Sekonder katarakt (afterkatarakt), katarakt cerrahisi sonrası lens kapsülü içinde kalan lens epitel hücrelerinin (LECs) çoğalması ve göç etmesi sonucu arka kapsülün bulanıklaşması durumudur. Klinik olarak, pupilla alanını etkilediğinde arka kapsül opasifikasyonu (PCO) olarak adlandırılır.
Katarakt cerrahisinin en sık görülen komplikasyonudur ve ameliyat sonrası 5 yıldan uzun süreli takipte en az 4 hastadan 1’inde bir miktar sekonder katarakt geliştiği bildirilmektedir. Yurtdışı meta-analizlerinde, sekonder katarakt insidansı postoperatif 1. yılda yaklaşık %11,8, 3. yılda yaklaşık %20,7 ve 5. yılda yaklaşık %28,4 olarak rapor edilmiştir. Görülme sıklığı, kullanılan göz içi lensin materyali ve tasarımı ile hasta faktörlerine (diyabet, üveit, atopik dermatit, konjenital katarakt, yüksek miyopi vb.) bağlı olarak değişir.
Nd:YAG lazer arka kapsülotomi, ayakta tedavi edilebilen standart bir tedavidir, ancak ABD’de her yıl yüz binlerce kez uygulanmakta olup sosyal ve ekonomik yükü büyüktür. Son yıllarda, tek parçalı hidrofobik akrilik göz içi lenslerinin yaygınlaşması ve kenar tasarımındaki değişikliklerle birlikte YAG lazer uygulama oranı yeniden artış eğilimindedir.
Katarakt ameliyatında lens çıkarılsa bile, lens epitel hücreleri kapsül içinde kalır. Bu hücreler ameliyat sonrası arka kapsül üzerinde çoğalarak arka kapsülün bulanıklaşmasına ve görme azalmasına neden olur (arka kapsül kesafeti). Nd:YAG lazer arka kapsülotomi ile çoğu durumda görme hızla düzelir.
Arka kapsül kesafetinin belirtileri, bulanıklığın türüne ve derecesine göre değişir.
Elschnig İncileri
Görünüm: Arka kapsül üzerinde kurbağa yumurtası veya inci benzeri hücre proliferasyonu görülür. Retrokorneal ışıkta keskin sınırlı küçük tanecikler olarak gözlenir.
Neden: Ekvatordaki Soemmering halkasından arka kapsül merkezine göç eden rejenere lens lifleri.
Özellik: Gelen ışığı öne doğru saçtığı için görme fonksiyon bozukluğu şiddetlidir. Göz içi lens kapsül içine sabitlendiğinde esas olarak oluşur.
Fibröz Opasite
Görünüm: Kollajen ağırlıklı fibröz opasite. Sınırları belirsiz, kırışık görünümde. Ön ve arka kapsülün temas ettiği bölgeden yayılır.
Özellikler: Geri saçılım baskındır ve hasar hafiftir. Genellikle göz içi lensin kapsül dışı fiksasyonu veya asimetrik fiksasyonunda görülür.
Sıvı arka kapsül kesafeti: Göz içi lensi ile arka kapsül arasında süt beyazı sıvı birikmesiyle karakterize tiptir. Sıklıkla Elschnig incileri eşlik eder.
Arka katarakt tanısında temel yöntem yarık lamba biyomikroskobu ile transillüminasyondur. Pupil dilate edildikten sonra arka kapsül transillümine edilerek tipi ve derecesi belirlenir. Görsel işlev üzerindeki etki değerlendirilirken sadece görme keskinliği değil, aynı zamanda kontrast duyarlılığı ve parlama testleri de dikkate alınır.
Katarakt cerrahisi sonrası, lens kapsülü içinde kalan lens epitel hücreleri çoğalır ve göç ederek arka kapsül üzerine invaze olur. Göz içi lensin optik kısmının arka kenarının oluşturduğu “bariyer etkisi” başlangıçta etkilidir, ancak ameliyattan 3-5 yıl sonra Soemmering halkası oluştuğunda, önceden oluşmuş kapsül kıvrımı kaybolur ve dinlenme halindeki lens epitel hücreleri yeniden aktive olarak optik kısmın arka boşluğuna erişim sağlar (geç sekonder bariyer yetmezliği).
Sekonder katarakta bağlı görme bozukluğu hastanın günlük yaşam aktivitelerindeki fonksiyonel gereksinimlerini karşılayamayacak düzeye ulaştığında veya sekonder katarakt fundus muayenesini engellediğinde Nd:YAG lazer arka kapsülotomi endikedir 6). Saydam arka kapsüle profilaktik lazer uygulaması yapılmaz 6). Multifokal göz içi lenslerde düşük kontrast koşullarında fonksiyonel etki daha büyük olduğundan erken dönemde endikasyon değerlendirilmesi düşünülebilir 6).
Nd:YAG lazer arka kapsülotomi genellikle ayaktan tedavi olarak uygulanır ve fakik göze yanlışlıkla lazer uygulanması nadir de olsa bildirilmiştir. Arka subkapsüler kataraktın sekonder katarakt olarak yanlış değerlendirildiği birkaç vaka mevcuttur 4,5).
Moshirfar ve ark. (2022), yaşlı bir kadının faki gözünde arka subkapsüler kataraktı sekonder katarakt olarak yanlış tanıyarak YAG lazer uyguladığı bir vakayı bildirmiştir4). Daha sonra yapılan katarakt cerrahisinde, arka kapsülün açık olduğu bir durumda çıkarma işlemi gerekmiş ve ameliyat sonrası en iyi düzeltilmiş görme keskinliği sonunda 20/20’ye ulaşmıştır.
Kodama ve ark. (2025) benzer bir vakayı bildirmiş ve faki göze yanlışlıkla lazer uygulaması sonrası cerrahi katarakt ameliyatı ve vitrektomi yapıldığını belirtmiştir5). Preoperatif zaman aşımının titizlikle uygulanmasının bu tür “never event”lerin önlenmesinde zorunlu olduğu vurgulanmıştır.
Nadir de olsa bildirilmiştir. Arka subkapsüler katarakt, sekonder katarakt ile dış görünüş olarak benzerlik gösterir; yetersiz dilatasyon, yanlış göz tanımlaması, kayıtların yanlış okunması gibi nedenlerle yanlış lazer uygulaması meydana gelebilir. Ameliyat öncesi yeterli dilatasyon ve hasta kimlik doğrulamasının titizlikle yapılması esastır4,5).
Sekonder katarakt için birinci basamak tedavi. Ayakta tedavi olarak uygulanabilir ve görme fonksiyonunu geri kazandırmada yüksek etkinliğe sahiptir.
Prosedür seçimi:
Ohashi ve ark. (2021), aynı anda iki gözüne Nd:YAG lazer arka kapsülotomi uygulanan 67 yaşındaki bir kadında, sadece vitreomaküler adezyonun devam ettiği sol gözde tam kat makula deliği oluştuğunu bildirmiştir2). Işınlama enerjisi 1,2 mJ/pulse (toplam 25,2 mJ) ile nispeten düşüktü ve lazer darbe dalgasından ziyade vitreusun kasılma traksiyonunun makula deliği oluşumunun ana nedeni olduğu düşünülmüştür.
«Optik Yakalama» geniş anlamda, göz içi lens optik kısmının belirlenen konumundan (kapsül içi veya ön kapsülotomi kenarı) ayrılarak yakalanıp sıkıştırıldığı durumu veya bu durumun kasıtlı olarak oluşturulduğu cerrahi tekniği ifade eder.
İntraoperatif amaçlı Optik Yakalama (posterior optik buton deliği fiksasyonu): Arka kapsülün sürekli dairesel kesisi (posterior kapsüloreksis) açıklığından göz içi lens optik kısmının arka kapsülün arkasına yerleştirilmesi tekniği (posterior optik buton deliği fiksasyonu). Destek kısmı kapsülün ekvatoruna yerleştirilir. Lens epitel hücrelerinin optik kısmın arkasına geçişini engelleyerek arka kapsül opasifikasyonunu pratik olarak ortadan kaldırır.
Tesadüfi/postoperatif Optik Yakalama (pupil yakalanması): Skleral sütür fiksasyonlu göz içi lensi veya postoperatif göz içi lens deplasmanı nedeniyle göz içi lens optik kısmının iris önüne öne doğru yer değiştirmesi durumu (pupil yakalanması). Görme azalması, göz içi basınç artışı, üveit, pigmenter glokom, kistoid makula ödemi gibi sorunlara yol açar1).
Skleral fiksasyonlu göz içi lensinde oluşan pupil yakalanmasında görme azalması, göz rahatsızlığı ve pupil deviasyonu görülür. Çoğu durumda ameliyathanede göz içi lensin arkaya itilmesi gerekir, ancak ayaktan hastada 30G iğne ile parasentez tekniği ile güvenli bir şekilde yönetilebilir 1).
Katarakt cerrahisinden sonra ekvatorda kalan lens epitel hücreleri Soemmering halkasını oluşturur. Bu hücreler arka kapsül üzerinde göç ederek Elschnig incilerini oluşturur. Ayrıca, epitelyal-mezenkimal geçiş (epithelial-mesenchymal transition) geçiren lens epitel hücreleri, kollajen içeren hücre dışı matris üreterek fibrozise neden olur.
Göz içi lensin keskin kenarı ve ön kapsül örtüşmesinden oluşan fiziksel bariyer, lens epitel hücrelerinin göçünü engelleyerek erken dönem arka kapsül opasifikasyonunu önlemede etkilidir, ancak ameliyattan 3-5 yıl sonra ekvatordaki Soemmering halkası genişlediğinde arka kapsüle uygulanan çekme kuvveti değişir ve bariyer etkisi azalır. Uzun dönem klinik çalışmalar, keskin kenarlı hidrofobik akrilik göz içi lenslerde bile 10 yıl sonra YAG lazer uygulama oranının %42’ye ulaştığını göstermektedir.
Çalışmalarla gösterilen kanıtlar aşağıda özetlenmiştir6):
Arka optik buton deliği fiksasyonunda, optik kısım sürekli kapsüloreksis açıklığına oturarak, arka kapsülün optik kısmın hem önünde hem de arkasında bulunduğu bir durum (kapsül ve göz içi lens bölmesi) oluşturur. Bu bölme sayesinde:
Vitreus çıkarıldığında, vitreusun göz içi lens desteği kaybolur ve lens dengesiz hale gelir. Ayrıca, lens kapsülünün olmamasına bağlı iris gevşekliği (iridodonesis/flaccid iris), irisin ön-arka hareketini artırır ve midriyazis sırasında optik parçanın iris önüne doğru çıkmasını kolaylaştırır (pupil yakalanması) 1).
Skleral sütür yerleşiminin limbusun 2 mm gerisinde olduğu fiksasyon olgularında, 2 mm’den az olan olgulara kıyasla pupil yakalanmasının tekrarlama sıklığı istatistiksel olarak anlamlı derecede daha düşüktü (p=0,025) 1).
Arka optik buton deliği fiksasyonu, arka kapsül opasifikasyonunu pratik olarak ortadan kaldırabilen bir cerrahi teknik olarak araştırılmakta ve uygulanmaktadır. 1000 ardışık vakanın 4-6 yıllık takip çalışmasında retina dekolmanı oranı %0,2 olarak bildirilmiş olup, standart kapsül içi fiksasyona alternatif rutin bir prosedür olarak yerleşmesi beklenmektedir. Ancak yetersiz midriyazis ve zonüler yetmezlik kontrendikasyon oluşturur ve cerrahın yeterli eğitimi gereklidir.
Negatif disfotopsi için, intraoküler lens optiğinin ön kapsülotomi kenarının önüne yerleştirildiği reverse capture tekniğinin bazı vakalarda semptomları iyileştirdiği bildirilmiştir6). Ancak tartışmalar devam etmekte olup standart bir protokol bulunmamaktadır.
Kokame ve ark. (2022), skleral sütürle fikse edilen göz içi lenslerin postoperatif pupil yakalanması için 30G iğne kullanarak ayaktan parantez tekniği geliştirdi1). 495 gözden 18’inde (%3,6) pupil yakalanması meydana geldi ve 54 ayaktan müdahalenin tümü anestezi altında (damla anestezi) ağrısız bir şekilde gerçekleştirildi. Ameliyathaneye acil sevk edilmeden yönetilebilmesi, ameliyathane erişiminin kısıtlı olduğu durumlarda (COVID-19 pandemisi gibi) etkili bir alternatif olarak değerlendirilmektedir.
