Der Nachstar (Aftercataract) ist ein Zustand, bei dem nach einer Kataraktoperation verbliebene Linsenepithelzellen (LECs) im Kapselsack proliferieren und migrieren, was zu einer Trübung der hinteren Kapsel führt. Klinisch wird dies als hintere Kapseltrübung (posterior capsule opacification, PCO) bezeichnet, wenn es die Pupillenregion betrifft.
Es ist die häufigste Komplikation nach einer Kataraktoperation. Bei einem Verlauf von mehr als fünf Jahren nach der Operation tritt bei mindestens einem von vier Patienten eine Form von Nachstar auf. Internationale Metaanalysen berichten eine Inzidenz des Nachstars von etwa 11,8 % nach einem Jahr, 20,7 % nach drei Jahren und 28,4 % nach fünf Jahren. Die Inzidenz variiert je nach Material und Design der verwendeten Intraokularlinse sowie patientenbezogenen Faktoren (wie Diabetes, Uveitis, atopische Dermatitis, angeborener Katarakt, hohe Myopie usw.).
Die Nd:YAG-Laser-Kapsulotomie ist eine ambulant durchführbare Standardbehandlung, wird jedoch in den USA jährlich mehrere hunderttausend Mal durchgeführt und stellt eine erhebliche soziale und wirtschaftliche Belastung dar. In den letzten Jahren ist die Rate der YAG-Laser-Anwendungen aufgrund der Verbreitung einteiliger hydrophober Acryl-Intraokularlinsen und veränderter Kantendesigns wieder gestiegen.
Auch wenn die Linse bei einer Kataraktoperation entfernt wird, verbleiben Linsenepithelzellen im Kapselsack. Diese Zellen proliferieren postoperativ auf der hinteren Kapsel, trüben diese ein und führen zu einer Verschlechterung des Sehvermögens (Nachstar). Durch eine Nd:YAG-Laser-Kapsulotomie wird das Sehvermögen in den meisten Fällen schnell wiederhergestellt.
Die Symptome des Nachstars variieren je nach Art und Ausmaß der Trübung.
Elschnig-Perlen
Aussehen: Auf der hinteren Kapsel sind froscheiartige, perlmuttartige Zellproliferationen zu erkennen. Bei der Durchleuchtung werden sie als scharf begrenzte, kleine Körnchen beobachtet.
Ursache: Regenerierte Linsenfasern, die vom Soemmering-Ring am Äquator zur Mitte der hinteren Kapsel gewandert sind.
Merkmale: Sie streuen einfallendes Licht nach vorne und verursachen daher starke Sehstörungen. Sie bilden sich hauptsächlich, wenn die Intraokularlinse im Kapselsack fixiert ist.
Fibröse Trübung
Aussehen: Trübung aus faserigem Material, hauptsächlich Kollagen. Unscharfe Grenzen, faltiges Erscheinungsbild. Ausbreitung von der Kontaktstelle zwischen Vorder- und Hinterkapsel ausgehend.
Merkmale: Überwiegend Rückstreuung, geringe Beeinträchtigung. Häufig bei extrakapsulärer oder asymmetrischer Fixation der Intraokularlinse.
Flüssige Nachstar: Ansammlung einer milchig-weißen Flüssigkeit zwischen Intraokularlinse und Hinterkapsel. Häufig begleitet von Elschnig-Perlen.
Die Diagnose des Nachstars erfolgt grundlegend mittels retroillumination mit der Spaltlampe. Nach Pupillenerweiterung wird die Hinterkapsel durchleuchtet, um Typ und Ausmaß zu bestimmen. Zur Beurteilung der Sehfunktion werden neben der Sehschärfe auch Kontrastempfindlichkeit und Blendungsprüfung herangezogen.
Nach einer Kataraktoperation proliferieren und migrieren verbliebene Linsenepithelzellen im Kapselsack und dringen in die hintere Kapsel ein. Der Barriereeffekt durch die hintere Kante der Intraokularlinse ist zunächst wirksam, aber 3–5 Jahre nach der Operation, wenn sich ein Soemmering-Ring gebildet hat, verschwindet die zuvor bestehende Kapselkrümmung, und ruhende Linsenepithelzellen werden reaktiviert, sodass sie Zugang zum Raum hinter der Optik erhalten (verzögertes sekundäres Barriereversagen).
Eine Nd:YAG-Laser-Kapsulotomie ist indiziert, wenn die Sehbeeinträchtigung durch den Nachstar die funktionellen Anforderungen des Patienten im täglichen Leben nicht mehr erfüllt oder wenn der Nachstar die Beobachtung des Augenhintergrunds behindert 6). Eine prophylaktische Laserbestrahlung der klaren hinteren Kapsel wird nicht durchgeführt 6). Bei multifokalen Intraokularlinsen kann die Indikation aufgrund der größeren funktionellen Auswirkungen unter niedrigen Kontrastbedingungen früher geprüft werden 6).
Die Nd:YAG-Laser-Kapsulotomie wird häufig ambulant durchgeführt, und es wurde selten über medizinische Zwischenfälle berichtet, bei denen ein phakes Auge versehentlich bestrahlt wurde. Es gibt mehrere Fälle, in denen ein hinterer Kapselkatarakt fälschlicherweise als Nachstar diagnostiziert wurde 4,5).
Moshirfar et al. (2022) berichteten über einen Fall, bei dem bei einer älteren Frau mit phakem Auge eine hintere subkapsuläre Katarakt fälschlicherweise als Nachstar diagnostiziert und mit YAG-Laser behandelt wurde4). Die anschließende Kataraktoperation erforderte eine Entfernung bei bereits eröffneter hinterer Kapsel, und der bestkorrigierte Visus erreichte schließlich 20/20.
Kodama et al. (2025) berichteten über einen ähnlichen Fall, bei dem nach einer Fehlbestrahlung eines phaken Auges eine chirurgische Kataraktoperation und Vitrektomie durchgeführt wurden5). Sie betonen, dass ein gründliches präoperatives Time-out unerlässlich ist, um solche „Never Events“ zu verhindern.
Selten, aber es wurde berichtet. Die hintere subkapsuläre Katarakt ähnelt äußerlich dem Nachstar, und eine Fehlbestrahlung kann durch unvollständige Pupillenerweiterung, unzureichende Überprüfung des Operationsauges oder Fehlinterpretation von Aufzeichnungen auftreten. Eine ausreichende präoperative Pupillenerweiterung und gründliche Patientenidentifikation sind unerlässlich4,5).
Die Erstlinientherapie bei Nachstar. Sie kann ambulant durchgeführt werden und hat eine hohe Wirksamkeit bei der Wiederherstellung der Sehfunktion.
Auswahl des Verfahrens:
Ohashi et al. (2021) berichteten über einen Fall einer 67-jährigen Frau, bei der nach gleichzeitiger Nd:YAG-Laser-Hinterkapsulotomie beider Augen nur im linken Auge mit verbliebener glaskörper-makulärer Adhäsion ein vollschichtiges Makulaforamen entstand 2). Die Bestrahlungsenergie war mit 1,2 mJ/Puls (insgesamt 25,2 mJ) relativ niedrig, und es wurde angenommen, dass eher die Glaskörperschrumpfung und -traktion als der Laserpuls selbst die Hauptursache für die Makulaforamenbildung war.
„Optic Capture“ bezeichnet im weiteren Sinne den Zustand, bei dem der optische Teil einer Intraokularlinse von seiner vorgesehenen Position (im Kapselsack oder am Rand der vorderen Kapsulorhexis) abweicht und eingefangen oder fixiert wird, oder die chirurgische Technik, diesen Zustand absichtlich herbeizuführen.
Intraoperative beabsichtigte Optic Capture (hintere Optikknopflochfixierung): Technik, bei der der optische Teil der Intraokularlinse durch die Öffnung der kontinuierlichen kreisförmigen hinteren Kapsulorhexis hinter die hintere Kapsel eingesetzt wird (hintere Optikknopflochfixierung). Die Haptik wird im Äquator des Kapselsacks platziert. Dies blockiert das Eindringen von Linsenepithelzellen hinter den optischen Teil und kann eine Nachstar-Bildung praktisch vollständig verhindern.
Unbeabsichtigte oder postoperative Optic Capture (Pupilleneinfang): Zustand, bei dem der optische Teil der Intraokularlinse durch eine Skleralnaht-fixierte IOL oder eine postoperative IOL-Dezentrierung nach vorne vor die Iris verlagert wird (Pupilleneinfang). Dies kann zu Sehverschlechterung, erhöhtem Augeninnendruck, Uveitis, Pigmentdispersionsglaukom und zystoidem Makulaödem führen 1).
Bei einer Pupilleneinklemmung, die bei einer skleral fixierten Intraokularlinse auftritt, kommt es zu Sehverschlechterung, Augenunbehagen und Pupillenverlagerung. In den meisten Fällen ist ein Zurückschieben der Linse im Operationssaal erforderlich, aber in einigen Fällen kann sie sicher mit einer Parazentesetechnik mit einer 30G-Nadel in der Ambulanz behandelt werden 1).
Nach einer Kataraktoperation bilden verbliebene Linsenepithelzellen am Äquator einen Soemmering-Ring. Diese Zellen wandern auf der hinteren Kapsel und bilden Elschnig-Perlen. Andererseits produzieren Linsenepithelzellen, die eine epithelial-mesenchymale Transition durchlaufen haben, extrazelluläre Matrix einschließlich Kollagen und verursachen eine Fibrose.
Die scharfe Kante der Intraokularlinse und die mechanische Barriere durch die Überlappung der Vorderkapsel sind anfangs wirksam zur Prävention des Nachstars, indem sie die Migration von Linsenepithelzellen blockieren. Jedoch verändert sich nach 3–5 Jahren die Zugkraft auf die Hinterkapsel durch die Vergrößerung des Soemmering-Rings am Äquator, wodurch die Barrierewirkung nachlässt. Langzeitstudien zeigen, dass selbst bei hydrophoben Acryl-Intraokularlinsen mit scharfer Kante die YAG-Laser-Rate nach 10 Jahren 42 % erreicht.
Die durch Studien belegte Evidenz wird im Folgenden zusammengefasst6):
Bei der hinteren Optik-Knopflochfixierung wird die Optik in die Öffnung der kontinuierlichen kreisförmigen Kapsulorhexis der hinteren Kapsel eingefügt, sodass die hintere Kapsel sowohl vor als auch hinter der Optik vorhanden ist (Kapsel-Intraokularlinsen-Scheidewand). Diese Scheidewand bewirkt:
Wenn der Glaskörper entfernt wird, geht die Unterstützung der Intraokularlinse durch den Glaskörper verloren, was sie instabil macht. Zusätzlich führt die fehlende Linsenkapsel zu einer Erschlaffung der Iris (Iridodonesis/flaccid Iris), die die Vorwärts-Rückwärts-Bewegung der Iris verstärkt, sodass der optische Teil bei Pupillenerweiterung leichter vor die Iris austreten kann (Pupillenblockade) 1).
Bei Fällen, in denen die Skleranaht 2 mm hinter dem Limbus fixiert wurde, war die Rezidivrate der Pupillenblockade statistisch signifikant niedriger als bei Fällen mit weniger als 2 mm (p=0,025) 1).
Die hintere Optik-Knopflochfixierung wird als chirurgische Technik erforscht und praktiziert, die den Nachstar praktisch beseitigen kann. Eine 4- bis 6-Jahres-Nachbeobachtungsstudie an 1000 aufeinanderfolgenden Fällen berichtete eine Netzhautablösungsrate von 0,2 % und eine gute Sicherheit, sodass eine Etablierung als Routineverfahren als Alternative zur standardmäßigen intrakapsulären Fixierung erwartet wird. Allerdings sind unzureichende Mydriasis und Zonulainsuffizienz Kontraindikationen, und eine ausreichende Schulung des Operateurs ist erforderlich.
Bei negativer Dysphotopsie wurde berichtet, dass der Reverse Capture, bei dem die Intraokularlinse vor dem vorderen Kapsulorhexisrand platziert wird, bei einigen Fällen die Symptome verbessert 6). Die Diskussion ist jedoch noch nicht abgeschlossen, und es gibt kein standardisiertes Protokoll.
Kokame et al. (2022) entwickelten eine ambulante Parazentesetechnik mit einer 30G-Nadel zur Behandlung der postoperativen Pupilleneinklemnung bei skleranahtfixierten Intraokularlinsen 1). Bei 18 von 495 Augen (3,6%) trat eine Pupilleneinklemnung auf, und alle 54 ambulanten Eingriffe wurden unter Anästhesie (Tropfanästhesie) schmerzfrei durchgeführt. Die Möglichkeit, ohne notfallmäßige Verlegung in den Operationssaal auszukommen, wird als wirksame Alternative insbesondere in Situationen mit eingeschränktem Zugang zum Operationssaal (z. B. während der COVID-19-Pandemie) bewertet.
