Arka kapsül kesafeti (Posterior Capsule Opacification, PCO), katarakt cerrahisi sonrası kalan lens epitel hücrelerinin çoğalması, göçü ve farklılaşması sonucu korunan arka kapsülün sekonder olarak bulanıklaşmasıdır. «Sekonder katarakt» olarak da adlandırılır.
Geniş anlamda «arka kapsül kesafeti (after cataract)», katarakt cerrahisi sonrası lens kapsülü içinde meydana gelen doku reaksiyonlarının genel adıdır ve Elschnig incileri, arka kapsül fibrozisi ve sıvı arka kapsül kesafetini içerir. Bunlardan pupilla alanını etkileyip görme fonksiyonunu bozan durum klinik olarak «arka kapsül kesafeti (PCO)» olarak adlandırılır.
Cerrahi sonrası 1. yılda %11,8, 3. yılda %20,7 ve 5. yılda %28,4 oranında görülür ve katarakt cerrahisinin en sık komplikasyonudur. Modern cerrahi teknikler ve göz içi lens tasarımlarındaki gelişmelerle prevalansı azalma eğilimindedir ve Nd:YAG lazer arka kapsülotomi uygulama sıklığı raporlara göre %5’in altından %54’e kadar değişmektedir1). Yine de hastalar ve sağlık sistemi üzerinde önemli bir yük oluşturmaktadır.
Çocuklarda ve bebeklerde görülme oranı belirgin şekilde yüksektir ve ortaya çıkış süresi daha erkendir. Çocuklarda arka kapsül kesafeti oranı %100’e kadar ulaşabilir ve ilişkili ambliyopi riskine karşı erken müdahale şarttır.
QKatarakt ameliyatından bir süre sonra görme azaldı, tekrarladı mı?
A
Kataraktın kendisi tekrarlamaz. Alınan lensin bulanıklığı geri gelmez, ancak arka kapsül kesafeti en olası nedenlerden biridir. Ameliyattan aylar veya yıllar sonra bulanıklık veya görme azalması olursa arka kapsül kesafetinden şüphelenilmeli ve bir göz doktoruna başvurulmalıdır.
Arka kataraktın yarık lamba retrolüminasyon görüntüsü ve bulanıklığın ilerlemesiyle birlikte fundus görünümündeki değişiklik
Zhou Y, et al. Objective quantification of posterior capsule opacification after cataract surgery with swept-source optical coherence tomography. BMC Ophthalmol. 2023. Figure 1. PMCID: PMC10324270. License: CC BY.
Üst sıra, göz içi lensinin arkasındaki arka kapsül bulanıklığını gösteren yarık lamba retrolüminasyon görüntüleridir ve arka katarakt aşamalı olarak şiddetlenir. Alt sırada, bulanıklığın ilerlemesiyle fundus görünürlüğü azalır ve bulanık görme ile görme azalmasının klinik bulguları doğrulanabilir.
Birçok hasta, sorunsuz bir katarakt ameliyatından aylar ila yıllar sonra başvurur. Görme fonksiyon bozukluğunun ilerlemesi “kamaşma ışığı yükü altında kontrast duyarlılığında azalma → kontrast duyarlılığında azalma → görme keskinliğinde azalma” sırasıyla gerçekleştiğinden, erken dönemde kontrast duyarlılığının değerlendirilmesi önemlidir. Tipik şikayetler aşağıdaki gibidir:
Bulanık görme ve görme azalması: Elschnig incileri pupil alanına yayıldığında ortaya çıkar. Bulanıklık şikayeti olmasına rağmen görme azalması yoksa, kontrast duyarlılığı ölçüldüğünde azalma tespit edilebilir.
Kamaşma ve ışığa hassasiyet: Işığın saçılmasıyla oluşur. Multifokal IOL takılan gözlerde, monofokal IOL’ye göre hafif arka kapsül bulanıklığı bile daha fazla etkiler.
Işıkların etrafında halkalar (halo)
Okuma güçlüğü ve kontrast duyarlılığında azalma: Erken dönemde ortaya çıkan belirti.
Transillüminasyon bulgusu: Sınırları belirsiz, çok sayıda kırışık benzeri bulanıklık.
Patofizyoloji: Lens epitel hücreleri miyofibroblast benzeri hücrelere dönüşür ve ağırlıklı olarak kollajenden oluşan hücre dışı matris üretir. Ön ve arka kapsülün yapıştığı bölgeden arka kapsül üzerine yayılır.
Semptomlara etkisi: Geriye saçılma nedeniyle bozukluk nispeten hafiftir. Şiddetli vakalarda kontrast duyarlılığında azalma ve ön kapsülotomi açıklığının daralmasına (ön kapsül kontraksiyonu) yol açar.
İnci Tip Arka Katarakt (Elschnig İnci Tipi)
Transillüminasyon bulguları: Sınırları nispeten belirgin küçük tanecikli proliferasyonlar (Elschnig incileri). Işığı öne doğru saçtıkları için görme fonksiyonunda ciddi bozulmaya neden olurlar.
Patofizyoloji: Lens ekvatorunda sıralanan lens epitel hücrelerinin lens liflerine eksik farklılaşması sonucu oluşur. Şişmiş ve opaklaşmış balon hücreleri (Wedl hücreleri) arka kapsül üzerinde birikir.
Semptomlara etkisi: Görme aksında biriktiğinde belirgin görme azalmasına yol açar. Tabakalanmış Elschnig incileri varsa, genellikle zaten görme azalmıştır.
Soemmerring halkası: Lens epitel hücrelerinin lens liflerine eksik farklılaşması sonucu oluşur. Ameliyattan birkaç yıl sonra periferik ön ve arka kapsülle çevrili alanın halka şeklinde şişmesidir. Klinik olarak nadiren sorun oluşturur. Zonüllerin zayıflaması veya travma nedeniyle pupil alanına disloke olursa sekonder glokom, kornea ödemi gibi ciddi komplikasyonlara yol açabilir.
Sıvı sekonder katarakt: GİL ile arka kapsül arasında beyaz opak sıvı birikir. Eğik ışıkla aydınlatma (oblik illüminasyon) ile tanınabilir. Sıklıkla Elschnig incileri eşlik eder.
Elschnig incileri ortaya çıkıp kaybolan dinamik değişiklikler gösterir. Oluşum ve kaybolmanın bir hafta içinde gerçekleşebileceği bildirilmiştir ve aynı hastada sağ ve sol göz farklı morfolojik paternler sergileyebilir. Görme aksındaki incilerin kendiliğinden gerileyerek görme keskinliğinin düzeldiği vakalar bildirilmiştir. Gerileme mekanizmaları olarak apoptoz, vitreus boşluğuna dökülme ve makrofajlar tarafından fagositoz öne sürülmüştür.
Katarakt cerrahisinde ön kapsülün bir kısmı kesilir (sürekli kavisli kapsüloreksis: CCC), opak lens dokusu çıkarılır ve GİL implante edilir. Ön kapsülde kalan lens epitel hücrelerinin çoğalması, göç etmesi ve farklılaşması sekonder katarakta neden olur.
Fibrozis erken postoperatif dönemde başlayabilir, ancak genellikle opasite uzun süre sonra belirginleşir. İlgili sitokinler ve büyüme faktörleri arasında TGF-β, FGF-2, hepatosit büyüme faktörü (HGF) ve matriks metalloproteinazları (MMP’ler) bulunur.
Arka kapsül kesafeti tanısı, hastalık öyküsü ve yarık lamba muayenesine dayanır. Tanı adımları aşağıdaki gibidir:
Pupil dilatasyonu olmadan gözlem: Arka kapsül kesafetinden şüpheleniliyorsa dilatasyona geçilir
Dilatasyon altında yarık lamba muayenesi: Arka kapsül, retroilluminasyon ile incelenerek opasitenin tipi ve derecesi değerlendirilir. Elschnig incileri, sınırları belirgin küçük granüler proliferasyonlar olarak; fibrozis ise sınırları belirsiz çok sayıda kırışıklık olarak ayırt edilebilir.
Retroilluminasyon yöntemi: Sıvı arka kapsül kesafeti, eğik ışıkla teşhis edilir. Elschnig incileri saydam olduğu için normal gözlemde gözden kaçabilir.
90D lens vb. ile fundus görünürlüğünün kontrolü: Arka kapsülotomi endikasyonu belirlemede kullanılır.
Bazen sadece görme keskinliği ile karar vermek zordur. Bulanıklık şikayeti olup görme azalması yoksa kontrast duyarlılığı ölçülür. Kamaşma yükü altında kontrast duyarlılığı, kontrast duyarlılığı ve görme keskinliği sırasıyla bozulduğu için erken arka kapsül kesafetinde kontrast duyarlılığı değerlendirmesi önemlidir.
Görme azalmasının diğer nedenleri (makula hastalıkları, optik sinir hastalıkları) dışlandıktan sonra arka kapsülotomi endikasyonu belirlenir.
Nd:YAG lazer arka kapsülotomi endikasyonları şunlardır1):
PKO’ya bağlı görme fonksiyon bozukluğunun hastanın fonksiyonel ihtiyaçlarını karşılamayacak düzeye düşmesi durumunda
Fundus görüntülemesinin zor olduğu ve arka segment hastalıklarının yönetimini engellediği durumlarda
Profilaktik arka kapsülotomi yapılmaz
Enflamasyon geriledikten ve GİL stabilize olduktan sonra uygulanır
QArka kapsül kesafeti tanısı için özel bir cihaz gerekli midir?
A
Temel tanı yarık lamba biyomikroskobu ve transillüminasyon ile mümkündür. Pupil dilate edildikten sonra arka kapsül transillümine edilirse Elschnig incileri ve fibrozis kolayca ayırt edilebilir. 90D lens ile fundus görüntülemesi de yardımcı olur. Elschnig incileri şeffaf olduğundan, transillüminasyon olmadan normal gözlemde gözden kaçabilir.
Görme fonksiyonunu etkileyen arka kapsül kesafeti için birinci basamak tedavidir. Non-invaziv, hızlı ve etkili bir tedavi yöntemidir ve cerrahi arka kapsülotomi nadiren yapılır.
İşlem öncesi hazırlık: Göz içi basınç artışını önlemek için işlemden 1 saat önce ve hemen sonra apraklonidin hidroklorür damlası damlatılır. İşlem öncesinde pupil dilate edilir.
Kesit yöntemi:
Yöntem
Özellik
Çapraz kesi
Arka kapsül parçaları daha az yüzer ve atış sayısı daha azdır. Görme ekseni yakınında çukur ve çatlak oluşabilir.
Dairesel kesi
Görme ekseni yakınından kaçınılır ve güvenlik daha yüksektir. Arka kapsül parçalarına bağlı uçuşan cisimler ve inflamasyon oluşabilir.
Fibröz opasite: Arka kapsül sertleştiği için lazer gücünü normalden daha yükseğe çıkarın veya sürekli atış modunda kullanın. Ön kapsülotomi kenarındaki opak kısmı radyal olarak (genellikle 4 noktada) keserek ön kapsül kontraksiyonunu giderin.
Elschnig incileri: Arka kapsülü çapraz şekilde yırtacak şekilde atış yapın.
Sıvı sekonder katarakt: Arka kapsülde sadece küçük bir delik açın, sıvı materyal vitreus içine yayılır.
Kesi pencere boyutu: Pupil alanından daha büyük, 4-5 mm çap veya daha fazlası hedeflenir.
Multifokal GİL implante edilmiş gözlerde dikkat: Normal yarık lamba muayenesinde normal görünse bile, retroluminasyon yöntemiyle ince Elschnig incileri tespit edilebilir. Arka kapsülotomi penceresi daha büyük ayarlanmalıdır. Düşük kontrast ve parlama koşullarında PCO’nun fonksiyonel etkisi daha büyük olduğundan, normalden daha erken arka kapsülotomi endike olabilir1).
Astigmatizma veya düzensiz astigmatizması şiddetli olgular: Arka kapsülotominin biraz daha küçük yapılması, iğne deliği etkisiyle görsel fonksiyonu ve memnuniyeti maksimize edebilir.
Küçük çocuklarda Nd:YAG lazer arka kapsülotomi güvenle yapılamaz, bu nedenle sekonder katarakta bağlı görme aksı opasitesi için pars plana vitrektomi ve kapsülektomi yapılır. İlişkili ambliyopinin önlenmesi için erken müdahale özellikle önemlidir.
Normal fakoemülsifikasyon cerrahisinde, ön kapsülde kalan lens epitel hücreleri ameliyat sonrası aktive olur. Bu lens epitel hücrelerinin aşağıdaki üç olayı gerçekleştirmesiyle sekonder katarakt oluşur.
Proliferasyon: Kalan lens epitel hücrelerinin arka kapsül üzerinde bölünmeye devam etmesi
Arka kapsüle göç: Çoğalan lens epitel hücrelerinin arka kapsülün görme ekseni kısmına hareket etmesi
Farklılaşma: Lens epitel hücrelerinin normal veya anormal farklılaşma geçirerek fibroblast benzeri hücrelere (fibrotik tip) veya lens lifi benzeri hücrelere (inci tipi) dönüşmesi
Fibrotik sekonder kataraktta, lens epitel hücreleri epitelyal-mezenkimal geçiş (EMT) geçirerek miyofibroblast benzeri hücrelere dönüşür ve kollajen gibi hücre dışı matriks (ECM) üretir. İnci tipi sekonder kataraktta ise kalan lens epitel hücreleri eksik bir şekilde lens liflerine farklılaşır ve Wedl hücreleri olarak arka kapsül üzerinde birikir.
Kare kenarlı (dik kenarlı) optik sistemli IOL’ler, yuvarlak kenarlı IOL’lere kıyasla daha düşük sekonder katarakt oranına sahiptir1). IOL optik kısmından biraz daha küçük çaplı sürekli kapsüloreksis, IOL yüzeyinde ön kapsül kenarının oturduğu bir “shrink-wrap (sıkı sarma) etkisi” yaratır ve optik kısmı kapsül çevresindeki aköz hümörden izole ederek sekonder katarakt oluşumunu baskılar1). Ön kapsülotomi optik kısmın tamamını tamamen kaplarsa, PCO insidansı düşüktür1).
IOL materyali ile ilgili olarak, 2013 tarihli bir meta-analiz (9 randomize kontrollü çalışma ve çok sayıda boylamsal çalışma), hidrofobik keskin kenarlı IOL’lerin hidrofilik keskin kenarlı IOL’lere kıyasla daha düşük PCO oranı ve Nd:YAG arka kapsülotomi oranına sahip olduğunu göstermiştir1). Ancak 12 yıllık takipli bir randomize kontrollü çalışma, keskin kenarlı hidrofobik lensin koruyucu etkisinin PCO gelişimini yalnızca “geciktirebileceğini” düşündürmektedir1).
Ön kapsül polisajının etkisi: Ön kapsül polisajı, PCO gelişimi üzerinde tutarsız bir etki gösterir. IOL optik kısmının arka kenarındaki keskin kenar çevresinde arka kapsül ile sıkı bir yapışma oluşumunu engelleyerek PCO gelişimini teşvik edebileceği ve Nd:YAG lazerin erken gerekliliğini artırabileceği bildirilmiştir1).
7. Güncel araştırmalar ve geleceğe bakış (araştırma aşamasındaki raporlar)
Çevre göz içi dokularına toksik yan etki yapmadan kalan lens epitel hücrelerini ortadan kaldırmak veya yenilenmesini baskılamak amacıyla antimetabolitler, antiinflamatuarlar, hipoozmotik ajanlar ve immünolojik preparatlar araştırılmaktadır.
İmmünotoksin (MDX-A) kullanılan iki çalışmada arka kapsül kesafeti oranında azalma gözlenmiştir, ancak diğer ilaçların arka kapsül kesafeti gelişimi üzerinde anlamlı bir etkisi olduğuna dair in vivo kesin kanıt henüz yoktur. Lens epitel hücrelerini seçici olarak hasarlayan cerrahi sonunda “aqueous flush” tekniği gibi yöntemler de araştırılmaktadır.
Bir meta-analizde trifokal GİL’lerin bifokal GİL’lere kıyasla anlamlı derecede daha düşük PCO insidansına sahip olduğu bildirilmiştir (RR 0.54, %95 GA 0.31-0.95)2).
Akomodatif Göz İçi Lensleri ve Arka Kapsül Kesafeti
Akomodatif göz içi lensleri (akomodatif GİL), esnek ve sağlam bir arka kapsülün işlevine bağlı olduğundan, arka kapsül kesafeti oluşumunun önlenmesi bu cihazlar için özellikle önemli bir konudur. Arka kapsülün bulanıklaşması akomodasyon işlevini bozduğu için daha agresif arka kapsül kesafeti önleme stratejilerinin geliştirilmesi gerekmektedir.
American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cataract and Anterior Segment Committee. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126.
Zhang Z, Jiang H, Zhou H, Zhou F. Comparative efficacy between trifocal and bifocal intraocular lens among patients undergoing cataract surgery: a systematic review and meta-analysis. Front Med (Lausanne). 2021;8:647268. doi:10.3389/fmed.2021.647268. PMID:34660614; PMCID:PMC8514957.
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
