A catarata secundária (aftercataract) é uma condição na qual a cápsula posterior torna-se opaca devido à proliferação e migração de células epiteliais do cristalino (LECs) remanescentes no saco capsular após a cirurgia de catarata. Clinicamente, é chamada de opacificação da cápsula posterior (PCO) quando afeta a área pupilar.
A complicação mais frequente após a cirurgia de catarata, e estima-se que pelo menos 1 em cada 4 pacientes desenvolva algum grau de catarata secundária em 5 anos de pós-operatório. Uma metanálise global relatou incidência de catarata secundária de aproximadamente 11,8% em 1 ano, 20,7% em 3 anos e 28,4% em 5 anos. A taxa de incidência varia conforme o material e design da lente intraocular utilizada e fatores de base do paciente (como diabetes, uveíte, dermatite atópica, catarata congênita, miopia alta).
A capsulotomia posterior a laser Nd:YAG é um tratamento padrão realizado em regime ambulatorial, e centenas de milhares de procedimentos são realizados anualmente nos EUA, representando um ônus social e econômico significativo. Nos últimos anos, com a disseminação de lentes intraoculares acrílicas hidrofóbicas de peça única e mudanças no design da borda, a taxa de realização de laser YAG voltou a aumentar.
QPor que a visão fica embaçada novamente após a cirurgia de catarata?
A
Mesmo após a remoção do cristalino durante a cirurgia de catarata, células epiteliais do cristalino permanecem dentro do saco capsular. Essas células proliferam na cápsula posterior após a cirurgia, causando opacificação da cápsula posterior e diminuição da visão (catarata secundária). Na maioria dos casos, a visão é rapidamente restaurada com capsulotomia posterior a laser Nd:YAG.
Os sintomas da catarata secundária variam de acordo com o tipo e o grau de opacidade.
Visão embaçada: Inicialmente, a sensibilidade ao contraste diminui, então os pacientes frequentemente se queixam de “embaçamento” mesmo com acuidade visual normal.
Diminuição da acuidade visual: Quando a opacidade ocupa o centro do eixo visual, ocorre uma redução significativa da acuidade visual.
Brilho e ofuscamento (glare): Especialmente na catarata secundária do tipo pérola de Elschnig, o espalhamento anterior é forte e o ofuscamento é pronunciado.
Diminuição da sensibilidade ao contraste: A sensibilidade ao contraste diminui antes da redução da acuidade visual, portanto, é fácil subestimar a disfunção visual se apenas a acuidade visual for considerada.
Aparência: Proliferação celular em forma de ovo de rã ou pérola na cápsula posterior. Observada como pequenos grânulos com bordas nítidas à retroiluminação.
Causa: Fibras do cristalino regeneradas que migraram do anel de Soemmering na região equatorial para o centro da cápsula posterior.
Características: Causa dispersão anterior da luz incidente, resultando em comprometimento significativo da função visual. Forma-se principalmente quando a lente intraocular é fixada dentro do saco capsular.
Opacificação Fibrosa
Aparência: Opacificação fibrosa composta principalmente por colágeno. Apresenta bordas mal definidas e aspecto enrugado. Espalha-se a partir da área onde as cápsulas anterior e posterior estão em contato.
Característica: Predomínio de retroespalhamento com comprometimento leve. Comum em fixação extracapsular ou fixação assimétrica da lente intraocular.
Catarata secundária líquida: Tipo em que um líquido leitoso se acumula entre a lente intraocular e a cápsula posterior. Frequentemente acompanhada de Pérolas de Elschnig.
O diagnóstico de catarata secundária baseia-se no exame de retroiluminação com lâmpada de fenda. Após dilatação pupilar, a cápsula posterior é examinada para determinar o tipo e o grau. Além da acuidade visual, a sensibilidade ao contraste e o teste de ofuscamento também são usados para avaliar o impacto na função visual.
Após a cirurgia de catarata, as células epiteliais do cristalino remanescentes dentro do saco capsular proliferam e migram para a cápsula posterior. O “efeito de barreira” pela borda posterior da óptica da lente intraocular é inicialmente eficaz, mas 3-5 anos após a cirurgia, quando o anel de Semmerling se forma, a dobra capsular previamente existente desaparece, reativando as células epiteliais do cristalino quiescentes e permitindo o acesso ao espaço posterior da óptica (falha de barreira secundária tardia).
Fatores do paciente: Jovens (alta atividade celular), diabetes, uveíte, dermatite atópica, retinite pigmentosa, miopia alta
Design da lente intraocular: Lentes intraoculares de borda arredondada apresentam maior risco do que as de borda afiada6)
Material: Acrílico hidrofílico (hidrofílico) apresenta maior risco mesmo com borda afiada em comparação ao acrílico hidrofóbico (hidrofóbico)6)
Técnica cirúrgica: Extração extracapsular do cristalino apresenta maior risco do que a facoemulsificação6)
Presença de sobreposição capsular anterior: Quando a borda da cápsula anterior cobre toda a circunferência da área óptica (sobreposição cápsula anterior-óptica), a incidência de catarata secundária é baixa6)
Efeito do polimento da cápsula anterior: Em lentes intraoculares fixadas no saco capsular, o polimento da cápsula anterior pode prejudicar o efeito de barreira6)
Observação sem midríase: Se houver suspeita de opacificação da cápsula posterior, primeiro verifique sem midríase.
Exame com midríase: Após a midríase, use o método de retroiluminação na lâmpada de fenda para identificar o tipo (pérola de Elschnig, fibrose, catarata secundária líquida) e o grau.
Avaliação da função visual: Não apenas a acuidade visual, mas também a sensibilidade ao contraste e o teste de ofuscamento. Determine a adequação do tratamento após avaliar com precisão o impacto na função visual.
Confirmação da transparência do fundo: Use lentes de 90D etc. para confirmar a transparência do fundo e avaliar complementarmente o impacto da opacificação da cápsula posterior na função visual.
A capsulotomia posterior a laser Nd:YAG é indicada quando a deficiência visual causada pela catarata secundária atinge um nível que não atende às necessidades funcionais diárias do paciente, ou quando a catarata secundária impede a observação do fundo de olho 6). A irradiação profilática a laser na cápsula posterior transparente não é realizada 6). Em olhos com lente intraocular multifocal, a indicação pode ser considerada precocemente devido ao grande impacto funcional em condições de baixo contraste 6).
A capsulotomia posterior a laser Nd:YAG é frequentemente realizada em regime ambulatorial, e raramente são relatados acidentes médicos de irradiação em olho com cristalino. Vários casos em que a catarata subcapsular posterior foi confundida com catarata secundária foram relatados 4,5).
Verificar sempre a presença de lente intraocular sob midríase completa
Execução rigorosa do time-out pré-operatório (confirmação de três pontos: identidade do paciente, olho a ser operado e tipo de cirurgia)
Observar que a catarata subcapsular posterior pode se assemelhar à catarata secundária em condições de midríase incompleta
Moshirfar et al. (2022) relataram o caso de uma mulher idosa com catarata subcapsular posterior em olho fáquico que foi diagnosticada erroneamente como catarata secundária e submetida a laser YAG4). A cirurgia de catarata subsequente exigiu extração com cápsula posterior rompida, e a melhor acuidade visual corrigida pós-operatória foi 20/20.
Kodama et al. (2025) relataram caso semelhante, no qual cirurgia de catarata e vitrectomia foram realizadas após irradiação errônea de olho fáquico 5). Eles enfatizam que a implementação rigorosa do time-out pré-operatório é essencial para prevenir tais “never events”.
QÉ possível que um laser atinja erroneamente um olho que não foi submetido à cirurgia de catarata?
A
Raro, mas relatado. A catarata subcapsular posterior é semelhante à catarata secundária, e a irradiação errônea pode ocorrer devido à dilatação pupilar incompleta, verificação inadequada do olho cirúrgico ou leitura incorreta de registros. Dilatação pupilar adequada e verificação cuidadosa do paciente antes da cirurgia são essenciais 4,5).
Tratamento de primeira linha para catarata secundária. Pode ser realizado ambulatorialmente e tem alta eficácia na recuperação da função visual.
Escolha da técnica:
Incisão em cruz: Os fragmentos da cápsula posterior tendem menos a flutuar e o número de irradiações é menor. No entanto, pode causar depressões ou fissuras próximas ao eixo visual.
Incisão circular: Mais segura, pois evita a irradiação a laser próxima ao eixo visual. Pode causar moscas volantes ou inflamação devido aos fragmentos da cápsula posterior.
Catarata secundária líquida: Irradiação na região periférica inferior para abrir um orifício, permitindo que o líquido branco acumulado drene para o vítreo.
Ohashi et al. (2021) relataram o caso de uma mulher de 67 anos submetida à capsulotomia posterior com laser Nd:YAG simultaneamente em ambos os olhos, na qual se formou um buraco macular de espessura total apenas no olho esquerdo, que apresentava adesão vitreomacular residual 2). A energia do laser foi relativamente baixa, de 1,2 mJ/pulso (total de 25,2 mJ), e os autores consideraram que a tração por contração do vítreo foi a principal causa da formação do buraco macular, e não as ondas de pulso do laser em si.
O que é a Captura Óptica (Optic Capture) da Lente Intraocular?
“Captura Óptica” (Optic Capture) refere-se, em sentido amplo, a uma condição em que a parte óptica da lente intraocular fica capturada e retida fora de sua posição designada (dentro do saco capsular ou na borda da capsulorrexe anterior), ou à técnica cirúrgica que cria intencionalmente essa condição.
Captura Óptica Intraoperatória Intencional (Fixação por Botão Óptico Posterior):
Técnica de inserir a parte óptica da lente intraocular atrás da cápsula posterior através da abertura da capsulorrexe posterior contínua circular (fixação por botão óptico posterior). Os hápticos são colocados no equador do saco capsular. Isso bloqueia a migração de células epiteliais do cristalino para trás da óptica, erradicando virtualmente a catarata secundária.
Captura Óptica Acidental ou Pós-operatória (Aprisionamento Pupilar):
Condição em que a parte óptica da lente intraocular se desloca anteriormente à íris (aprisionamento pupilar) devido à fixação escleral com sutura ou desvio da lente pós-operatório. Pode causar diminuição da acuidade visual, aumento da pressão intraocular, uveíte, glaucoma pigmentar e edema macular cistóide 1).
QO que acontece se a lente intraocular sair para frente da íris após a cirurgia?
A
Na captura pupilar que ocorre com lentes intraoculares fixadas por sutura escleral, ocorre diminuição da acuidade visual, desconforto ocular e desvio pupilar. Na maioria dos casos, é necessário empurrar a lente para trás na sala de cirurgia, mas às vezes pode ser tratada com segurança em ambulatório usando a técnica de paracentese com agulha 30G 1).
Após a cirurgia de catarata, as células epiteliais do cristalino remanescentes na região equatorial formam o anel de Soemmerring. Essas células migram ao longo da cápsula posterior formando as pérolas de Elschnig. Enquanto isso, as células epiteliais do cristalino que sofreram transição epitélio-mesenquimal (EMT) produzem matriz extracelular contendo colágeno, causando fibrose.
A barreira física da borda afiada da lente intraocular e a sobreposição da cápsula anterior impedem a migração das células epiteliais do cristalino, prevenindo eficazmente a catarata secundária inicial. No entanto, 3 a 5 anos após a cirurgia, o anel de Soemmerring na região equatorial se expande, alterando a força de tração na cápsula posterior e enfraquecendo o efeito de barreira. Estudos clínicos de longo prazo mostram que a taxa de laser YAG após 10 anos atinge 42% mesmo com lentes intraoculares acrílicas hidrofóbicas de borda afiada.
Efeito Preventivo da Catarata Secundária em Lentes Intraoculares de Borda Afiada
Abaixo está um resumo das evidências demonstradas por estudos6):
O escore de catarata secundária é significativamente menor com lentes intraoculares de borda afiada em comparação com lentes de borda arredondada (múltiplos ensaios clínicos randomizados e meta-análises)
Uma meta-análise de 2013 mostrou que lentes intraoculares de borda afiada hidrofóbicas têm menor taxa de catarata secundária e menor taxa de realização de laser YAG do que as hidrofílicas
Não há diferença na taxa de realização de laser YAG entre lentes intraoculares de borda afiada de silicone, polimetilmetacrilato ou acrílico
No entanto, alguns estudos sugerem que o efeito protetor das lentes intraoculares hidrofóbicas de borda afiada se torna equivalente ao das de borda arredondada a longo prazo (12 anos)
Mecanismo de fixação do botão do orifício óptico posterior
Na fixação do botão do orifício óptico posterior, a parte óptica se encaixa na abertura da capsulorrexe circular contínua da cápsula posterior, criando um estado onde a cápsula posterior está presente em ambos os lados anterior e posterior da parte óptica (um septo entre a cápsula e a lente intraocular). Este septo resulta em:
As células epiteliais do cristalino não conseguem invadir a parte posterior da óptica, erradicando a catarata secundária da cápsula posterior
A área de contato direto entre a cápsula anterior e a parte óptica é reduzida, suprimindo também a fibrose capsular anterior
Quando combinado com polimento capsular anterior adicional, a fibrose pode ser ainda mais reduzida
Mecanismo de Captura Óptica (Optic Capture) na Lente Intraocular com Fixação Escleral
Quando o vítreo é removido, o suporte vítreo para a lente intraocular é perdido, tornando-a instável. Além disso, a ausência do saco capsular causa flacidez da íris (iridodonesis/íris flácida), aumentando o movimento anteroposterior da íris, facilitando a protrusão da parte óptica anteriormente à íris durante a midríase (captura óptica) 1).
Nos casos de fixação com sutura escleral 2 mm atrás do limbo, a frequência de recorrência do aprisionamento pupilar foi estatisticamente significativamente menor em comparação com casos com menos de 2 mm (p=0,025) 1).
7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras (Relatos em Fase de Pesquisa)
A fixação do botão do orifício óptico posterior está sendo pesquisada e praticada como uma técnica cirúrgica que pode erradicar substancialmente a catarata secundária. Um estudo de acompanhamento de 4 a 6 anos em 1000 casos consecutivos relatou uma taxa de descolamento de retina de 0,2% com boa segurança, e espera-se que se torne um procedimento de rotina alternativo à fixação intracapsular padrão. No entanto, midríase inadequada e insuficiência zonular são contraindicações, e é necessário treinamento adequado do cirurgião.
Melhora da Disfotopsia Negativa com Captura Óptica Anterior (Reverse Capture)
Para disfotopsia negativa (negative dysphotopsia), a captura reversa (reverse capture), onde a parte óptica da lente intraocular é colocada anterior à borda da capsulotomia anterior, foi relatada como eficaz na melhora dos sintomas em alguns casos 6). No entanto, o debate continua e não há protocolo padronizado.
Técnica de Captura Óptica para Lentes Intraoculares Fixadas por Sutura Escleral: Manejo Ambulatorial
Kokame et al. (2022) desenvolveram uma técnica de paracentese ambulatorial usando agulha 30G para lidar com a captura pupilar pós-operatória de lentes intraoculares fixadas por sutura escleral 1). A captura pupilar ocorreu em 18 de 495 olhos (3,6%), e 54 procedimentos ambulatoriais foram realizados sem dor sob anestesia tópica (colírio). A capacidade de manejo sem transferência de emergência para a sala de cirurgia é considerada uma alternativa eficaz em situações onde o acesso à sala de cirurgia é limitado (por exemplo, pandemia de COVID-19).
Kokame GT, Card K, Pisig AU, Shantha JG. In office management of optic capture of scleral fixated posterior chamber intraocular lenses. American journal of ophthalmology case reports. 2022;25:101356. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101356. PMID:35146208; PMCID:PMC8819374.
Ohashi T, Fujiya A, Kojima T. Macular hole after Nd-YAG laser capsulotomy with OCT findings. Clinical case reports. 2021;9(5):e04267. doi:10.1002/ccr3.4267. PMID:34026205; PMCID:PMC8123743.
Jakobsen TS, Kaya MY, Hjortdal JØ, Ivarsen AR. Iris epithelium detachment - An uncommon complication of Nd:YAG laser capsulotomy. American journal of ophthalmology case reports. 2021;23:101122. doi:10.1016/j.ajoc.2021.101122. PMID:34095609; PMCID:PMC8167814.
Moshirfar M, Tukan AN, Bundogji N. Cataract extraction after inadvertent Nd:YAG laser capsulotomy in a phakic eye. SAGE Open Med Case Rep. 2022;10:2050313X221097775.
Kodama PO, Cassoni LL, Nunomura CY, Jorge R. Complication after inadvertent Nd:YAG laser capsulotomy in a phakic eye. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;40:102468.
Miller KM, Oetting TA, Tweeten JP, et al.; American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cataract/Anterior Segment Panel. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126. doi:10.1016/j.ophtha.2021.10.006. PMID:34780842..
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