La cataratta secondaria (aftercataract) è una condizione in cui le cellule epiteliali del cristallino (lens epithelial cells, LECs) residue all’interno del sacco capsulare dopo l’intervento di cataratta proliferano e migrano, causando opacizzazione della capsula posteriore. Clinicamente, quando interessa l’area pupillare, viene definita opacizzazione della capsula posteriore (posterior capsule opacification, PCO).
È la complicanza più frequente dopo l’intervento di cataratta; si stima che, a distanza di oltre 5 anni dall’intervento, almeno 1 persona su 4 sviluppi una qualche forma di cataratta secondaria. Secondo una meta-analisi internazionale, l’incidenza della cataratta secondaria è di circa l’11,8% a 1 anno, il 20,7% a 3 anni e il 28,4% a 5 anni dall’intervento. Il tasso di incidenza varia anche in base al materiale e al design della lente intraoculare utilizzata e ai fattori di rischio del paziente (diabete, uveite, dermatite atopica, cataratta congenita, miopia elevata, ecc.).
La capsulotomia posteriore con laser Nd:YAG è un trattamento standard eseguibile ambulatorialmente, ma negli Stati Uniti vengono eseguiti centinaia di migliaia di interventi all’anno, con un notevole impatto sociale ed economico. Negli ultimi anni, con la diffusione delle lenti intraoculari acriliche idrofobiche monopezzo e i cambiamenti nel design dei bordi, il tasso di esecuzione del laser YAG è nuovamente in aumento.
QPerché la vista torna offuscata dopo l'intervento di cataratta?
A
Anche dopo la rimozione del cristallino durante l’intervento di cataratta, le cellule epiteliali del cristallino rimangono all’interno del sacco capsulare. Queste cellule proliferano sulla capsula posteriore dopo l’intervento, causando opacità della capsula posteriore e riduzione della vista (cataratta secondaria). La capsulotomia posteriore con laser Nd:YAG spesso ripristina rapidamente la vista.
I sintomi della cataratta secondaria variano a seconda del tipo e del grado di opacità.
Offuscamento (visione offuscata): poiché la sensibilità al contrasto diminuisce per prima, i pazienti spesso lamentano di vedere “offuscato” anche se l’acuità visiva è normale.
Diminuzione della vista: quando l’opacità occupa il centro dell’asse visivo, si verifica una marcata riduzione dell’acuità visiva.
Aloni e abbagliamento (glare): in particolare nella cataratta secondaria di tipo Elschnig, la dispersione anteriore è forte e il glare è marcato.
Riduzione della sensibilità al contrasto: poiché la sensibilità al contrasto diminuisce prima del calo dell’acuità visiva, la sola acuità visiva tende a sottostimare il danno visivo funzionale.
Aspetto: si osserva una proliferazione cellulare a forma di uova di rana o perlacea sulla capsula posteriore. All’illuminazione a luce trasmessa appare come piccole granulazioni dai bordi netti.
Causa: fibre del cristallino rigenerate che si spostano dall’anello di Soemmering all’equatore verso il centro della capsula posteriore.
Caratteristiche: provoca un forte disturbo visivo a causa della dispersione anteriore della luce incidente. Si forma principalmente quando la lente intraoculare è fissata all’interno del sacco capsulare.
Opacità fibrosa
Aspetto esteriore: opacità fibrosa composta principalmente da collagene. I confini sono poco definiti e appaiono rugosi. Si estende dalla zona di contatto tra capsula anteriore e posteriore.
Caratteristiche: prevalentemente retrodispersione, con danno lieve. Frequente in caso di fissazione extracapsulare o asimmetrica della lente intraoculare.
Cataratta secondaria liquida: tipo in cui si accumula un liquido bianco latte tra la lente intraoculare e la capsula posteriore. Spesso associata a perle di Elschnig.
La diagnosi di cataratta secondaria si basa sull’illuminazione a trasmissione con lampada a fessura. Dopo la dilatazione pupillare, si esamina la capsula posteriore per determinare il tipo e il grado. Per valutare l’impatto sulla funzione visiva, oltre all’acuità visiva, si considerano anche la sensibilità al contrasto e il test di abbagliamento.
Dopo l’intervento di cataratta, le cellule epiteliali del cristallino residue all’interno del sacco capsulare proliferano e migrano, invadendo la capsula posteriore. L’effetto barriera del bordo posteriore della parte ottica della lente intraoculare è inizialmente efficace, ma dopo 3-5 anni, quando si forma l’anello di Soemmerring, la precedente curvatura capsulare scompare, le cellule epiteliali quiescenti si riattivano e possono accedere allo spazio posteriore della parte ottica (insufficienza secondaria tardiva della barriera).
Design della lente intraoculare: le lenti a bordo arrotondato presentano un rischio maggiore rispetto a quelle a bordo tagliente6)
Materiale: l’acrilico idrofilo (idrofilico) presenta un rischio maggiore rispetto all’idrofobo (idrofobico) anche con bordo tagliente6)
Tecnica chirurgica: l’estrazione extracapsulare della cataratta presenta un rischio maggiore rispetto alla facoemulsificazione6)
Presenza di sovrapposizione capsulare anteriore: quando il bordo della capsula anteriore copre l’intera circonferenza dell’ottica (sovrapposizione capsulorressi-ottica), l’incidenza di opacizzazione capsulare posteriore è bassa6)
Effetto della lucidatura capsulare anteriore: nelle lenti intraoculari a fissazione capsulare, la lucidatura capsulare anteriore può compromettere l’effetto barriera6)
Osservazione senza midriasi: se si sospetta un’opacità capsulare posteriore, si esamina prima senza dilatare la pupilla.
Esame con midriasi: dopo la dilatazione pupillare, si valuta il tipo (perle di Elschnig, fibrosi, posteriore liquida) e il grado con la retroilluminazione al microscopio a fessura.
Valutazione della funzione visiva: non solo l’acuità visiva, ma anche la sensibilità al contrasto e il test di abbagliamento. Si decide l’opportunità del trattamento dopo aver valutato accuratamente l’impatto sulla funzione visiva.
Verifica della trasparenza del fondo: con una lente da 90 D si controlla la trasparenza del fondo, valutando in modo complementare l’effetto dell’opacità capsulare posteriore sulla funzione visiva.
La capsulotomia posteriore con Nd:YAG laser è indicata quando la compromissione visiva dovuta alla cataratta secondaria non soddisfa le esigenze funzionali quotidiane del paziente, o quando la cataratta secondaria impedisce l’osservazione del fondo oculare 6). Non si esegue irradiazione laser profilattica su una capsula posteriore trasparente 6). Negli occhi con lenti intraoculari multifocali, l’impatto funzionale in condizioni di basso contrasto è maggiore, pertanto l’indicazione può essere considerata precocemente 6).
Prevenzione di irradiazione errata e intervento sull’occhio sbagliato
La capsulotomia posteriore con Nd:YAG laser viene spesso eseguita in regime ambulatoriale e sono stati segnalati, sebbene rari, incidenti medici di irradiazione errata su occhi ancora con cristallino. Sono stati riportati diversi casi in cui una cataratta sottocapsulare posteriore è stata erroneamente scambiata per cataratta secondaria 4,5).
Confermare sempre la presenza o assenza di lente intraoculare sotto midriasi completa
Eseguire rigorosamente il time-out preoperatorio (verifica dei tre punti: identificazione del paziente, occhio da operare e tipo di intervento)
Notare che in caso di midriasi incompleta, la cataratta sottocapsulare posteriore può assomigliare a una cataratta secondaria
Moshirfar et al. (2022) hanno riportato un caso in cui una cataratta sottocapsulare posteriore in un occhio facchico di una donna anziana è stata erroneamente scambiata per una cataratta secondaria e trattata con laser YAG4). La successiva chirurgia della cataratta ha richiesto l’estrazione in condizioni di rottura capsulare posteriore, e la migliore acuità visiva corretta postoperatoria ha raggiunto 20/20.
Kodama et al. (2025) hanno riportato un caso simile, eseguendo un intervento chirurgico di cataratta e vitrectomia dopo l’irradiazione accidentale di un occhio fachico5). Sottolineano che l’attuazione rigorosa del time-out preoperatorio è essenziale per prevenire questo tipo di “never event”.
QÈ possibile che un laser venga erroneamente irradiato su un occhio che non ha subito un intervento di cataratta?
A
Sebbene raro, è stato riportato. La cataratta sottocapsulare posteriore è simile nell’aspetto alla cataratta secondaria e l’irradiazione errata può verificarsi a causa di dilatazione pupillare incompleta, verifica inadeguata dell’occhio da operare o lettura errata dei registri. Una dilatazione pupillare preoperatoria adeguata e una verifica approfondita del paziente sono essenziali4,5).
Trattamento di prima scelta per la cataratta secondaria. Eseguibile ambulatorialmente, con elevato recupero della funzione visiva.
Scelta della tecnica:
Incisione a croce: i frammenti della capsula posteriore tendono meno a fluttuare e il numero di irradiazioni è ridotto. Tuttavia, possono formarsi pit/crack in prossimità dell’asse visivo.
Incisione circolare: evita l’irradiazione laser vicino all’asse visivo, quindi è più sicura. Possono verificarsi miodesopsie e infiammazioni dovute ai frammenti della capsula posteriore.
Cataratta secondaria liquida: si irradia la parte inferiore periferica per creare un foro, facendo defluire il liquido bianco accumulato nel vitreo.
Ohashi et al. (2021) hanno riportato il caso di una donna di 67 anni sottoposta a capsulotomia posteriore con laser Nd:YAG bilaterale simultanea, in cui si è formato un foro maculare a tutto spessore solo nell’occhio sinistro, dove persisteva l’adesione vitreomaculare2). L’energia di irraggiamento era relativamente bassa (1,2 mJ/pulse, totale 25,2 mJ) e si è ipotizzato che la trazione da contrazione del vitreo, più che l’impulso laser stesso, fosse la causa principale della formazione del foro maculare.
Per «Optic Capture» si intende, in senso lato, la condizione in cui la parte ottica della lente intraoculare viene catturata e trattenuta fuori dalla sua posizione prevista (all’interno del sacco capsulare o dal bordo della capsulotomia anteriore), oppure la tecnica chirurgica che crea intenzionalmente tale condizione.
Optic Capture intenzionale intraoperatoria (blocco a bottone della parte ottica posteriore):
Tecnica in cui la parte ottica del cristallino intraoculare viene inserita posteriormente alla capsula posteriore attraverso l’apertura della capsulorexi circolare continua posteriore (blocco a bottone della parte ottica posteriore). Gli elementi di supporto sono posizionati all’equatore capsulare. Blocca l’invasione delle cellule epiteliali del cristallino posteriormente alla parte ottica, eliminando sostanzialmente la cataratta secondaria.
Optic Capture accidentale/post-operatoria (cattura pupillare):
Condizione in cui la parte ottica del cristallino intraoculare si sposta anteriormente all’iride a causa di un cristallino intraoculare fissato con sutura sclerale o di una deviazione post-operatoria del cristallino intraoculare (cattura pupillare). Causa riduzione dell’acuità visiva, aumento della pressione intraoculare, uveite, glaucoma da pigmento ematico, edema maculare cistoide, ecc. 1).
QCosa succede se il cristallino intraoculare si sposta davanti all'iride dopo l'intervento?
A
Nella cattura pupillare che si verifica con le lenti intraoculari fissate con sutura sclerale, si verificano diminuzione dell’acuità visiva, fastidio oculare e deviazione pupillare. Spesso è necessario riposizionare la lente intraoculare posteriormente in sala operatoria, ma in alcuni casi può essere gestita in sicurezza con una tecnica di paracentesi ambulatoriale con ago 30G 1).
6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati di insorgenza
Dopo l’intervento di cataratta, le cellule epiteliali del cristallino residue all’equatore formano l’anello di Soemmerring. Queste cellule migrano sulla capsula posteriore formando le perle di Elschnig. Nel frattempo, le cellule epiteliali del cristallino che subiscono una transizione epitelio-mesenchimale producono matrice extracellulare contenente collagene, causando fibrosi.
Il bordo affilato della lente intraoculare e la barriera fisica creata dalla sovrapposizione della capsula anteriore sono efficaci nel prevenire la cataratta secondaria iniziale bloccando la migrazione delle cellule epiteliali del cristallino, ma dopo 3-5 anni dall’intervento, l’espansione dell’anello di Semmering all’equatore modifica la forza di trazione sulla capsula posteriore, riducendo l’effetto barriera. Studi clinici a lungo termine mostrano che anche con lenti intraoculari acriliche idrofobiche a bordo affilato, il tasso di esecuzione del laser YAG dopo 10 anni raggiunge il 42%.
Effetto preventivo della lente intraoculare a bordo affilato sulla cataratta secondaria
Le evidenze dimostrate dagli studi sono riassunte di seguito6):
Le lenti intraoculari a bordo affilato presentano punteggi di cataratta secondaria significativamente inferiori rispetto alle lenti a bordo arrotondato (molteplici studi randomizzati controllati e meta-analisi)
Una meta-analisi del 2013 ha mostrato che le lenti intraoculari idrofobe a bordo tagliente presentano tassi inferiori di opacizzazione della capsula posteriore e di necessità di laser YAG rispetto a quelle idrofile a bordo tagliente.
Non vi è differenza nei tassi di laser YAG tra lenti intraoculari a bordo tagliente in silicone, polimetilmetacrilato e acrilico.
Tuttavia, alcuni studi suggeriscono che l’effetto protettivo delle lenti intraoculari idrofobe a bordo tagliente diventi equivalente a quello delle lenti a bordo arrotondato a lungo termine (12 anni).
Meccanismo di fissaggio a foro di bottone della porzione ottica posteriore
Nella fissazione a foro di bottone della parte ottica posteriore, la parte ottica si incastra nell’apertura della capsulotomia circolare continua posteriore, creando una condizione in cui la capsula posteriore è presente sia davanti che dietro la parte ottica (setto tra capsula e lente intraoculare). Questo setto:
Impedisce alle cellule epiteliali del cristallino di invadere la parte posteriore della parte ottica, eliminando l’opacizzazione capsulare posteriore
Riduce l’area di contatto diretto tra capsula anteriore e parte ottica, sopprimendo anche la fibrosi capsulare anteriore (opacizzazione capsulare anteriore)
Se combinato con un’ulteriore lucidatura capsulare anteriore, può ridurre ulteriormente la fibrosi
Meccanismo del pupillary capture (Optic Capture) con lenti intraoculari fissate alla sclera
Quando il vitreo viene rimosso, il supporto della lente intraoculare da parte del vitreo viene perso e la lente diventa instabile. Inoltre, l’assenza del sacco capsulare causa un’iride flaccida (iridodonesi/iride flaccida) che aumenta i movimenti antero-posteriori dell’iride, facilitando la protrusione della parte ottica anteriormente all’iride durante la midriasi (pupillary capture) 1).
Nei casi di fissazione sclerale a 2 mm posteriormente al limbo, la frequenza di recidiva del pupillary capture è risultata statisticamente significativamente inferiore rispetto ai casi con fissazione a meno di 2 mm (p=0,025) 1).
7. Ricerche recenti e prospettive future (rapporti in fase di studio)
La fissazione a bottone del foro ottico posteriore è una tecnica chirurgica in fase di studio e pratica che può virtualmente eliminare la cataratta secondaria. Uno studio di follow-up di 4-6 anni su 1000 casi consecutivi ha riportato un tasso di distacco di retina dello 0,2%, dimostrando una buona sicurezza, e si spera che possa diventare una procedura di routine in alternativa alla fissazione intracapsulare standard. Tuttavia, la midriasi insufficiente e l’insufficienza zonulare sono controindicazioni, e richiede un adeguato training del chirurgo.
Miglioramento della disfotopsia negativa tramite incarcerazione ottica anteriore (Reverse Capture)
Per la disfotopsia negativa, è stato riportato che il reverse capture, che posiziona la parte ottica della lente intraoculare anteriormente al bordo della capsulotomia anteriore, è efficace nel migliorare i sintomi in alcuni casi6). Tuttavia, il dibattito è in corso e non esiste un protocollo standardizzato.
Optic Capture per lenti intraoculari fissate con sutura sclerale: tecnica di gestione ambulatoriale
Kokame et al. (2022) hanno sviluppato una tecnica ambulatoriale di paracentesi con ago 30G per la cattura pupillare postoperatoria di lenti intraoculari fissate alla sclera1). Su 495 occhi, 18 (3,6%) hanno presentato cattura pupillare, e tutte le 54 procedure ambulatoriali sono state eseguite senza dolore sotto anestesia topica. La gestione senza trasferimento d’urgenza in sala operatoria è stata valutata come un’efficace alternativa in situazioni di accesso limitato alla sala operatoria (ad es., pandemia di COVID-19).
Kokame GT, Card K, Pisig AU, Shantha JG. In office management of optic capture of scleral fixated posterior chamber intraocular lenses. American journal of ophthalmology case reports. 2022;25:101356. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101356. PMID:35146208; PMCID:PMC8819374.
Ohashi T, Fujiya A, Kojima T. Macular hole after Nd-YAG laser capsulotomy with OCT findings. Clinical case reports. 2021;9(5):e04267. doi:10.1002/ccr3.4267. PMID:34026205; PMCID:PMC8123743.
Jakobsen TS, Kaya MY, Hjortdal JØ, Ivarsen AR. Iris epithelium detachment - An uncommon complication of Nd:YAG laser capsulotomy. American journal of ophthalmology case reports. 2021;23:101122. doi:10.1016/j.ajoc.2021.101122. PMID:34095609; PMCID:PMC8167814.
Moshirfar M, Tukan AN, Bundogji N. Cataract extraction after inadvertent Nd:YAG laser capsulotomy in a phakic eye. SAGE Open Med Case Rep. 2022;10:2050313X221097775.
Kodama PO, Cassoni LL, Nunomura CY, Jorge R. Complication after inadvertent Nd:YAG laser capsulotomy in a phakic eye. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;40:102468.
Miller KM, Oetting TA, Tweeten JP, et al.; American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cataract/Anterior Segment Panel. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126. doi:10.1016/j.ophtha.2021.10.006. PMID:34780842..
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