آب مروارید ثانویه (aftercataract) وضعیتی است که در آن سلولهای اپیتلیال عدسی (LECs) باقیمانده در کیسه عدسی پس از جراحی آب مروارید تکثیر و مهاجرت کرده و کپسول خلفی را کدر میکنند. از نظر بالینی، زمانی که این کدورت ناحیه مردمک را درگیر کند، کدورت کپسول خلفی (PCO) نامیده میشود.
این شایعترین عارضه پس از جراحی آب مروارید است و با پیگیری بیش از ۵ سال پس از جراحی، حداقل از هر ۴ نفر یک نفر به نوعی آب مروارید ثانویه مبتلا میشود. در یک متاآنالیز خارجی، میزان بروز آب مروارید ثانویه حدود ۱۱.۸٪ در یک سال، ۲۰.۷٪ در سه سال و ۲۸.۴٪ در پنج سال پس از جراحی گزارش شده است. میزان بروز بسته به جنس و طراحی لنز داخل چشمی و عوامل زمینهای بیمار (مانند دیابت، یووئیت، درماتیت آتوپیک، آب مروارید مادرزادی و نزدیکبینی شدید) متفاوت است.
کپسولوتومی خلفی با لیزر Nd:YAG یک درمان استاندارد است که به صورت سرپایی انجام میشود، اما سالانه صدها هزار مورد در ایالات متحده انجام میشود که بار اجتماعی و اقتصادی قابل توجهی دارد. در سالهای اخیر، با گسترش لنزهای داخل چشمی آکریلیک آبگریز تکتکه و تغییر در طراحی لبه، میزان انجام لیزر YAG دوباره روند افزایشی داشته است.
حتی اگر عدسی در جراحی آب مروارید خارج شود، سلولهای اپیتلیال عدسی در کیسه باقی میمانند. این سلولها پس از جراحی روی کپسول خلفی تکثیر یافته و با کدر شدن کپسول خلفی باعث کاهش بینایی میشوند (آب مروارید ثانویه). کپسولوتومی خلفی با لیزر Nd:YAG در بسیاری از موارد به سرعت بینایی را بازیابی میکند.
علائم کاتاراکت ثانویه بسته به نوع و شدت کدورت متفاوت است.
مروارید السنیگ
ظاهر: تکثیر سلولی شبیه تخم قورباغه یا مروارید روی کپسول خلفی مشاهده میشود. در روش عبور نور، به صورت دانههای ریز با مرز مشخص دیده میشود.
علت: الیاف عدسی بازسازی شده که از حلقه زوئن در ناحیه استوا به مرکز کپسول خلفی مهاجرت کردهاند.
ویژگی: به دلیل پراکندگی نور فرودی به سمت جلو، اختلال شدید در عملکرد بینایی ایجاد میکند. عمدتاً زمانی تشکیل میشود که لنز داخل چشمی در داخل کپسول ثابت شده باشد.
کدورت فیبروزی
ظاهر: کدورت فیبری عمدتاً از کلاژن. مرزها نامشخص و چینخورده به نظر میرسد. از ناحیه تماس کپسول قدامی و خلفی گسترش مییابد.
ویژگی: عمدتاً پراکندگی رو به عقب و اختلال خفیف. بیشتر در تثبیت خارج کپسولی یا نامتقارن لنز داخل چشمی دیده میشود.
آب مروارید ثانویه مایع: نوعی که در آن مایع شیریرنگ بین لنز داخل چشمی و کپسول خلفی جمع میشود. اغلب با مرواریدهای السنیگ همراه است.
تشخیص آب مروارید ثانویه اساساً با روش عبور نور در لامپ شکافی انجام میشود. پس از گشاد کردن مردمک، کپسول خلفی با عبور نور بررسی و نوع و شدت آن تعیین میشود. تأثیر بر عملکرد بینایی نه تنها با حدت بینایی، بلکه با تست حساسیت کنتراست و تابشخیرهگی نیز ارزیابی میشود.
پس از جراحی آب مروارید، سلولهای اپیتلیال عدسی باقیمانده در کیسه عدسی تکثیر یافته و مهاجرت میکنند و به کپسول خلفی نفوذ میکنند. اثر سدکننده لبه خلفی اپتیک لنز داخل چشمی در ابتدا مؤثر است، اما ۳ تا ۵ سال پس از جراحی، هنگامی که حلقه زمرینگ تشکیل میشود، خمیدگی قبلی کیسه از بین رفته و سلولهای اپیتلیال عدسی خفته دوباره فعال شده و به فضای خلفی اپتیک دسترسی پیدا میکنند (نارسایی ثانویه دیررس سد).
زمانی که اختلال بینایی ناشی از کاتاراکت ثانویه به حدی برسد که نیازهای عملکردی روزانه بیمار را برآورده نکند، یا زمانی که کاتاراکت ثانویه مانع مشاهده فوندوس شود، کپسولوتومی خلفی با لیزر Nd:YAG اندیکاسیون دارد6). لیزر پیشگیرانه بر روی کپسول خلفی شفاف انجام نمیشود6). در چشمهای دارای لنز داخل چشمی چندکانونی، به دلیل تأثیر عملکردی بیشتر در شرایط کنتراست پایین، ممکن است زودتر اندیکاسیون بررسی شود6).
کپسولوتومی خلفی با لیزر Nd:YAG اغلب به صورت سرپایی انجام میشود و موارد نادری از تابش اشتباه به چشم دارای لنز طبیعی گزارش شده است. موارد متعددی از اشتباه گرفتن کاتاراکت سابکپسولار خلفی با کاتاراکت ثانویه وجود دارد4,5).
موشیرفر و همکاران (2022) موردی را گزارش کردند که در یک زن مسن با چشم فاکیک، کاتاراکت سابکپسولار خلفی را با کاتاراکت ثانویه اشتباه گرفته و لیزر YAG اعمال کردند4). در جراحی کاتاراکت بعدی، خارج کردن لنز در شرایط پارگی کپسول خلفی ضروری بود و در نهایت بهترین دید اصلاحشده به 20/20 رسید.
Kodama و همکاران (2025) مورد مشابهی را گزارش کردند و پس از تابش اشتباه به چشم دارای عدسی طبیعی، جراحی آب مروارید و ویترکتومی انجام دادند5). آنها تأکید میکنند که اجرای کامل «توقف پیش از عمل» برای جلوگیری از این «رویداد هرگز» ضروری است.
به ندرت گزارش شده است. آب مروارید زیرکپسولی خلفی از نظر ظاهری شبیه آب مروارید ثانویه است و تابش اشتباه ممکن است به دلیل گشاد نشدن کامل مردمک، تأیید نادرست چشم جراحی، یا خواندن اشتباه پرونده رخ دهد. گشاد کردن کافی مردمک قبل از عمل و تأیید دقیق هویت بیمار ضروری است4,5).
درمان خط اول برای کاتاراکت ثانویه. قابل انجام به صورت سرپایی و با اثربخشی بالا در بازیابی عملکرد بینایی.
انتخاب روش:
Ohashi و همکاران (2021) موردی از یک زن 67 ساله را گزارش کردند که تحت کپسولوتومی خلفی با لیزر Nd:YAG به طور همزمان در هر دو چشم قرار گرفت و تنها در چشم چپ که چسبندگی ویتره-ماکولا باقی مانده بود، سوراخ تمام ضخامت ماکولا ایجاد شد2). انرژی تابش نسبتاً پایین (1.2 میلیژول بر پالس، مجموع 25.2 میلیژول) بود و تصور شد که کشش انقباضی زجاجیه به جای خود پالس لیزر عامل اصلی تشکیل سوراخ ماکولا است.
«Optic Capture» به طور کلی به حالتی اطلاق میشود که بخش نوری لنز داخل چشمی از موقعیت تعیین شده خود (داخل کپسول یا لبه کپسولوتومی قدامی) جدا شده و به دام افتاده یا مهار شده است، یا به تکنیک جراحی که عمداً این حالت را ایجاد میکند.
Optic Capture عمدی حین جراحی (تثبیت دکمهای اپتیک خلفی): تکنیکی که در آن بخش اپتیک لنز داخل چشمی از طریق دهانه کپسولورکسی دایرهای پیوسته خلفی (posterior capsulorhexis) به پشت کپسول خلفی وارد میشود (تثبیت دکمهای اپتیک خلفی). قسمتهای نگهدارنده در ناحیه استوای کپسول قرار میگیرند. این روش از مهاجرت سلولهای اپیتلیال عدسی به پشت اپتیک جلوگیری کرده و عملاً کاتاراکت ثانویه را ریشهکن میکند.
Optic Capture تصادفی یا پس از جراحی (گرفتاری مردمک): وضعیتی که در آن بخش اپتیک لنز داخل چشمی به دلیل تثبیت اسکلرال لنز داخل چشمی یا جابجایی لنز پس از جراحی، به جلوی عنبیه منتقل میشود (گرفتاری مردمک). این وضعیت میتواند باعث کاهش بینایی، افزایش فشار داخل چشم، یووئیت، گلوکوم ناشی از رسوب رنگدانه، و ادم ماکولای کیستیک شود1).
در گیر افتادن مردمک که با لنز داخل چشمی تثبیتشده با بخیه اسکلرا رخ میدهد، کاهش بینایی، ناراحتی چشم و انحراف مردمک ایجاد میشود. اغلب نیاز به اقدام در اتاق عمل برای عقب راندن لنز داخل چشمی است، اما در برخی موارد میتوان با تکنیک پاراسنتز با سوزن ۳۰ گیج در مطب بهطور ایمن آن را مدیریت کرد1).
پس از جراحی کاتاراکت، سلولهای اپیتلیال عدسی باقیمانده در ناحیه استوا حلقه زومرینگ را تشکیل میدهند. این سلولها روی کپسول خلفی مهاجرت کرده و مروارید الشنیگ را ایجاد میکنند. از سوی دیگر، سلولهای اپیتلیال عدسی که دچار تبدیل اپیتلیال به مزانشیمال (epithelial-mesenchymal transition) شدهاند، ماتریکس خارج سلولی حاوی کلاژن تولید کرده و باعث فیبروز میشوند.
سد فیزیکی ایجاد شده توسط لبه تیز لنز داخل چشمی و همپوشانی کپسول قدامی، با جلوگیری از مهاجرت سلولهای اپیتلیال عدسی، در پیشگیری از کدورت کپسول خلفی اولیه مؤثر است، اما ۳ تا ۵ سال پس از جراحی، با بزرگ شدن حلقه زومرلینگ در ناحیه استوا، نیروی کششی بر کپسول خلفی تغییر کرده و اثر سد کاهش مییابد. مطالعات بالینی طولانیمدت نشان دادهاند که حتی با لنزهای آکریلیک آبگریز با لبه تیز، میزان انجام لیزر YAG پس از ۱۰ سال به ۴۲٪ میرسد.
شواهد ارائه شده توسط تحقیقات به شرح زیر خلاصه میشود6):
در تثبیت دکمهای اپتیک خلفی، بخش اپتیک درون دهانه کپسولوتومی مداوم حلقوی خلفی قرار میگیرد و حالتی ایجاد میکند که کپسول خلفی در دو طرف جلو و پشت اپتیک وجود دارد (دیواره بین کپسول و لنز داخل چشمی). این دیواره باعث میشود:
پس از برداشتن زجاجیه، حمایت زجاجیه از لنز داخل چشمی از بین رفته و لنز ناپایدار میشود. علاوه بر این، فقدان کپسول عدسی باعث شلی عنبیه (iridodonesis/flaccid iris) شده و حرکت قدامی-خلفی عنبیه را افزایش میدهد، به طوری که در هنگام گشاد شدن مردمک، بخش اپتیک به راحتی به سمت جلوی عنبیه بیرون میزند (گرفتگی مردمک) 1).
در مواردی که محل بخیه اسکلرا ۲ میلیمتر پشت لیمبوس باشد، تکرار گرفتگی مردمک به طور معنیداری کمتر از مواردی با فاصله کمتر از ۲ میلیمتر بود (p=0.025) 1).
تثبیت دکمهای (buttonhole) اپتیک خلفی به عنوان یک تکنیک جراحی که میتواند کاتاراکت ثانویه را عملاً ریشهکن کند، در حال تحقیق و اجرا است. در یک مطالعه پیگیری ۴ تا ۶ ساله روی ۱۰۰۰ مورد متوالی، میزان بروز جداشدگی شبکیه ۰.۲٪ گزارش شده است که ایمنی خوبی را نشان میدهد و انتظار میرود به عنوان یک روش روتین جایگزین تثبیت داخل کپسولار استاندارد تثبیت شود. با این حال، میدریاز ناکافی و نارسایی زونولار موارد منع مصرف هستند و جراح نیاز به آموزش کافی دارد.
برای دیسفوتوپسی منفی (negative dysphotopsia)، قرار دادن اپتیک لنز داخل چشمی در جلوی لبه کپسولوتومی قدامی (ریورس کپچر) در برخی موارد برای بهبود علائم مؤثر گزارش شده است6). با این حال، بحث ادامه دارد و پروتکل استانداردی وجود ندارد.
کوکام و همکاران (2022) تکنیک پاراسنتز سرپایی با سوزن 30G را برای کپچر اپتیک پس از جراحی لنز داخل چشمی تثبیت شده با اسکلرا ایجاد کردند1). از 495 چشم، 18 چشم (3.6%) دچار کپچر مردمک شدند و 54 بار درمان سرپایی بدون درد تحت بیحسی (بیحسی قطرهای) انجام شد. مدیریت بدون نیاز به انتقال فوری به اتاق عمل، به عنوان یک جایگزین مؤثر در شرایط محدودیت دسترسی به اتاق عمل (مانند همهگیری کووید-19) ارزیابی شده است.
