Recurrent Painful Ophthalmoplegic Neuropathy : RPON), anciennement appelée « migraine ophtalmoplégique », a été renommée dans l’ICHD-3. La raison de ce changement est que cette affection a un caractère démyélinisant et inflammatoire neuropathique plus marqué que la migraine.
Maladie rare caractérisée par des crises récurrentes de paralysie des muscles oculaires du même côté que le mal de tête, avec une incidence de 0,7 personne par million d’habitants. Elle survient principalement chez les enfants de moins de 10 ans, avec un âge médian de début rapporté à 8 ans. Des cas adultes sont également observés ; dans une analyse poolée de 165 cas, l’âge moyen de début était de 22,1 ans, et 34,2 % des cas avaient 18 ans ou plus au moment du début 6). Le nerf oculomoteur (III) est le plus fréquemment touché, suivi du nerf abducens (VI) et du nerf trochléaire (IV).
Les principales causes sont la dépression corticale envahissante (CSD) et l’implication du système trigéminovasculaire. La CSD est une onde de dépolarisation neuronale qui commence dans le cortex visuel occipital, provoquant des scotomes scintillants. De plus, l’activation du système trigéminovasculaire libère des substances inflammatoires telles que le CGRP et la substance P, entraînant une vasodilatation et une inflammation neurogène, responsables de la photophobie et des maux de tête.
Les principales différences sont la nature des symptômes visuels, l’unilatéralité et la durée. Le scotome scintillant est un symptôme positif (lumière en zigzag), bilatéral, durant 20 à 30 minutes (maximum 60 minutes). L’amaurose fugace est un symptôme négatif (obscurcissement ou grisaille), unilatéral, disparaissant en 1 à 5 minutes (maximum 10 minutes). L’amaurose fugace peut être due à une embolie de l’artère carotide ou de l’artère ophtalmique et ne doit pas être négligée.
Les signes cliniques selon les sous-types présentant des signes ophtalmologiques sont indiqués ci-dessous.
Migraine rétinienne
Perte de vision monoculaire : diminution ou perte de vision monoculaire réversible.
Scotome : scotome en forme de « C », coloré, scintillant, expansif. Le diagnostic repose sur au moins 2 épisodes.
Exclusion de la TMVL : toujours éliminer les causes graves (artérite, embolie).
Migraine hémiplégique
Faiblesse motrice : paralysie motrice réversible unilatérale apparaissant comme aura.
Auras variées : accompagnées de symptômes visuels, sensoriels et du langage. Chaque symptôme dure de 5 à 60 minutes.
Critères ICHD-3 : progression sur au moins 5 minutes, céphalée survenant avec l’aura ou dans les 60 minutes suivant l’aura 2).
RPON (neuropathie ophtalmoplégique)
Paralysie du IIIe nerf crânien : le nerf oculomoteur est le plus souvent touché (chez l’enfant). Ptosis, troubles de la motilité oculaire, mydriase.
Imagerie par résonance magnétique (IRM) : en phase aiguë, on observe un rehaussement localisé et un épaississement du nerf oculomoteur. Une revue de 52 cas rapporte un rehaussement du IIIe nerf à l’IRM dans 75 % des cas et un gonflement nerveux dans 76 % des cas6).
Caractère récurrent : au moins deux épisodes sont nécessaires pour un diagnostic certain. Dans certains cas, la récupération devient incomplète après des épisodes répétés9).
Migraine basilaire
Symptômes du tronc cérébral : accompagnés de vertiges, dysarthrie, ataxie, acouphènes, perte auditive.
Diplopie : peut être associée à des troubles sensoriels bilatéraux ou à une altération de la conscience comme aura typique.
Syncope : dans les cas graves, une perte de conscience temporaire peut survenir.
Il existe un délai allant de quelques jours à un maximum de 14 jours entre l’apparition de la céphalée et celle de la paralysie oculomotrice. La paralysie oculomotrice disparaît généralement spontanément en 2 semaines à 3 mois, mais peut être incomplète après des crises répétées. Dans les cas de récidive sur plusieurs années, une paralysie oculomotrice persistante survient dans 54 % des cas9).
Nerf oculomoteur (III)
Ptosis : chute de la paupière due à une paralysie du muscle releveur de la paupière supérieure.
Limitation des mouvements oculaires : limitation de l’adduction, de l’élévation et de l’abaissement.
Mydriase et diminution du réflexe photomoteur : atteinte fréquente des fibres pupillomotrices. Cependant, dans une revue de 39 cas par McMillian et al., la pupille était épargnée dans 23 % des cas.
Nerf abducens (VI)
Paralysie du nerf abducens : Strabisme convergent dû à une limitation de l’abduction.
Chez l’adulte, c’est le nerf crânien le plus fréquemment touché dans la RPON.
Nerf trochléaire (IV)
Limitation de l’abaissement et de l’abaissement-adduction : la diplopie verticale est la plainte principale.
On observe une inclinaison compensatrice de la tête du côté opposé. Atteinte relativement rare.
Dans la migraine typique, les examens ophtalmologiques (y compris le champ visuel) sont généralement normaux. Lors d’une crise de migraine, l’OCTA (angiographie par tomographie en cohérence optique) montre une diminution marquée de la densité vasculaire choroïdienne et un élargissement de la zone avasculaire fovéale (FAZ).
Elle disparaît généralement spontanément en 2 semaines à 3 mois, mais dans certains cas, la récupération devient incomplète après des crises répétées. Selon un rapport, une paralysie oculomotrice persistante est survenue chez 54 % des patients ayant des récidives sur plusieurs années 9). Après l’apparition, elle s’améliore spontanément, mais la durée peut s’allonger à chaque crise et devenir permanente dans certains cas.
Parmi les aliments, le vin rouge, la bière, le chocolat, le fromage affiné, le MSG (glutamate monosodique) et l’aspartame sont connus comme déclencheurs. Parmi les médicaments, les contraceptifs oraux, l’hormonothérapie œstrogénique, les décongestionnants nasaux, les opioïdes et les ISRS peuvent déclencher ou aggraver la migraine. Les déclencheurs varient considérablement d’une personne à l’autre, il est donc important de tenir un journal des maux de tête pour une auto-observation.
Le diagnostic de la migraine repose sur l’anamnèse, l’examen clinique et les critères ICHD-3. En cas de symptômes typiques, l’imagerie n’est pas nécessaire. Les outils d’aide au diagnostic comprennent ID-Migraine, VARS, le questionnaire MIDAS et MSQ 2.11).
En cas de suspicion de migraine, il faut d’abord exclure des maladies organiques telles que les accidents vasculaires cérébraux ou les tumeurs par CT ou IRM. Ensuite, un médicament inhibant le vasospasme est prescrit pour vérifier si la crise peut être interrompue par ce médicament, ce qui confirme le diagnostic.
Les indications de l’imagerie (IRM/CT cérébrale) sont limitées aux cas suivants.
Un examen ophtalmologique complet (acuité visuelle, champ visuel, mouvements oculaires, réflexe pupillaire, fond d’œil, examen à la lampe à fente) est réalisé. Dans la RPON, l’IRM montre un épaississement focal et une prise de contraste des nerfs crâniens comme signes caractéristiques 3).
Le diagnostic différentiel peut être établi en comparant les trois points suivants.
| Élément | Scintillement scotome | Amaurose fugace |
|---|---|---|
| Nature des symptômes visuels | Positif (lumière en zigzag) | Négatif (obscurcissement/grisaille) |
| Unilatéral (un œil) | Bilatéral et homonyme | Souvent unilatéral |
| Durée | 20 à 30 minutes (moins de 60 minutes) | 1 à 5 minutes (moins de 10 minutes) |
Les critères diagnostiques de la névralgie ophtalmique récurrente paroxystique (RPON) selon la troisième édition de la Classification internationale des céphalées (ICHD-III) sont les suivants.
L’IRM est l’examen le plus important pour le diagnostic. Les signes caractéristiques sont un rehaussement localisé et un épaississement du nerf oculomoteur dans sa citerne. Une revue de 52 cas rapporte un rehaussement du III dans 75% et un gonflement nerveux dans 76% des cas10). Cependant, 25 à 81% des IRM peuvent être normales en phase aiguë. Le rehaussement disparaît généralement en 7 à 9 semaines, mais peut persister 2 à 4 ans dans certains cas.
Une évaluation IRM complète, y compris une TOF-MRA, est recommandée dès la première crise 5). En cas de paralysie du nerf oculomoteur impliquant la fonction pupillaire, l’ARM est particulièrement importante pour exclure un anévrisme de l’artère cérébrale postérieure (PCA).
Il est important de différencier la RPON des maladies présentant des symptômes similaires.
| Maladie | Point clé du diagnostic différentiel |
|---|---|
| Syndrome de Tolosa-Hunt (STH) | IRM : épaississement de la paroi du sinus caverneux. Réponse spectaculaire aux stéroïdes |
| Schwannome du nerf oculomoteur | Rehaussement persistant >12 semaines (disparaît en ≤12 semaines dans le RPON) 11) |
| Myasthénie grave | Fluctuation diurne et fatigabilité. Test du glaçon et anticorps anti-AChR |
| Anévrisme de l’artère communicante postérieure | Paralysie du nerf oculomoteur avec mydriase. Évaluation urgente par ARM/angioscanner |
| Migraine avec aura | Paralysie oculomotrice disparaissant dans les 72 heures (RPON dure plus de 2 semaines) |
Les examens cliniques comprennent une analyse du liquide céphalorachidien (généralement normale, pour différencier des tumeurs malignes et de la sclérose en plaques) 5), ainsi que des analyses sanguines pour exclure le diabète, les infections, l’inflammation et les maladies auto-immunes.
Oui. Dans 25 à 81 % des cas aigus, l’IRM peut être normale 5). En cas de RPON avec IRM normale, une surveillance sous AINS et l’observation de la réponse ont été rapportées. Cependant, en cas de récidive ou de persistance, il est important de répéter l’IRM pour exclure d’autres lésions organiques.
Le traitement de la migraine comprend des médicaments préventifs, des médicaments à utiliser lors de l’aura et des médicaments pour les crises, qui sont utilisés de manière différenciée.
Pour les crises légères, les AINS, le mésylate de dihydroergotamine et les triptans oraux sont efficaces. Pour les crises sévères, les triptans oraux sont utilisés.
Lorsqu’une aura apparaît, utilisez précocement le mésilate de dihydroergotamine. L’administration au stade précoce de la crise de migraine augmente l’efficacité, il est donc important de l’administrer rapidement dès la perception de l’aura.
Migraine hémiplégique 2) :
Il n’existe pas de directives thérapeutiques standardisées. En phase aiguë, on utilise des AINS et des analgésiques non narcotiques. En prophylaxie, on utilise des bêtabloquants, des inhibiteurs calciques, des antidépresseurs tricycliques et des antiépileptiques. Pour les crises fréquentes, on utilise le vérapamil à action prolongée ou la lamotrigine.
Bien que la maladie s’améliore spontanément après le début, comme la durée de chaque crise peut s’allonger et devenir permanente, un traitement anti-inflammatoire agressif est recommandé.
Les corticostéroïdes sont le traitement aigu le plus courant. Dans une analyse poolée, 96,2 % des 76 cas traités par stéroïdes ont montré une amélioration rapide6). Pour les lésions inflammatoires de la paralysie du nerf oculomoteur, on administre d’abord 50 à 60 mg/jour de prednisolone pendant 3 jours, puis on réduit progressivement en surveillant les rechutes.
Les principaux schémas de corticothérapie sont présentés ci-dessous.
| Schéma | Posologie | Rapport |
|---|---|---|
| Méthylprednisolone (enfant) | 25–30 mg/kg/jour (max 1 g/jour) × 5 jours | Frattini 20235), Nandana 20219) |
| Méthylprednisolone (adulte) | 250 mg × 4 fois/jour × 3 jours → prednisone 60 mg en diminution progressive | Koo 20246) |
| Dexaméthasone (intraveineuse) | 13,2 mg × 12 jours | Takemoto 20218) |
La réponse aux stéroïdes n’est souvent pas aussi spectaculaire que dans le syndrome de Tolosa-Hunt.
Dans la RPON avec IRM normale, une option est de surveiller d’abord avec un AINS (ibuprofène 10 mg/kg/dose × 3 fois/jour). Un rapport mentionne une guérison complète dans les 48 heures avec l’ibuprofène5).
En cas de récidives fréquentes, envisager les médicaments préventifs suivants.
Le topiramate est largement utilisé comme médicament préventif de la migraine, mais il peut provoquer une fermeture aiguë de l’angle (TiAAC) environ deux semaines après le début du traitement. L’épanchement choroïdien ciliaire déplace le diaphragme cristallinien vers l’avant, entraînant une augmentation brutale de la pression intraoculaire. En cas de douleur oculaire, de baisse de vision ou de vision floue, il est nécessaire de consulter rapidement un ophtalmologiste et de contacter le médecin prescripteur4).
Les antagonistes calciques comme la flunarizine et le vérapamil, les bêta-bloquants comme le propranolol, et les antiépileptiques comme l’acide valproïque, la gabapentine et le topiramate sont utilisés comme traitements préventifs. Étant donné le risque de séquelles permanentes dans 30 % des cas, il est important d’envisager un traitement préventif actif en cas de récidives fréquentes6).
Le mécanisme fondamental de la migraine est la stimulation des méninges, des vaisseaux et du territoire innervé par le nerf trijumeau, déclenchée par la dilatation des branches de l’artère carotide externe 1).
Des facteurs déclenchants tels que le stress, l’alimentation ou les hormones entraînent une dysrégulation vasculaire du tronc cérébral, une vasodilatation périphérique, un signal d’étirement vers les neurones trigéminés, la production de substances inflammatoires et vasoactives comme le CGRP et les interleukines, une dilatation supplémentaire et une augmentation de la perméabilité vasculaire, et enfin un œdème tissulaire 1).
Les neurotransmetteurs impliqués sont la substance P, le monoxyde d’azote et le CGRP. La substance grise périaqueducale (PAG), le locus coeruleus (LC) et le noyau du raphé dorsal (DRN) sont des régions cérébrales impliquées dans la physiopathologie de la migraine.
Classiquement, on expliquait le scotome scintillant par un vasospasme cérébral entraînant une ischémie transitoire des aires visuelles occipitales. Actuellement, la dépression corticale envahissante (Cortical Spreading Depression: CSD) est largement acceptée comme le mécanisme principal de l’aura visuelle2).
Une onde de dépolarisation neuronale originaire de la région occipitale se propage vers l’avant. La dépolarisation augmente la concentration de potassium, et la libération d’acides aminés excitateurs renforce encore la propagation. La CSD provoque un dysfonctionnement temporaire du cortex visuel occipital, ce qui correspond à l’apparition du scotome scintillant.
Plusieurs hypothèses ont été proposées concernant le mécanisme de la RPON, et le débat se poursuit.
Théorie de la démyélinisation et de l'inflammation (principale)
Lance & Zagami : théorie de la neuropathie démyélinisante récurrente et de la névrite. Le rehaussement du nerf oculomoteur à l’IRM en est le fondement.
Hypothèse de Carlow : une cascade de neuropeptides provenant de la branche ophtalmique du nerf trijumeau induit une réaction vasculaire inflammatoire aseptique dans le polygone de Willis. La démyélinisation et la remyélinisation répétées entraînent une prolifération en bulbe d’oignon des cellules de Schwann8).
Théorie ischémique
Ambrosetto et al. : vasospasme des vasa nervorum lors de la migraine → destruction ischémique réversible de la barrière hémato-nerveuse → œdème vasogénique (expliquant le rehaussement et l’épaississement à l’IRM).
Vijayan et al. : Œdème de la paroi de l’ACI → occlusion des orifices des petites artères → lésion de type infarctus jonctionnel. Les études SPECT de Shin et al. ont confirmé une ischémie homolatérale réversible dans le territoire des branches perforantes de l’ACP.
Théorie de la compression neurovasculaire
Bui et al. : Rapport d’un garçon de 13 ans chez qui l’ARM a montré une compression de la sortie du nerf oculomoteur par une boucle aiguë de l’artère cérébrale postérieure (ACP) gauche10).
Arguments contre la théorie de la compression : (1) préservation pupillaire dans 23 % des cas, (2) absence de sténose vasculaire démontrée par angiographie carotidienne pendant les crises, (3) récupération plus lente de la RPON qu’après la levée de la compression.
Parmi ces hypothèses, la théorie de la démyélinisation et de l’inflammation est actuellement dominante. Des similitudes avec le schéma récurrent-rémittent du CIDP, de la sclérose en plaques et du MOGAD ont été notées, mais l’analyse du LCR est généralement normale, et aucune preuve directe d’infection virale ou de neuropathie à médiation immunitaire n’a été obtenue.
Pendant une crise de migraine spontanée, l’OCTA montre une diminution marquée de la densité vasculaire choroïdienne et une expansion de la FAZ. Cela suggère que la circulation choroïdienne est plus vulnérable que la circulation rétinienne pendant les crises.
Les gènes associés à la migraine hémiplégique familiale sont CACNA1A (canal calcique), ATP1A2 (pompe Na/K) et SCN1A (canal sodique)2). Les mutations du gène TREK (canal potassique à deux pores) sont impliquées dans la dérégulation du potentiel de membrane au repos et l’hyperexcitabilité neuronale1).
Le frémanézumab, l’érénumab et le galcanézumab sont des médicaments préventifs de la migraine chronique approuvés par la FDA 1).
Une méta-analyse des anti-CGRP mAbs a montré une amélioration significative du taux de répondeurs à 50 %, ainsi qu’une réduction du nombre mensuel de jours de migraine et de la consommation de médicaments aigus. Il existe un large consensus selon lequel leur profil bénéfice-risque est supérieur à celui du propranolol et du topiramate 1).
Le galcanézumab, administré selon un schéma de dose de charge de 240 mg en sous-cutané suivie de 120 mg/mois pendant 5 mois, a amélioré la sévérité, la fréquence et la durée des céphalées. Les principaux effets secondaires rapportés sont des démangeaisons et des éruptions cutanées au site d’injection 1).
L’ubrogepant est un médicament aigu par voie orale approuvé par la FDA en 2019. Il peut être utilisé avec ou sans aura 1). L’atogepant est développé comme médicament préventif oral.
Le tonabersat est une nouvelle molécule de la famille des benzopyranes qui inhibe la communication par jonctions gap entre les cellules gliales et les neurones, supprimant ainsi la CSD. Un essai randomisé contrôlé de 39 patients (Goadsby et al. 2009) a montré son efficacité dans la prévention de la migraine avec aura, mais il n’est pas encore approuvé par la FDA à ce jour 1).
Les mutations du canal potassique à deux pores (TREK) entraînent un trouble de la régulation du potentiel de membrane au repos, conduisant à une hyperexcitabilité nerveuse. Des recherches thérapeutiques ciblant l’activation ou l’inhibition de TREK sont en cours1).
Takemoto et al. (2021) ont rapporté le cas d’une fille de 14 ans chez qui une instillation de maléate de timolol à 0,5% administrée pour une élévation de la pression intraoculaire induite par les stéroïdes a entraîné une amélioration marquée de la diplopie en quelques jours et une disparition complète du ptosis et des troubles de la motilité oculaire8). Il est suggéré que le timolol topique pourrait avoir exercé un effet sur la RPON via une inhibition médiée par les neuropeptides du système nerveux trigéminovasculaire. Même en l’absence d’élévation de la pression intraoculaire, les bêtabloquants topiques pourraient être efficaces, et des études exploratoires futures sont attendues.
Koo et al. (2024) ont proposé, sur la base de l’analyse poolée de Liu et al., des critères diagnostiques révisés pour l’ICHD-III actuel : « au moins deux crises de céphalée unilatérale (presque simultanément à la paralysie oculomotrice ou jusqu’à 15 jours avant) » + « signes cliniques de paralysie des nerfs crâniens ou rehaussement à l’IRM » 6). Les discussions se poursuivent pour inclure les cas d’apparition chez l’adulte et les cas atypiques.
Castillo-Guerrero et al. (2024) ont rapporté un cas de migraine ophtalmoplégique interne pendant la grossesse (mydriase bilatérale sans paralysie des muscles oculaires externes) 7). Une rémission spontanée a été observée au 5e jour post-partum, suggérant un rôle possible des changements hormonaux et physiologiques dans le déclenchement.
Une association avec le syndrome des anticorps anti-GQ1b a été rapportée, et dans les cas récurrents répondant rapidement aux stéroïdes, une recherche de syndrome des anticorps anti-GQ1b atypique est recommandée 5). De plus, l’évaluation de la compression neurovasculaire par MRA haute résolution gagne en importance dans le diagnostic de la RPON chez l’enfant, et une compression de la sortie du nerf oculomoteur par l’ACP a été confirmée dans certains cas 10).
