Yarık lamba biyomikroskobu (silt lamba), yükseklik, genişlik ve açısı ayarlanabilen odaklanmış bir ışık huzmesi yayan stereoskopik biyomikroskoptur. Göz ekleri (adneksler) ve ön segmentin ince anatomik yapılarının üç boyutlu olarak gözlemlenmesini ve ölçülmesini sağlar. El lensleri ile birlikte kullanıldığında arka segmentin, goniyoskopi lensi ile de açının incelenmesine olanak tanır.
Göz muayenesinin temel taşıdır ve sadece göz doktorları için değil, acil tıp hekimleri ve pratisyen hekimler için de önemli bir araçtır. Yarık lamba biyomikroskobu acil servislerde yaygın olarak bulunur ve oküler acil durumlar ile sistemik hastalıkların tanısında kullanılır.
1823’te Purkinje, elde taşınabilir bir yarık lamba geliştirmeyi denedi. 1863’te De Wecker ilk oftalmik mikroskobu tasarladı. Modern yarık lamba mikroskobunun öncüsü, 1911’de İsveçli fizikçi Allvar Gullstrand tarafından Carl Zeiss ile iş birliği içinde geliştirildi.
1930’larda İsviçreli göz doktoru Hans Goldmann, Gullstrand’ın yarık lambasını geliştirerek ışık huzmesinin odak noktası ile mikroskobun odağının çakıştığı parfokal bir tasarım oluşturdu. Goldmann’ın yarık lambası 1958’den itibaren Haag-Streit tarafından üretildi ve ilk ticari ürün oldu.
Goldmann ayrıca gonyoskopi prizmaları geliştirdi ve daha sonra David Volk, arka segment gözlem lenslerini geliştirdi.
Yarık lamba biyomikroskopisi belirli subjektif belirtilere yönelik bir muayene aracı değil, her türlü oftalmik şikayete yanıt veren genel amaçlı bir cihazdır. Özellikle aşağıdaki şikayetlerde faydalıdır.
Ön Segmentin Ana Gözlem Alanları
Göz kapakları ve kirpikler: Blefarit, entropiyon, ektropiyon, arpacık, şalazyon, trikiyazis
Konjonktiva ve sklera: Kızarıklık paterni (konjonktival hiperemi vs siliyer hiperemi), akıntı, papil, folikül
Kornea: bulanıklık, kornea arka yüzeyinde çökeltiler (KP), ülser, ödem, parankimal lezyon
Ön kamara: derinlik, flare, hücre, hipopyon, hifema
Lens ve arka segment muayenesi
İris ve pupil: iris neovaskülarizasyonu, pigment anormalliği, posterior sineşi, midriyazis yetersizliği
Lens: Bulanıklığın yeri, tipi ve derecesi (nükleer, kortikal, subkapsüler posterior, subkapsüler anterior)
Göz içi lens (ameliyatlı göz): Göz içi lens pozisyonu, arka kapsül kesafeti varlığı, göz içi lens bulanıklığı
Ön vitreus: Yüzen cisimler, kanama, enfeksiyon bulguları
Arka segment (yardımcı lens kullanarak): Optik disk, makula, retina, damarlar
Kataraktın ana opasite tipleri WHO sınıflamasına (3 ana tip) göre sınıflandırılır. ① Kortikal katarakt: Kama şeklinde veya halkasal opasiteler olarak lens periferinden merkeze ilerler. ② Nükleer katarakt: Lens nükleusunun opasifikasyonu ve sararması. Nükleer sertlik Emery-Little sınıflaması (1-5) ile değerlendirilir. ③ Posterior subkapsüler katarakt: Posterior kapsül hemen altındaki opasite. Hafif derecede bile görme fonksiyonunu önemli ölçüde etkiler. Bunların dışında anterior subkapsüler katarakt, su yarıkları (water clefts), retrodots, fiber folds gibi alt tipler de vardır.
Yarık lamba mikroskobu ile değerlendirilen başlıca hastalıkların risk faktörleri gösterilmiştir.
| Gözlem konusu | Ana risk faktörleri |
|---|---|
| Yaşa bağlı katarakt | Yaşlanma, UV ışınları, sigara, diyabet, obezite (yüksek BMI), steroid kullanımı |
| Arka subkapsüler katarakt | Atopik dermatit, steroidler, üveit |
| İkincil katarakt (arka kapsül opasifikasyonu) | Diyabet, üveit, konjenital katarakt, yüksek miyopi |
| Kapalı açılı glokom | Sığ ön kamara, hipermetropi, Asyalı, yaşlı kadın |
| Ön üveit | Otoimmün hastalıklar, enfeksiyonlar, travma |
Standart bir yarık lamba mikroskobu aşağıdaki dört ana bölümden oluşur.
Pozisyonlandırma
Hasta çenesini çene dayanağına koyar ve dış kantus yükseklik işaretine denk gelecek şekilde ayarlanır. Alın dayanağı ve çene dayanağı kullanımdan önce alkolle silinir.
Odaklama
Gücü açın, tüm standı hastaya doğru kaydırarak kaba odaklama yapın. Joystick ile ince ayar yapın (saat yönü: yukarı hareket, saat yönünün tersi: aşağı hareket).
Aydınlatma Ayarı
Işık yoğunluğunu, yarık genişliğini ve yarık yüksekliğini amaca göre ayarlayın. Kobalt mavisi filtre (floresein boyama), kırmızısız filtre (kanama değerlendirmesi) ve ND filtre (fundus muayenesi) arasında seçim yapın.
| Aydınlatma yöntemi | Yarık ayarı | Başlıca kullanım alanları |
|---|---|---|
| Yaygın aydınlatma yöntemi | Geniş ışık / difüzör | Göz ekleri ve oküler yüzeyin geniş alan gözlemi |
| Doğrudan aydınlatma (ince ışın yöntemi) | Dar ışık | Nükleer kataraktın derecesi ve opasite derinliğinin değerlendirilmesi |
| Eğik aydınlatma | 30-45° açıyla | Kortikal katarakt, su yarıkları, ön subkapsüler bulanıklığın değerlendirilmesi |
| Retroillüminasyon | Önden, hafif geniş | Arka subkapsüler katarakt, retrodotlar, göz içi lens pozisyonunun doğrulanması |
| Teğetsel aydınlatma yöntemi | Tam yandan geniş ışık | Ön subkapsüler opasite ve lens ön yüzeyinin incelenmesi |
Lensin ayrıntılı incelenmesi için maksimum midriyazis şarttır. Midriyazis olmadan, pupilla ışık refleksi nedeniyle arka korteks bulguları doğru değerlendirilemez.
Yandan aydınlatma (30-45°) ile inceleme
Önce yarık genişliğini artırarak aşağıdakileri kontrol edin:
Nükleer katarakt değerlendirmesi, yarık lamba genişliğini biraz daraltarak sabit genişlik ve ışık yoğunluğu ile yapılır. Işık yoğunluğu fazla olursa nükleer sertlik olduğundan fazla değerlendirilebilir, bu nedenle dikkatli olunmalıdır. Nükleer sertlik Emery-Little sınıflaması (1-5) ile değerlendirilir ve katarakt cerrahisinin zorluk derecesini belirlemede kullanılır.
Transillüminasyon yöntemiyle gözlem
Pupil genişletildikten sonra, pupilla kenarına önden yarık ışık gönderilir ve fundustan yansıyan ışıkla lensin bütünü değerlendirilir. Değerlendirilmesi gereken bulgular şunlardır:
Arka kapsül kesafeti tanısında retrograd aydınlatma özellikle yararlıdır. Yarık ışığı biraz genişleterek eğik bir açıyla fundusa yönlendirin ve retinadan yansıyan ışıkla arka kapsülü inceleyin. Arka kapsül yüzeyindeki hafif Elschnig incileri (pearl) ve fibröz opasiteler görülebilir. Normal doğrudan aydınlatmada normal görünse bile, retrograd aydınlatma ile ilk kez tespit edilebilir (özellikle multifokal göz içi lensi olan gözlerde, görme azalmasına neden olan hafif arka subkapsüler katarakt gözden kaçabilir). Nd:YAG lazerle arka kapsülotomi sonrası da retrograd aydınlatma ile açıklık alanı kontrol edilir.
Yarık lamba mikroskobu, tanı aracı olarak aşağıdaki şekillerde kullanılır.
Ön kamara değerlendirmesi (akut açı kapanması glokomunun değerlendirilmesi)
Ön kamara derinliği, slit ışığın kornea periferine 60° açıyla gönderilmesi ve kornea iç yüzeyi ile iris arasındaki mesafenin değerlendirildiği van Herick tekniği ile ölçülebilir. Bu mesafe kornea kalınlığının 1/4’ünden az ise ön kamara sığdır ve bir göz doktoruna sevk gereklidir.
Ön kamara inflamasyonunun değerlendirilmesi
Slit ışık yaklaşık 1 mm genişlik ve 3 mm yüksekliğe ayarlanarak hücre (yüzen lökositler), flare (protein sızıntısı), hipopyon ve hifema varlığı değerlendirilir. Hastaya hızlı sağa sola göz hareketleri (sakkad) yaptırıldığında aköz humor karışır ve bulgular netleşir.
Yarık lamba mikroskobu sadece tanı için değil, aynı zamanda ayakta tedavide müdahaleler için de kullanılır.
Silikon yağına bağlı pupil bloğuna yönelik uygulama
Vitreoretinal cerrahi sonrası silikon yağı (SO) ön kamaraya geçerek pupil bloğuna neden olabilir. Bu komplikasyon için yarık lamba altında ayakta tedavi müdahalesi bildirilmiştir1).
51 yaşında erkek, proliferatif diyabetik retinopatiye bağlı traksiyonel retina dekolmanı nedeniyle fakoemülsifikasyon + vitrektomi + silikon yağı tamponadı uygulandı. Ameliyat sonrası 1. günde silikon yağı ön kamaraya geçti, 2. günde göz içi basıncı 60 mmHg’ye yükseldi ve ön kamara düzleşmesi gelişti. Ön segment OCT ile silikon yağına bağlı pupil bloğu doğrulandı. Yarık lamba altında hasta oturur pozisyondayken yan porttan viskoelastik madde (OVD) enjekte edilerek iris arkaya itildi ve aköz hümörün ön kamaraya yeniden akışı sağlanarak ön kamara yeniden oluşturuldu. Ardından 20 gauge MVR bıçağıyla transkorneal periferik iridektomi yapıldı, pupil bloğu çözüldü ve göz içi basıncı 12 mmHg’ye normalize oldu. 1)
Bu yöntemin avantajları, sırtüstü pozisyondan (silikon yağının ön kamaraya doğru kolayca hareket ettiği pozisyon) ve ameliyathane işlemlerinden kaçınılması, özel lazer ekipmanı gerektirmemesi ve kornea bulanıklığı şiddetli olan vakalarda da uygulanabilmesidir1).
Katarakt, lens proteinlerinin modifikasyonu ve çözünmez hale gelmesi sonucu oluşan bulanıklık hastalıklarının genel adıdır. Başta yaşlanma olmak üzere çeşitli faktörler (UV ışınları, oksidatif stres, glikasyon, deamidasyon, metiyonin oksidasyonu vb.) suda çözünen proteinlerin (α, β, γ-kristalin) çözünmez hale gelerek agregasyonuna ve ışığı saçarak bulanıklığa neden olur.
Nükleer katarakt gelişim mekanizması
Yaşlanmayla birlikte lensin ön-arka kalınlığı artar (yaklaşık 0,02 mm/yıl) ve her tabakanın saçılan ışık yoğunluğu yükselir. Normal lenste arka embriyonik çekirdeğin geri saçılımı güçlüyken, nükleer katarakt geliştiğinde ön embriyonik çekirdeğin geri saçılımı artar. Çekirdeğin rengi beyazdan açık sarıya, sarı-kahverengiye ve kahverengiye doğru değişir.
Nükleer katarakt miyoplaşmaya neden olur. Yaşlı bir hasta aniden yakını daha iyi görmeye başlarsa, nükleer katarakt ilerlemesinden şüphelenilmelidir.
Oksidatif stres ve antioksidan savunmanın azalması
Normal lens yüksek konsantrasyonda indirgenmiş glutatyon (GSH) içerir ve kristalinlerin oksidatif agregasyonunu kontrol eder. Yaşlanmayla birlikte GSH azalır ve süperoksit dismutaz (SOD) aktivitesi düştüğünde, oksitlenmiş glutatyon (GSSG) üretimi artar ve protein agregasyonu ilerler.
Silikon yağının yoğunluğu sudan daha düşük olduğu için sırtüstü pozisyonda ön kamaraya kolayca hareket eder 1). Ön kamaraya geçen silikon yağı pupili tıkadığında, pupil bloğu nedeniyle aköz hümör ön kamaraya akamaz, ön kamara düzleşir ve göz içi basıncı hızla yükselir. Bu risk en yüksek afakik gözlerdedir 1). Göz içi basıncı yükselmesine hem açık açı mekanizması (silikon yağının trabeküler ağa infiltrasyonu, inflamasyon, mevcut glokomun kötüleşmesi) hem de kapalı açı mekanizması (yaygın ön kamara sineşisi, pupil bloğu) neden olur 1).
Son yıllarda, yarık lamba mikroskobuna yüksek çözünürlüklü kamera, OCT ve dijital analiz entegre eden sistemler yaygınlaşmaktadır. Ön segment OCT (AS-OCT), pupil bloğu, açı morfolojisi ve göz içi lens pozisyon anormalliklerinin tanısında yarık lamba mikroskobunu tamamlayan önemli bir modalite haline gelmiştir 1).
Ayakta tedavide yarık lamba mikroskobu altında yapılan işlemlerin endikasyonları genişlemektedir. Silikon yağına bağlı pupil bloğunda ayakta iridektomi buna bir örnektir 1). Hastayı oturur pozisyonda tutarak silikon yağının ön kamaraya ek olarak geçiş riskini azaltırken, ameliyathane kullanmadan işlemin tamamlanabilmesi açısından önemlidir 1).
Standart masa tipi yarık lamba mikroskobu ile muayenesi zor olan hastalar (tekerlekli sandalye kullananlar, yatalak hastalar) için el tipi yarık lamba mikroskobu yararlı bir alternatiftir.
