Disfotopsi (dysphotopsia), katarakt cerrahisi sonrası göz içi lensi implante edilmiş gözlerde (psödofakik gözler) ortaya çıkan istenmeyen görsel olayların genel adıdır1). Komplikasyonsuz cerrahi sonrası bile hasta memnuniyetini azaltan başlıca faktörlerden biridir.
İki ana tipe ayrılır: Pozitif disfotopsi (positive dysphotopsia; PD) ve Negatif disfotopsi (negative dysphotopsia; ND)1).
PD: Hale, hayalet görüntü, yıldız patlaması, ışık yayı/halkası/flaşı gibi parlak artefaktlar1)
ND: Temporal orta periferik görme alanında beliren ince koyu hilal şeklinde gölge1)
Başlangıçta, bu durum en çok yüksek kırılma indeksli hidrofobik akrilik ve kare kenarlı göz içi lenslerde rapor edilmiştir1). Ancak daha sonra silikon ve hidrofilik akrilik gibi çeşitli malzeme ve tasarımlardaki göz içi lenslerde de oluştuğu doğrulanmıştır1).
Çoğu anormal fotopsi kendiliğinden kaybolur veya nöral adaptasyon sonrası rahatsız edici olmaktan çıkar. Ancak bazı hastalarda devam eder ve cerrahi müdahale gerekebilir.
QAnormal fotopsi her katarakt ameliyatından sonra mutlaka olur mu?
A
Mutlaka olmaz. ND, ameliyat sonrası 1. günde yaklaşık %15’inde görülür, ancak 1 yıl sonra müdahalesiz yaklaşık %3’e düşer1). Çoğu, nöral adaptasyon ile doğal olarak azalır.
Anormal fotopsiye özgü objektif bulgular nadirdir. Tanı esas olarak hastanın subjektif semptomlarının tanımlanmasına dayanır.
Psödofakodonez (pseudophacodonesis): Göz içi lensinin ince titreşimleri. Yarık lamba mikroskobunda dördüncü Purkinje görüntüsü gözlemlenerek doğrulanır. Pupil genişletilmeden en iyi gözlemlenir.
Göz içi lensinin desantralizasyonu ve eğimi: Göz içi lensinin pozisyon anomalisi anormal fotopsiye neden olabilir 1). Multifokal göz içi lenslerinde hafif desantralizasyon bile görsel işlevi etkiler.
Ön kapsülotomi kenarının fibrozisi: Pupil genişletilerek yapılan muayenede doğrulanır. Kapsül kontraksiyonuna bağlı göz içi lensinin bükülmesi anormal fotopsiye katkıda bulunabilir.
Anormal fotopsinin ana nedeni göz içi lensinin optik özellikleri ve pozisyonudur. Kare kenarlı göz içi lensleri, düz ön yüzey, küçük optik çap ve multifokal tasarım rahatsız edici optik görüntülere yol açma eğilimindedir 1).
Kare kenar tasarımı: Eğik açıdan gelen ışık kenarda retinaya yansır 1)
Yüksek kırılma indisi: Göz içi lensi içinde ışığın yeniden yansıması artar
Düz ön yüzey: Rahatsız edici görüntü asıl görüntüye yakın yansıtılır ve rahatsızlık artar
Multifokal göz içi lensleri: Difraktif göz içi lensleri haleler ve kontrast duyarlılığında azalmaya yatkındır 2). Refraktif göz içi lensleri yıldız patlaması ve bozulmaya yatkındır 2). Multifokal IOL’lerde, optik tasarım gereği, pupil çapına bağlı olarak uzak ve yakın enerji dağılımı farklıdır. Pupil çapı küçük olan vakalarda yakın görme işlevi yetersiz olabilir ve karanlıkta parlama ve haleler özellikle sorunlu hale gelir.
Pupil yakalaması (IOL kenar parlaması): Pupil yakalaması durumunda, düzeltilmiş görme keskinliği üzerindeki etki genellikle hafiftir, ancak IOL kenarına bağlı parlama ve fotofobi sık görülür.
Göz içi lensi tasarım faktörleri ile anormal fotopsi arasındaki ilişki aşağıda gösterilmiştir.
ND multifaktöriyeldir ve PD kadar net anlaşılmamıştır.
Aydınlatma farkı: Göz içi lens tarafından kırılan ışınlar ile optik bölge dışından geçen ışınlar arasındaki aydınlatma farkı, retinada bir gölge oluşturur.
Göz içi lens kalınlığı: İnce göz içi lenslere göre kalın göz içi lenslerde ND daha fazladır
Akrilik malzeme, büyük kappa açısı, küçük pupilla: ND risk faktörleri
Kadın, sol göz, kapsül içi göz içi lensi: ND sıklığı daha yüksektir
Göz içi lens opasitesi, kırılması, desantrasyonu: Her tür disfotopsinin nedeni olabilir1)
Multifokal göz içi lensler, monofokal göz içi lenslere göre daha yüksek halo, parlama ve disfotopsi sıklığına sahiptir2). Derinlik odaklı (EDF) GİL’lerin multifokal göz içi lenslerden anlamlı derecede daha az disfotopsiye sahip olduğu bildirilmiştir2).
QHangi tip göz içi lens disfotopsiye daha yatkındır?
A
Kare kenarlı, yüksek kırılma indeksli, düz ön yüzeyli ve küçük optik çaplı göz içi lenslerde risk daha yüksektir1). Multifokal lensler monofokallere göre daha fazla disfotopsiye sahiptir2) ve EDF lensler multifokallerden daha az olduğu bildirilmiştir2).
Kamaşma (Glare), gözün optik sistemindeki bir anormallik nedeniyle görüş hattı dışındaki ışığın rahatsız edici parlaklığa neden olmasıdır. Kamaşma yetersizliği (Glare disability), kamaşma nedeniyle kontrast duyarlılığının azalması durumudur. Kamaşma testi, kamaşma yetersizliğinin kantitatif değerlendirilmesinde kullanılır.
Yarık lamba biyomikroskopisi: Göz içi lensin pozisyonu, desantrasyonu, eğimi, psödofakodonezis, ön ve arka kapsül durumunun değerlendirilmesi
İzlem: Çoğu semptom birkaç hafta içinde azalır. Nöral adaptasyonla kendiliğinden iyileşme beklemek ilk seçenektir.
Farmakolojik miyozis: %1 pilokarpin hidroklorür göz damlası günde 1-3 kez veya %0.1 brimonidin tartarat göz damlası günde 2 kez kullanılır. Gece PD semptomlarını hafifletmede faydalıdır ancak ND semptomlarına neredeyse hiç etkisi yoktur.
Kalın çerçeveli gözlük: ND için faydalıdır, çünkü beyin çerçevenin gölgesini algılar.
Refraksiyon düzeltmesi ve oküler yüzey hastalıklarının tedavisi: Eşlik eden görsel şikayetlerin yönetimi
Göz içi lens değişimi: Düşük kırılma indeksli, yuvarlak kenarlı, düşük yüzey yansımalı göz içi lens ile değiştirilir. PMMA, silikon ve kopolimer göz içi lenslere değişim rapor edilmiştir.
Göz içi lens materyali değişikliği sonrası iyileşme oranı: PD semptomlarının %76-88’inin düzeldiği bildirilmiştir.
ND'ye Yönelik Önlemler
Ters optik yakalama: Optik kısım kapsülotomi açıklığının önüne yerleştirilir ve aydınlatma boşluğu öne doğru kaydırılır1).
Piggyback göz içi lensi: Siliyer oluğa ek bir göz içi lensi yerleştirilerek ND iyileştirilir1).
Multifokal göz içi lenslerde, “mumsu” görme, parlama ve hale gibi anormal fotopsiler en sık lens çıkarma nedenidir1).
QAnormal fotopsi uzun süre devam ederse ne yapılmalıdır?
A
Birkaç ay içinde düzelme olmazsa, doktora danışılması önerilir. PD’de göz içi lens değişimi %76-88 iyileşme bildirilmiştir. ND’de ters optik yakalama ve piggyback göz içi lensi etkili seçeneklerdir1).
PD’nin ana oluşum mekanizması, göz içi lens kenarında ışığın yansıması ve kırılmasıdır.
Kenar parlaması: Kare kenara yaklaşık 35 derecelik bir açıyla gelen ışık, kenarda yansır ve kaynak görüntüsünün karşısındaki retinada yay şeklinde yoğunlaşır.
Yuvarlak kenar: Dağınık ışığı retinanın geniş bir alanına dağıttığı için PD semptomları daha azdır.
Göz içi lens içinde yeniden yansıma: Kırılma indisi ne kadar yüksekse, ışık lens içinde o kadar çok yeniden yansır ve çift görüntü ile hale oluşumuna yatkınlık artar.
Retina yüzeyinden ters yansıma: Retina yüzeyinde yansıyan ışık, göz içi lensin ön yüzeyine (içbükey ayna görevi görür) ulaşır ve tekrar retinaya yansıtılır. Ön yüzey eğriliği ne kadar yumuşaksa, rahatsız edici görüntü asıl görüntüye o kadar yakın olur ve rahatsızlık artar.
Küresel göz içi lensler pozitif küresel aberasyona sahiptir ve pupil büyümesi sırasında miyopik kayma ve odak derinliğinde artışa neden olur1). Asferik göz içi lensler, korneanın küresel aberasyonunu düzeltmek üzere tasarlanmıştır1). Yüksek dereceli aberasyonlar arasında küresel aberasyon sıklıkla hale fenomeni ile, koma aberasyonu ise parlama ve yıldız patlaması gibi pozitif disfotopsi ile ilişkilendirilir. Ancak duyarlılık kişiden kişiye değişir ve mutlaka birebir örtüşmez.
ND’nin ana nedeni aydınlık boşluğudur (illumination gap). Göz içi lensin optik kısmında kırılan ışık ile optik kısmın dış kenarını aşarak çevreye ulaşan ışık arasında, retinada ışığın ulaşmadığı bir bant oluşur.
Göz içi lens kalınlığı: Kalın lenslerde aydınlık boşluğu daha geniş olma eğilimindedir.
Kapsül büzülmesine bağlı lens eğilmesi: Yatay meridyendeki kapsül büzülmesi lensi deforme eder ve çevrede karmaşık girişim desenleri oluşturur. Bu, hem PD hem de ND’nin bazı yönlerini açıklayabilir.
Merkezi sinir sistemi katılımı: Karşı göz kapatıldığında ND skotomlarının %80 azaldığı bildirilmiştir; bu, binoküler görme ile ilişkili merkezi faktörleri düşündürmektedir.
Reverse Optic Capture, optik kısmı kapsülotomi açıklığının önüne yerleştirerek aydınlık boşluğunu öne taşır ve teorik olarak ND’yi iyileştirir. Haptiklerin yatay yerleşimi, haptik birleşim noktasının çevresel retinayı optik kısım çevresinden farklı şekilde aydınlatması nedeniyle aydınlık boşluğunu azaltabilir1).
7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifleri (Araştırma Aşamasındaki Raporlar)
Üretici firmalar, PD’yi (disfotopsi) azaltmak için ön kare kenarın yuvarlatılması, kenar kalınlığının azaltılması, kenarın matlaştırılması ve kırma gücünün arka yüzeyden ön yüzeye kaydırılması gibi önlemler almaktadır. Bu değişikliklere rağmen PD, ameliyat sonrası önemli bir sorun olmaya devam etmektedir. Göz içi lens materyali değiştirildikten sonra PD semptomlarının %76-88 oranında düzeldiği bildirilmiş olup, materyal ve tasarım optimizasyonunun gelecekte de devam edeceği düşünülmektedir.
EDF göz içi lensler, multifokal lenslere kıyasla anormal fotopsiaçısından anlamlı derecede daha azdır ve asferik monofokal lenslere yakın bir görme bozukluğu profili sergiler2). İyi orta mesafe görüşü ve minimum anormal fotopsiyi bir arada sunan bir seçenek olarak dikkat çekmektedir2).
ND’nin patofizyolojisinin anlaşılması ve yeni cerrahi yaklaşımlar
ND (negatif disfotopsi) oluşum mekanizmasına ilişkin anlayış gelişmeye devam etmektedir. Aydınlık farkına ek olarak, kapsül kontraksiyonuna bağlı göz içi lens eğilmesi ve merkezi sinir sistemi katılımı gibi multifaktöriyel patofizyolojinin aydınlatıldığı görülmektedir. Ön kapsül kenarına YAG lazer gevşetici kesi ile semptomların hafifletilmesi gibi yeni minimal invaziv yaklaşımlar da rapor edilmiştir.
