آبمروارید ثانویه (کدورت کپسول خلفی، PCO) بیماریای است که در آن سلولهای اپیتلیال عدسی باقیمانده پس از جراحی آبمروارید تکثیر، مهاجرت و تمایز یافته و باعث کدورت ثانویه کپسول خلفی حفظشده میشود. به آن «آبمروارید ثانویه» نیز گفته میشود.
«آبمروارید ثانویه» به معنای عام، اصطلاحی کلی برای واکنشهای بافتی درون کپسول عدسی پس از جراحی آبمروارید است که شامل مروارید الشنیگ، فیبروز کپسول خلفی و آبمروارید ثانویه مایع میشود. از میان آنها، حالتی که ناحیه مردمک را درگیر کرده و بر عملکرد بینایی تأثیر میگذارد، از نظر بالینی «کدورت کپسول خلفی (PCO)» نامیده میشود.
این عارضه در 11.8% موارد در یک سال، 20.7% در سه سال و 28.4% در پنج سال پس از جراحی رخ میدهد و شایعترین عارضه پس از جراحی آبمروارید است. با پیشرفت تکنیکهای جراحی و طراحی لنزهای داخل چشمی، شیوع آن رو به کاهش است و فراوانی انجام کپسولوتومی خلفی با لیزر Nd:YAG بسته به گزارشها از کمتر از 5% تا 54% متغیر است1). با این حال، همچنان بار قابل توجهی برای بیماران و سیستم مراقبت بهداشتی ایجاد میکند.
در کودکان و نوزادان میزان بروز بسیار بالا و زمان بروز زودتر است. میزان بروز آبمروارید ثانویه در کودکان تا 100% گزارش شده است و مداخله زودهنگام برای پیشگیری از خطر تنبلی چشم مرتبط ضروری است.
خود آبمروارید عود نمیکند. کدورت عدسی خارجشده برنمیگردد، اما آبمروارید ثانویه یکی از محتملترین علل است. اگر چند ماه تا چند سال پس از جراحی دچار تاری یا کاهش بینایی شدید، باید به آبمروارید ثانویه مشکوک شد و به چشمپزشک مراجعه کنید.
بسیاری از بیماران چند ماه تا چند سال پس از جراحی آب مروارید بدون مشکل مراجعه میکنند. پیشرفت اختلال بینایی به ترتیب «کاهش حساسیت کنتراست تحت تابش خیرهکننده → کاهش حساسیت کنتراست → کاهش بینایی» رخ میدهد، بنابراین در مراحل اولیه ارزیابی حساسیت کنتراست مهم است. شکایات معمول به شرح زیر است:
کاتاراکت ثانویه به چهار نوع زیر طبقهبندی میشود:
کاتاراکت ثانویه فیبروتیک
یافته در روش عبور نور: کدورتهای چیندار متعدد با مرز نامشخص.
پاتوفیزیولوژی: سلولهای اپیتلیال عدسی به سلولهای شبه میوفیبروبلاست تبدیل شده و ماتریکس خارج سلولی عمدتاً کلاژن تولید میکنند. از ناحیه چسبندگی کپسول قدامی و خلفی به کپسول خلفی گسترش مییابد.
تأثیر بر علائم: به دلیل پراکندگی رو به عقب، اختلال نسبتاً خفیف است. در موارد شدید، باعث کاهش حساسیت کنتراست و کوچک شدن دهانه کپسولوتومی قدامی (انقباض کپسول قدامی) میشود.
کاتاراکت ثانویه مرواریدی (نوع مروارید Elschnig)
یافتههای ترانسایلیومینیشن: تکثیرهای دانهای کوچک با مرز نسبتاً واضح (مرواریدهای الشنیگ). به دلیل پراکندگی نور به سمت جلو، اختلال شدید در عملکرد بینایی ایجاد میکنند.
پاتوفیزیولوژی: در اثر تمایز ناقص سلولهای اپیتلیال عدسی که در ناحیه استوای عدسی قرار دارند به رشتههای عدسی ایجاد میشود. سلولهای بادکنکی متورم و کدر (سلولهای ودل) روی کپسول خلفی تجمع مییابند.
تأثیر بر علائم: تجمع در محور بینایی باعث کاهش قابل توجه بینایی میشود. اگر مرواریدهای الشنیگ لایهلایه شده باشند، معمولاً کاهش بینایی از قبل وجود دارد.
مرواریدهای الشنیگ تغییرات دینامیکی نشان میدهند و ظاهر و ناپدید میشوند. گزارش شده است که تشکیل و ناپدید شدن میتواند در عرض یک هفته رخ دهد و حتی در یک بیمار، چشمهای چپ و راست ممکن است الگوهای مورفولوژیکی متفاوتی داشته باشند. مواردی از بهبود خودبهخودی بینایی با پسرفت مرواریدها در محور بینایی گزارش شده است. مکانیسمهای پسرفت شامل آپوپتوز، افتادن به داخل حفره زجاجیه و فاگوسیتوز توسط ماکروفاژها پیشنهاد شده است.
در جراحی آب مروارید، بخشی از کپسول قدامی برش داده میشود (کپسولوتومی مدور پیوسته: CCC)، بافت عدسی کدر برداشته میشود و لنز داخل چشمی کاشته میشود. سلولهای اپیتلیال عدسی باقیمانده روی کپسول قدامی تکثیر، مهاجرت و تمایز مییابند که منجر به کاتاراکت ثانویه میشود.
فیبروز ممکن است در اوایل دوره پس از جراحی شروع شود، اما معمولاً کدورت پس از مدت طولانی تشدید میشود. سایتوکاینها و فاکتورهای رشد دخیل شامل TGF-β، FGF-2، فاکتور رشد سلولهای کبدی (HGF) و ماتریکس متالوپروتئینازها (MMPs) هستند.
تشخیص آب مروارید ثانویه بر اساس تاریخچه و معاینه با لامپ شکافی است. مراحل تشخیص به شرح زیر است:
گاهی اوقات قضاوت تنها با دید امکانپذیر نیست. اگر شکایت از تاری وجود داشته باشد اما کاهش بینایی نداشته باشد، حساسیت کنتراست اندازهگیری میشود. از آنجایی که حساسیت کنتراست تحت بار تابش خیرهکننده، حساسیت کنتراست و سپس بینایی به ترتیب مختل میشوند، ارزیابی حساسیت کنتراست در آب مروارید ثانویه اولیه مهم است.
پس از رد سایر علل کاهش بینایی (بیماریهای ماکولا، بیماریهای عصب بینایی)، اندیکاسیون کپسولوتومی خلفی تعیین میشود.
اندیکاسیونهای کپسولوتومی خلفی با لیزر Nd:YAG به شرح زیر است1):
تشخیص اولیه با لامپ اسلیت و ترانسایلیومینیشن امکانپذیر است. پس از گشاد کردن مردمک، با تابش نور به کپسول خلفی، تمایز بین مرواریدهای Elschnig و فیبروز به راحتی امکانپذیر است. دید فوندوس با لنز 90D نیز مفید است. مرواریدهای Elschnig شفاف هستند و ممکن است در مشاهده معمولی بدون ترانسایلیومینیشن نادیده گرفته شوند.
این روش درمان خط اول برای آب مروارید ثانویه است که بر عملکرد بینایی تأثیر میگذارد. این یک روش درمانی غیرتهاجمی، سریع و مؤثر است و کپسولوتومی خلفی جراحی به ندرت انجام میشود.
اقدامات قبل از عمل: برای پیشگیری از افزایش فشار داخل چشم، قطره آپراکلونیدین هیدروکلراید یک ساعت قبل و بلافاصله پس از عمل چکانده میشود. قبل از عمل مردمک گشاد میشود.
روش برش:
| روش | ویژگی |
|---|---|
| برش صلیبی | قطعات کپسول خلفی کمتر شناور میشوند و تعداد تابش کمتر است. ممکن است در نزدیکی محور بینایی حفره و ترک ایجاد شود. |
| برش دایرهای | از نزدیکی محور بینایی اجتناب میکند و ایمنی بالاتری دارد. ممکن است قطعات کپسول خلفی باعث مگسپرانی و التهاب شوند. |
اندازه پنجره برش: هدف قطر ۴ تا ۵ میلیمتر یا بیشتر، بزرگتر از ناحیه مردمک است.
توجه در چشمهای دارای لنز داخل چشمی چندکانونی: حتی اگر در معاینه معمولی با لامپ شکاف طبیعی به نظر برسد، ممکن است با روش عبور نور مرواریدهای ریز السنیگ مشاهده شوند. پنجره کپسولوتومی خلفی را بزرگتر تنظیم کنید. از آنجایی که تأثیر عملکردی PCO در شرایط کنتراست کم و تابش خیرهکننده بیشتر است، ممکن است کپسولوتومی خلفی زودتر از معمول اندیکاسیون داشته باشد1).
موارد با آستیگماتیسم شدید یا آستیگماتیسم نامنظم: کوچکتر کردن کپسولوتومی خلفی میتواند با اثر سوراخ سوزنی عملکرد بینایی و رضایت را به حداکثر برساند.
در کودکان خردسال، کپسولوتومی خلفی با لیزر Nd:YAG نمیتواند با ایمنی انجام شود، بنابراین برای کدورت محور بینایی ناشی از آب مروارید ثانویه، ویترکتومی از راه پارس پلانا (pars plana vitrectomy) و کپسولکتومی (capsulectomy) انجام میشود. برای پیشگیری از تنبلی چشم مرتبط، مداخله زودهنگام بسیار مهم است.
در فیکوامولسیفیکاسیون معمولی، سلولهای اپیتلیال عدسی باقیمانده روی کپسول قدامی پس از جراحی فعال میشوند. این سلولهای اپیتلیال عدسی با ایجاد سه پدیده زیر باعث بروز آب مروارید ثانویه میشوند.
در آب مروارید ثانویه فیبروزی، سلولهای اپیتلیال عدسی تحت تبدیل اپیتلیال به مزانشیمی (EMT) به سلولهای شبه میوفیبروبلاست تبدیل شده و ماتریکس خارج سلولی (ECM) مانند کلاژن تولید میکنند. در نوع مرواریدی، سلولهای اپیتلیال عدسی باقیمانده به طور ناقص به فیبرهای عدسی تمایز یافته و به عنوان سلولهای Wedl روی کپسول خلفی تجمع مییابند.
IOL با لبه مربعی (لبه قائم) در مقایسه با IOL با لبه گرد، میزان آب مروارید ثانویه کمتری دارد1). کپسولورکسیس مداوم با قطری کمی کوچکتر از اپتیک IOL باعث ایجاد «اثر شرینکرپ» میشود که در آن لبه کپسول قدامی روی سطح IOL قرار میگیرد و اپتیک را از زلالیه اطراف کپسول جدا کرده و از بروز آب مروارید ثانویه جلوگیری میکند1). اگر کپسولورکسیس قدامی به طور کامل روی اپتیک را بپوشاند، میزان PCO کمتر است1).
در مورد جنس IOL، یک متاآنالیز در سال 2013 (شامل 9 کارآزمایی بالینی تصادفیشده و چندین مطالعه طولی) نشان داد که IOL آبگریز با لبه تیز در مقایسه با IOL آبدوست با لبه تیز، میزان PCO و نیاز به کپسولوتومی خلفی با Nd:YAG کمتری دارد1). با این حال، یک کارآزمایی بالینی تصادفیشده با پیگیری 12 ساله نشان داد که اثر محافظتی لنز آبگریز با لبه تیز ممکن است فقط باعث «تأخیر» در بروز PCO شود1).
تاثیر پولیش کپسول قدامی: پولیش کپسول قدامی اثر متناقضی بر بروز PCO دارد. برخی گزارشها نشان میدهد که ممکن است از تشکیل چسبندگی محکم بین لبه تیز خلفی اپتیک IOL و کپسول خلفی جلوگیری کرده و در نتیجه باعث افزایش PCO و نیاز زودهنگام به لیزر Nd:YAG شود1).
داروهای ضد متابولیت، ضد التهاب، هیپواسموتیک و عوامل ایمونولوژیک برای حذف یا مهار تکثیر سلولهای اپیتلیال عدسی باقیمانده بدون ایجاد عوارض جانبی سمی در بافتهای اطراف چشم در حال بررسی هستند.
در دو مطالعه با استفاده از ایمونوتوکسین (MDX-A) کاهش نرخ کدورت کپسول خلفی مشاهده شده است، اما هنوز شواهد قطعی درونتنی مبنی بر تأثیر معنیدار سایر داروها بر بروز کدورت کپسول خلفی وجود ندارد. تکنیک «شستشوی آبی» (aqueous flush) در پایان جراحی که به طور انتخابی سلولهای اپیتلیال عدسی را تخریب میکند نیز در حال بررسی است.
در یک متاآنالیز گزارش شده است که لنزهای داخل چشمی سهکانونی در مقایسه با لنزهای دوکانونی میزان بروز PCO به طور معنیداری کمتری دارند (RR 0.54, 95%CI 0.31-0.95)2).
لنزهای داخل چشمی تطابقی (accommodating IOL) به عملکرد کپسول خلفی انعطافپذیر و سالم وابسته هستند، بنابراین پیشگیری از تشکیل کدورت کپسول خلفی برای این دستگاهها یک چالش مهم است. از آنجایی که کدورت کپسول خلفی عملکرد تطابقی را مختل میکند، توسعه اقدامات پیشگیرانه تهاجمیتر برای کدورت کپسول خلفی ضروری است.
