La lampe à fente (slit lamp) est un microscope stéréoscopique biomicroscopique qui projette un faisceau lumineux convergent dont la hauteur, la largeur et l’angle peuvent être ajustés. Elle permet d’observer et de mesurer en trois dimensions les structures anatomiques fines des annexes oculaires au segment antérieur. L’utilisation de lentilles portatives permet également l’observation du segment postérieur, et l’utilisation d’un gonioscope permet l’observation de l’angle iridocornéen.
C’est un pilier de l’examen ophtalmologique, un instrument important non seulement pour les ophtalmologistes mais aussi pour les urgentistes et les médecins généralistes. La lampe à fente est largement disponible dans les services d’urgence et est utilisée pour le diagnostic des urgences ophtalmologiques et des maladies systémiques.
En 1823, Purkinje tenta de développer un lampe à fente portative. En 1863, De Wecker conçut le premier microscope ophtalmique. Le précurseur du microscope à lampe à fente moderne fut développé en 1911 par le physicien suédois Allvar Gullstrand en collaboration avec Carl Zeiss.
Dans les années 1930, l’ophtalmologiste suisse Hans Goldmann améliora la lampe à fente de Gullstrand, établissant une conception parfocale où le point de convergence du faisceau lumineux coïncide avec la mise au point du microscope. La lampe à fente de Goldmann fut fabriquée par Haag-Streit à partir de 1958, devenant le premier modèle commercialisé.
Goldmann développa également des prismes de gonioscopie, puis David Volk conçut des lentilles pour l’observation du segment postérieur.
L’examen à la lampe à fente n’est pas un outil de diagnostic spécifique à certains symptômes subjectifs, mais un instrument polyvalent répondant à toute plainte ophtalmologique. Il est particulièrement utile pour les plaintes suivantes.
Principales zones d'observation du segment antérieur
Paupières et cils : blépharite, entropion, ectropion, orgelet, chalazion, trichiasis
Conjonctive et sclère : schéma de rougeur (hyperémie conjonctivale vs hyperémie ciliaire), sécrétions, papilles, follicules
Cornée : opacité, précipités rétrocornéens (PRC), ulcère, œdème, lésion du parenchyme
Chambre antérieure : profondeur, flare, cellules, hypopion, hyphéma
Examen du cristallin et du segment postérieur
Iris et pupille : néovascularisation irienne, anomalie pigmentaire, synéchie postérieure, mydriase incomplète
Cristallin : site, type et degré d’opacité (nucléaire, corticale, sous-capsulaire postérieure, sous-capsulaire antérieure)
Lentille intraoculaire (œil opéré) : position de la lentille intraoculaire, présence de cataracte secondaire, opacité de la lentille intraoculaire
Vitré antérieur : corps flottants, hémorragie, signes d’infection
Segment postérieur (avec lentille auxiliaire) : papille, macula, rétine, vaisseaux
Les principaux types d’opacité de la cataracte sont classés selon la classification de l’OMS (3 types principaux). ① Cataracte corticale : opacités cunéiformes ou annulaires progressant de la périphérie vers le centre du cristallin. ② Cataracte nucléaire : opacité et jaunissement du noyau du cristallin. La dureté nucléaire est évaluée par la classification d’Emery-Little (1 à 5). ③ Cataracte sous-capsulaire postérieure : opacité juste sous la capsule postérieure. Même légère, elle a un impact important sur la fonction visuelle. En dehors de celles-ci, il existe également des sous-types tels que la cataracte sous-capsulaire antérieure, les fentes aqueuses (water clefts), les retrodots, les plis fibreux (fiber folds), etc.
Facteurs de risque des principales maladies évaluées au microscope à lampe à fente.
| Sujet observé | Principaux facteurs de risque |
|---|---|
| Cataracte liée à l’âge | Âge, rayons UV, tabagisme, diabète, obésité (IMC élevé), administration de corticoïdes |
| Cataracte sous-capsulaire postérieure | Dermatite atopique · stéroïdes · uvéite |
| Cataracte secondaire | Diabète · uvéite · cataracte congénitale · myopie forte |
| Glaucome à angle fermé | Chambre antérieure peu profonde, hypermétropie, Asiatiques, femmes âgées |
| Uvéite antérieure | Maladies auto-immunes, infections, traumatismes |
Un microscope à lampe à fente standard se compose des quatre parties principales suivantes.
Positionnement
Le patient place le menton sur la mentonnière et ajuste la hauteur pour que l’angle externe de l’œil soit aligné avec le repère de hauteur. La mentonnière et l’appui-tête sont nettoyés à l’alcool avant utilisation.
Mise au point
Allumez l’appareil, faites glisser l’ensemble du support vers le patient pour effectuer une mise au point grossière. Utilisez le joystick pour les réglages fins (sens horaire : déplacement vers le haut, sens antihoraire : déplacement vers le bas).
Réglage de l’éclairage
Ajustez l’intensité lumineuse, la largeur et la hauteur de la fente en fonction de l’objectif. Utilisez le filtre bleu cobalt (coloration à la fluorescéine), le filtre sans rouge (évaluation des saignements) et le filtre ND (examen du fond d’œil) selon les besoins.
| Méthode d’éclairage | Réglage de la fente | Utilisations principales |
|---|---|---|
| Éclairage diffus | Large faisceau / plaque diffusante | Examen à large champ des annexes oculaires et de la surface oculaire |
| Éclairage direct (faisceau étroit) | Faisceau étroit | Évaluation du degré et de la profondeur de la cataracte nucléaire |
| Éclairage oblique | 30–45° d’obliquité | Évaluation de la cataracte corticale, des fentes hydriques et des opacités sous-capsulaires antérieures |
| Éclairage transillumination | De face, légèrement large | Cataracte sous-capsulaire postérieure, retrodots, vérification de la position du cristallin artificiel |
| Éclairage tangentiel | Large, presque latéral | Observation de l’opacité sous-capsulaire antérieure et de la face antérieure du cristallin |
Une mydriase maximale est indispensable pour un examen détaillé du cristallin. Sans dilatation, le réflexe pupillaire empêche d’évaluer correctement les signes de la région corticale postérieure.
Observation par éclairage oblique (30 à 45°)
Commencez par élargir la fente lumineuse et vérifiez les éléments suivants.
L’évaluation de la cataracte nucléaire se fait en observant avec une largeur de fente légèrement réduite et une largeur et une intensité lumineuse constantes. Une intensité lumineuse trop forte peut surestimer la dureté nucléaire, il faut donc être prudent. La dureté nucléaire est évaluée selon la classification d’Emery-Little (1 à 5) et utilisée pour déterminer la difficulté de la chirurgie de la cataracte.
Observation par transillumination
Faire pénétrer la lumière de la fente par le bord pupillaire dilaté et évaluer l’ensemble du cristallin à l’aide de la lumière réfléchie par le fond d’œil. Les signes à évaluer sont les suivants :
Pour le diagnostic de la cataracte secondaire, la méthode d’éclairage par transillumination est particulièrement utile. La lumière de la lampe à fente est légèrement élargie et dirigée obliquement vers le fond de l’œil, et la capsule postérieure est observée par la lumière réfléchie par la rétine. Les perles d’Elschnig pâles et les opacités fibreuses à la surface de la capsule postérieure peuvent être identifiées. Même si l’aspect est normal en éclairage direct, ces opacités peuvent n’être détectées qu’en transillumination (en particulier, une légère cataracte sous-capsulaire postérieure, cause de baisse d’acuité visuelle, peut être facilement négligée chez les patients porteurs d’un cristallin artificiel multifocal). Après capsulotomie postérieure au laser Nd:YAG, la zone d’ouverture est également vérifiée par transillumination.
Le microscope à lampe à fente est utilisé comme outil de diagnostic pour les éléments suivants :
Évaluation de la chambre antérieure (évaluation du glaucome aigu par fermeture de l’angle)
La profondeur de la chambre antérieure peut être évaluée par la technique de van Herick, qui consiste à diriger une lumière en fente sur la périphérie cornéenne à un angle de 60° et à mesurer la distance entre la face interne de la cornée et l’iris. Si cette distance est inférieure au quart de l’épaisseur cornéenne, la chambre antérieure est peu profonde et une consultation chez un ophtalmologiste est nécessaire.
Évaluation de l’inflammation de la chambre antérieure
La lumière en fente est réduite à une largeur d’environ 1 mm et une hauteur d’environ 3 mm pour évaluer la présence de cellules (leucocytes flottants), de flare (exsudat protéique), d’hypopyon ou d’hyphéma. En demandant au patient d’effectuer des mouvements oculaires rapides (saccades), l’humeur aqueuse est agitée, ce qui rend les signes plus nets.
Le microscope à lampe à fente est utilisé non seulement pour le diagnostic, mais aussi pour les procédures en consultation externe.
Application au bloc pupillaire induit par l’huile de silicone
Après une chirurgie vitréorétinienne, l’huile de silicone (SO) peut migrer dans la chambre antérieure et provoquer un bloc pupillaire. Pour cette complication, une procédure en consultation externe sous lampe à fente a été rapportée1).
Homme de 51 ans, ayant subi une phacoémulsification de la cataracte + vitrectomie + tamponnement à l’huile de silicone pour un décollement de rétine tractionnel dû à une rétinopathie diabétique proliférante. Au jour 1 postopératoire, l’huile de silicone a migré dans la chambre antérieure ; au jour 2, la pression intraoculaire a augmenté à 60 mmHg et la chambre antérieure s’est aplatie. L’OCT du segment antérieur a confirmé un bloc pupillaire par l’huile de silicone. Sous lampe à fente, le patient en position assise a reçu une injection de substance viscoélastique (OVD) par un port latéral, repoussant l’iris vers l’arrière, permettant au liquide aqueux de refluer dans la chambre antérieure et de la reformer. Ensuite, une iridectomie périphérique transcornéenne a été réalisée avec une lame MVR de calibre 20, levant le bloc pupillaire et normalisant la pression intraoculaire à 12 mmHg. 1)
Les avantages de cette méthode sont d’éviter la position couchée (position où l’huile de silicone a tendance à se déplacer vers la chambre antérieure) et les manipulations en salle d’opération, de ne pas nécessiter d’équipement laser spécial, et de pouvoir être utilisée même en cas d’opacité cornéenne importante1).
La cataracte est un terme générique désignant les opacités du cristallin dues à la modification et à l’insolubilisation des protéines cristalliniennes. Sous l’effet de divers facteurs, principalement le vieillissement (rayons UV, stress oxydatif, glycation, désamidation, oxydation de la méthionine, etc.), les protéines solubles (α-, β- et γ-cristallines) deviennent insolubles et s’agrègent, diffusant la lumière et provoquant une opacité.
Mécanisme de la cataracte nucléaire
Avec l’âge, le cristallin s’épaissit d’avant en arrière (environ 0,02 mm/an) et l’intensité de la lumière diffusée dans chaque couche augmente. Dans un cristallin normal, la rétrodiffusion est forte au niveau du noyau embryonnaire postérieur, mais lors de l’apparition d’une cataracte nucléaire, la rétrodiffusion du noyau embryonnaire antérieur s’intensifie. La coloration du noyau passe du blanc au jaune pâle, puis au jaune-brun et enfin au brun foncé.
Dans la cataracte nucléaire, une myopisation se produit. Si un patient âgé voit soudainement mieux de près, il faut suspecter une progression de la cataracte nucléaire.
Stress oxydatif et diminution de la défense antioxydante
Le cristallin normal contient une concentration élevée de glutathion réduit (GSH), qui contrôle l’agrégation oxydative des cristallines. Avec l’âge, le GSH diminue et l’activité de la superoxyde dismutase (SOD) baisse, ce qui augmente la production de glutathion oxydé (GSSG) et favorise l’agrégation protéique.
L’huile de silicone, étant moins dense que l’eau, a tendance à migrer vers la chambre antérieure en position couchée1). Lorsque l’huile de silicone migrée obstrue la pupille, le bloc pupillaire empêche l’humeur aqueuse de s’écouler dans la chambre antérieure, entraînant un aplatissement de celle-ci et une élévation brutale de la pression intraoculaire. Ce risque est le plus élevé chez les patients aphaques1). Les mécanismes d’angle ouvert (infiltration trabéculaire par l’huile de silicone, inflammation, aggravation d’un glaucome préexistant) et d’angle fermé (synéchies antérieures étendues, bloc pupillaire) contribuent tous deux à l’élévation de la pression intraoculaire1).
Ces dernières années, les systèmes intégrant une caméra haute résolution, un OCT et une analyse numérique au microscope à lampe à fente se sont répandus. L’OCT du segment antérieur (AS-OCT) est devenu une modalité importante complétant la lampe à fente pour le diagnostic du bloc pupillaire, de la morphologie de l’angle et des anomalies de position des lentilles intraoculaires1).
Les indications des procédures externes sous microscope à lampe à fente s’élargissent. L’iridectomie externe pour le bloc pupillaire induit par l’huile de silicone en est un exemple 1). En maintenant le patient en position assise, on réduit le risque de migration supplémentaire de l’huile de silicone dans la chambre antérieure, et l’intervention peut être réalisée sans utiliser la salle d’opération, ce qui est très significatif 1).
Pour les patients difficiles à examiner avec un microscope à lampe à fente standard sur table (utilisateurs de fauteuil roulant, patients alités), le microscope à lampe à fente portatif constitue une alternative utile.
