دیسفوتوپسیا (dysphotopsia) اصطلاحی کلی برای پدیدههای بینایی ناخواسته در چشمهای دارای لنز داخل چشمی (چشمهای شبهعدسی) پس از جراحی آب مروارید است1). حتی پس از جراحی بدون عارضه نیز یکی از عوامل اصلی کاهش رضایت بیمار است.
به دو نوع اصلی تقسیم میشود: دیسفوتوپسی مثبت (positive dysphotopsia; PD) و دیسفوتوپسی منفی (negative dysphotopsia; ND)1).
PD: مصنوعات روشن مانند هاله، تصویر شبح، انفجار ستارهای، قوس نوری، حلقه نوری و فلاش1)
ND: سایه تیره نازک هلالی شکل در میدان بینایی محیطی میانی سمت گیجگاهی1)
در ابتدا، این پدیده بیشتر در لنزهای داخل چشمی آکریلیک آبگریز با ضریب شکست بالا و لبه مربعی گزارش شد1). با این حال، بعداً مشخص شد که در لنزهای داخل چشمی با مواد و طرحهای مختلف مانند سیلیکون و آکریلیک آبدوست نیز رخ میدهد1).
بیشتر موارد فتوپسی غیرطبیعی خودبهخود برطرف میشوند یا پس از سازگاری عصبی، دیگر آزاردهنده نیستند. با این حال، در برخی بیماران ادامه مییابد و ممکن است نیاز به مداخله جراحی داشته باشد.
Qآیا فتوپسی غیرطبیعی همیشه پس از جراحی آب مروارید رخ میدهد؟
A
نه همیشه. ND در حدود ۱۵٪ از بیماران در روز اول پس از جراحی دیده میشود، اما پس از یک سال بدون مداخله به حدود ۳٪ کاهش مییابد1). بیشتر موارد با سازگاری عصبی به طور طبیعی کاهش مییابند.
یافتههای عینی اختصاصی برای فتوپسی غیرطبیعی نادر است. تشخیص عمدتاً بر اساس توصیف علائم ذهنی بیمار است.
شبهلرزش عدسی (pseudophacodonesis): حرکات ظریف لنز داخل چشمی. با مشاهده تصویر چهارم پورکینیه در میکروسکوپ اسلیت لامپ تأیید میشود. در حالت بدون گشاد کردن مردمک بهترین مشاهده را دارد.
ناهممرکزی و کج شدن لنز داخل چشمی: ناهنجاری موقعیت لنز داخل چشمی میتواند باعث فتوپسی غیرطبیعی شود 1). حتی ناهممرکزی خفیف در لنزهای چندکانونی بر عملکرد بینایی تأثیر میگذارد.
فیبروز لبه کپسولوتومی قدامی: با معاینه در حالت گشاد شدن مردمک تأیید میشود. خم شدن لنز داخل چشمی به دلیل انقباض کپسول میتواند به فتوپسی غیرطبیعی کمک کند.
علت اصلی فتوپسی غیرطبیعی ویژگیهای نوری و موقعیت لنز داخل چشمی است. لنزهای داخل چشمی با لبه مربعی، سطح جلویی صاف، قطر نوری کوچک و طراحی چندکانونی بیشتر مستعد ایجاد تصاویر نوری ناخوشایند هستند 1).
طراحی لبه مربعی: نور وارد شده از زاویه مایل در لبه به شبکیه بازتاب میشود 1)
ضریب شکست بالا: بازتاب مجدد نور در داخل لنز داخل چشمی افزایش مییابد
سطح جلویی صاف: تصویر ناخوشایند نزدیک به تصویر اصلی نمایش داده میشود و آزاردهندهتر است
لنزهای داخل چشمی چندکانونی: لنزهای داخل چشمی پراشنده مستعد ایجاد هاله و کاهش حساسیت کنتراست هستند 2). لنزهای داخل چشمی انکساری مستعد ایجاد تابش ستارهای و اعوجاج هستند 2). در لنزهای چندکانونی، توزیع انرژی دور و نزدیک بسته به قطر مردمک متفاوت است. در موارد با مردمک کوچک، عملکرد دید نزدیک ناکافی است و در تاریکی، خیرگی و هاله بهویژه مشکلساز میشوند.
گیر افتادن مردمک (خیرگی لبه IOL): در صورت گیر افتادن مردمک، تأثیر بر حدت بینایی اصلاحشده اغلب جزئی است، اما خیرگی ناشی از لبه IOL و حساسیت به نور شایع است.
رابطه بین عوامل طراحی لنز داخل چشمی و فتوپسی غیرطبیعی در زیر نشان داده شده است.
شکاف روشنایی: تفاوت روشنایی بین پرتوهای شکسته شده توسط لنز داخل چشمی و پرتوهای عبوری از خارج از بخش نوری، سایهای روی شبکیه ایجاد میکند.
ضخامت لنز داخل چشمی: ND در لنزهای داخل چشمی ضخیمتر بیشتر از لنزهای نازکتر است
جنس آکریلیک، زاویه کاپای بزرگ، مردمک کوچک: عوامل خطر ND
زن، چشم چپ، لنز داخل چشمی در کیسه: فراوانی ND بیشتر است
کدورت، شکستگی، یا جابهجایی لنز داخل چشمی: میتواند باعث هر نوع دیسفوتوپسی شود1)
لنزهای داخل چشمی چندکانونی در مقایسه با لنزهای تککانونی، فراوانی هاله، خیرگی و دیسفوتوپسی بیشتری دارند2). لنزهای داخل چشمی با عمق فوکوس گسترده (EDF) به طور معنیداری دیسفوتوپسی کمتری نسبت به لنزهای چندکانونی دارند2).
Qچه نوع لنز داخل چشمی بیشتر باعث دیسفوتوپسی میشود؟
A
لنزهای داخل چشمی با لبه مربعی، ضریب شکست بالا، سطح جلویی صاف و قطر اپتیک کوچک خطر بیشتری دارند1). لنزهای چندکانونی نسبت به تککانونی دیسفوتوپسی بیشتری دارند2) و لنزهای EDF نسبت به چندکانونی کمتر2).
خیرگی (Glare) پدیدهای است که در اثر ناهنجاری سیستم نوری چشم، نور خارج از خط دید باعث ایجاد احساس خیرگی میشود. ناتوانی در برابر خیرگی (Glare disability) به حالتی گفته میشود که در آن خیرگی باعث کاهش حساسیت کنتراست میشود. تست خیرگی برای ارزیابی کمی ناتوانی در برابر خیرگی استفاده میشود.
معاینه با لامپ شکاف (Slit-lamp examination): بررسی موقعیت، جابهجایی و کجی لنز داخل چشمی، لرزش چشم مصنوعی (Pseudophakodonesis) و وضعیت کپسول قدامی و خلفی
تست خیرگی (Glare test): تست بار خیرگی حساسیت کنتراست. ارزیابی عینی میزان ناتوانی در برابر خیرگی
محیط سنج دینامیک گلدمن (Goldmann dynamic perimetry): ممکن است تغییرات دورترین محیط بینایی را در ND تشخیص دهد
OCT بخش قدامی و میکروسکوپ اولتراسوند (UBM): برای ارزیابی تماس لنز داخل چشمی با عنبیه و جزئیات موقعیت لنز داخل چشمی مفید است
پیگیری: بیشتر علائم ظرف چند هفته کاهش مییابند. انتظار برای بهبود خودبهخودی از طریق تطابق عصبی، انتخاب اول است.
میوز دارویی: استفاده از قطره چشمی پیلوکارپین هیدروکلراید 1% یک تا سه بار در روز، یا قطره چشمی بریمونیدین تارتارات 0.1% دو بار در روز. برای کاهش علائم فوتوپسی ناشی از لبه عدسی (PD) در شب مفید است، اما تأثیر کمی بر علائم فوتوپسی منفی (ND) دارد.
عینک با فریم ضخیم: برای فوتوپسی منفی (ND) مفید است، زیرا مغز سایه فریم را تشخیص میدهد.
اصلاح عیوب انکساری و درمان بیماریهای سطح چشم: برای مدیریت شکایات بینایی همراه.
تعویض لنز داخل چشمی: تعویض با لنز داخل چشمی با ضریب شکست پایین، لبه گرد و بازتاب سطحی کم. تعویض با لنزهای PMMA، سیلیکون و کوپلیمر گزارش شده است.
نرخ بهبود پس از تغییر جنس لنز داخل چشمی: 76 تا 88% از علائم PD بهبود مییابند.
اقدامات برای فوتوپسی منفی (ND)
ثبت نوری معکوس: بخش نوری در جلوی دهانه کپسولوتومی قرار میگیرد و شکاف روشنایی را به سمت جلو منتقل میکند1).
لنز داخل چشمی پیگگیبک: یک لنز داخل چشمی اضافی در شیار مژگانی قرار داده میشود تا ND را بهبود بخشد1).
قرارگیری هپتیک: قرار دادن محل اتصال اپتیک-هپتیک در ناحیه تحتانی-گیجگاهی باعث کاهش ND شده است1).
در لنزهای داخل چشمی چندکانونی، فتوپسیهای غیرطبیعی مانند دید “واکسی”، تابش خیرهکننده و هاله شایعترین دلیل خارج کردن لنز هستند1).
Qاگر فتوپسی غیرطبیعی برای مدت طولانی ادامه یابد چه باید کرد؟
A
در صورت عدم بهبود پس از چند ماه، مشاوره با پزشک معالج توصیه میشود. در PD، تعویض لنز داخل چشمی بهبود 76-88٪ را گزارش کرده است. در ND، ثبت نوری معکوس و لنز داخل چشمی پیگگیبک گزینههای مؤثری هستند1).
مکانیسم اصلی بروز PD بازتاب و شکست نور در لبه لنز داخل چشمی است.
درخشش لبه: نوری که از زاویه حدود ۳۵ درجه به لبه مربعی برخورد میکند، در لبه بازتاب شده و به صورت کمانی روی شبکیه مقابل تصویر منبع نور متمرکز میشود.
لبه گرد: نور سرگردان را در ناحیه وسیعی از شبکیه پخش میکند، بنابراین علائم PD کمتر است.
بازتاب مجدد داخل لنز داخل چشمی: هرچه ضریب شکست بالاتر باشد، نور بیشتر در داخل لنز بازتاب میشود و احتمال ایجاد تصاویر دوگانه و هاله بیشتر است.
بازتاب معکوس از سطح شبکیه: نوری که از سطح شبکیه بازتاب میشود به سطح جلویی لنز داخل چشمی (که به عنوان آینه مقعر عمل میکند) میرسد و دوباره روی شبکیه تصویر میشود. هرچه انحنای سطح جلویی ملایمتر باشد، تصویر ناخوشایند به تصویر اصلی نزدیکتر و آزاردهندهتر است.
لنزهای داخل چشمی کروی دارای انحراف کروی مثبت هستند و در هنگام گشاد شدن مردمک، تغییر به سمت نزدیکبینی و افزایش عمق فوکوس ایجاد میکنند1). لنزهای داخل چشمی غیرکروی برای اصلاح انحراف کروی قرنیه طراحی شدهاند1). در میان انحرافات مرتبه بالا، انحراف کروی اغلب با پدیده هاله و انحراف دنبالهدار با درخشش و انفجار ستارهای (علائم مثبت) مرتبط است. با این حال، حساسیت فردی متفاوت است و لزوماً یکبهیک مطابقت ندارد.
علت اصلی ND شکاف روشنایی است. بین نوری که از بخش اپتیک لنز داخل چشمی شکسته میشود و نوری که از لبه بیرونی بخش اپتیک به نواحی پیرامونی میرسد، نواری روی شبکیه تشکیل میشود که نور به آن نمیرسد.
ضخامت لنز داخل چشمی: هرچه لنز ضخیمتر باشد، شکاف روشنایی گستردهتر میشود.
خمیدگی لنز داخل چشمی ناشی از انقباض کپسول: انقباض کپسول در جهت نصفالنهار افقی باعث تغییر شکل لنز و ایجاد الگوهای تداخلی پیچیده در نواحی پیرامونی میشود. این میتواند جنبههایی از هر دو PD و ND را توضیح دهد.
درگیری سیستم عصبی مرکزی: گزارش شده است که با پوشاندن چشم مقابل، نقاط کور ND تا ۸۰٪ کاهش مییابد که نشاندهنده عوامل مرکزی مرتبط با دید دوچشمی است.
Reverse Optic Capture با قرار دادن بخش اپتیک در جلوی دهانه کپسولوتومی، شکاف روشنایی را به سمت جلو منتقل کرده و از نظر تئوری ND را بهبود میبخشد. قرارگیری افقی هپتیکها ممکن است شکاف روشنایی را کاهش دهد، زیرا محل اتصال هپتیک شبکیه پیرامونی را به شکلی متفاوت از اطراف بخش اپتیک روشن میکند1).
۷. تحقیقات جدید و چشماندازهای آینده (گزارشهای در مرحله تحقیق)
شرکتهای تولیدکننده برای کاهش پدیده دیسفوتوپسی (PD)، اقداماتی مانند گرد کردن لبه مربعی جلویی، کاهش ضخامت لبه، مات کردن لبه و انتقال قدرت انکساری از سطح پشتی به جلویی انجام میدهند. با وجود این تغییرات، PD همچنان یک چالش مهم پس از جراحی باقی مانده است. بر اساس گزارشها، پس از تغییر ماده لنز داخل چشمی، ۷۶ تا ۸۸٪ از علائم PD بهبود مییابند و بهینهسازی مواد و طراحی در آینده ادامه خواهد یافت.
پتانسیل لنزهای داخل چشمی با عمق میدان گسترشیافته (EDF)
لنزهای داخل چشمی EDF در مقایسه با لنزهای چندکانونی، به طور قابل توجهی فتوپسی غیرطبیعی کمتری دارند و نیمرخ اختلال بینایی نزدیک به لنزهای تککانونی غیرکروی نشان میدهند2). این لنزها به عنوان گزینهای که دید میانی خوب و حداقل فتوپسی غیرطبیعی را فراهم میکنند، مورد توجه قرار گرفتهاند2).
درک مکانیسم بروز ND (دیسفوتوپسی منفی) همچنان در حال تکامل است. علاوه بر شکاف روشنایی، عواملی مانند خمیدگی لنز داخل چشمی ناشی از انقباض کپسول و دخالت سیستم عصبی مرکزی به عنوان پاتوفیزیولوژی چندعاملی آشکار میشوند. همچنین گزارشهایی از رویکردهای کمتهاجمی جدید مانند برش شلکننده با لیزر YAG در لبه کپسول قدامی برای کاهش علائم وجود دارد.
