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Lumic Lumic：眼科百科
白内障与前节

后发性白内障

一目了然的要点

Section titled “一目了然的要点”

1. 什么是后发性白内障？

Section titled “1. 什么是后发性白内障？”

后发性白内障（Posterior Capsule Opacification, PCO）是指白内障摘除术后残留的晶状体上皮细胞增殖、迁移和分化，导致保留的后囊膜发生继发性混浊的疾病。也称为“继发性白内障”。

广义的“后发性白内障（after cataract）”是白内障手术后晶状体囊袋内发生的所有组织反应的总称，包括Elschnig珍珠、后囊膜纤维化和液化后发性白内障等。其中，累及瞳孔区并影响视功能的状态在临床上称为“后囊膜混浊（PCO）”。

术后1年发生率为11.8%，3年为20.7%，5年为28.4%，是白内障手术后最常见的并发症。现代手术技术和人工晶状体设计的进步使其患病率呈下降趋势，Nd:YAG激光后囊膜切开术的实施频率因报告而异，从不到5%到54%不等1)。尽管如此，它仍然给患者和医疗系统带来巨大负担。

儿童和婴儿的发病率极高，且发病时间早。儿童后发性白内障的发病率最高可达100%，必须早期处理相关的弱视风险。

Q 白内障手术后一段时间视力下降，是复发了吗？
A

白内障本身不会复发。摘除的晶状体混浊不会恢复，后发性白内障是最可能的原因之一。如果术后数月至数年出现视物模糊或视力下降，应怀疑后发性白内障，并及时就诊眼科。

2. 主要症状和临床所见

Section titled “2. 主要症状和临床所见”
后发性白内障的裂隙灯后照像以及随混浊进展的眼底可见度变化
后发性白内障的裂隙灯后照像以及随混浊进展的眼底可见度变化
Zhou Y, et al. Objective quantification of posterior capsule opacification after cataract surgery with swept-source optical coherence tomography. BMC Ophthalmol. 2023. Figure 1. PMCID: PMC10324270. License: CC BY.
上排显示人工晶体后方后囊混浊的裂隙灯后照像，后发性白内障逐渐加重。下排显示随混浊进展，眼底可见度下降，证实了模糊和视力下降的临床发现。

自觉症状

Section titled “自觉症状”

许多患者在顺利的白内障手术后数月至数年就诊。视功能损害按“眩光下对比敏感度下降→对比敏感度下降→视力下降”的顺序发生，因此早期评估对比敏感度很重要。典型主诉如下。

  • 视物模糊和视力下降：当Elschnig珍珠延伸到瞳孔区时发生。如果有模糊主诉但视力未下降，测量对比敏感度可检测到下降。
  • 眩光和畏光：由光散射引起。在多焦点人工晶体眼中，即使轻微的后囊混浊也比单焦点人工晶体眼影响更大。
  • 光晕（灯周围光环）
  • 阅读困难和对比敏感度下降：早期出现的体征。

临床所见（4型分类）

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后发性白内障分为以下4型。

纤维型后发性白内障

后照法所见：边界不清、多皱褶的混浊。

病理：晶状体上皮细胞转化为肌成纤维细胞样细胞，产生以胶原为主的细胞外基质。从前囊和后囊粘连处向后囊上扩展。

对症状的影响：由于向后散射，损害相对较轻。严重时可导致对比敏感度下降和前囊口缩小（前囊收缩）。

珍珠型后发性白内障（Elschnig珍珠型）

彻照法所见：边界相对清晰的小颗粒状增生（Elschnig珍珠）。由于向前方散射光线，导致严重的视功能障碍。

病理：由晶状体赤道部排列的晶状体上皮细胞不完全分化为晶状体纤维所致。肿胀混浊的膀胱细胞（Wedl细胞）在后囊上积聚。

对症状的影响：积聚在视轴上会导致显著的视力下降。如果存在层叠的Elschnig珍珠，通常已经出现视力下降。

  • Soemmerring环：由晶状体上皮细胞不完全分化为晶状体纤维引起。术后数年，周边前囊和后囊包围的区域呈甜甜圈状膨隆。临床上很少引起问题。如果因悬韧带脆弱或外伤等脱位到瞳孔区，可能引起继发性青光眼、角膜水肿等严重并发症。
  • 液化性后发性白内障：IOL与后囊之间积聚白色混浊液体。可通过裂隙灯斜照法诊断。常合并Elschnig珍珠。

Elschnig珍珠呈现出现和消失的动态变化。有报道称形成和消失可在1周内发生，同一患者左右眼可呈现不同形态。有视轴部珍珠自然消退、视力改善的病例报道，自然消退的机制包括凋亡、脱落至玻璃体腔、巨噬细胞吞噬等。

3. 原因与风险因素

Section titled “3. 原因与风险因素”

基本病理

Section titled “基本病理”

白内障手术中，切开部分前囊（连续环形撕囊术：CCC），取出混浊的晶状体组织并植入IOL。残留的前囊上的晶状体上皮细胞增殖、迁移、分化导致后发性白内障。

术后早期可能开始纤维化，但通常术后较长时间混浊才加重。涉及的细胞因子和生长因子包括TGF-β、FGF-2、肝细胞生长因子（HGF）、基质金属蛋白酶（MMPs）等。

风险因素

Section titled “风险因素”
  • 年轻：最重要的风险因素。儿童几乎必然发生。
  • 糖尿病、葡萄膜炎：发病率高。
  • 特应性皮炎、高度近视：发病率高。
  • 先天性白内障：术后早期即高发。
  • 强直性肌营养不良和视网膜色素变性：风险高。
  • 外伤性白内障：晶状体上皮细胞反应性高。
  • 假性剥脱综合征：加速PCO发生1)。
  • 老年人发病率较低1)。

4. 诊断与检查方法

Section titled “4. 诊断与检查方法”

病史与临床诊断

Section titled “病史与临床诊断”

后发性白内障的诊断基于病史和裂隙灯显微镜检查。诊断步骤如下。

  1. 未散瞳观察：怀疑后囊混浊时，进行散瞳。
  2. 散瞳下裂隙灯显微镜检查：通过后囊的彻照法评估混浊的类型和程度。Elschnig珍珠表现为边界清晰的小颗粒状增生，纤维化表现为边界不清的多条皱褶。
  3. 彻照法：纤维性后发性白内障通过斜照法诊断。Elschnig珍珠透明，常规观察可能漏诊。
  4. 使用90D透镜等检查眼底透见性：用于判断后囊切开术的适应证。

视功能评估

Section titled “视功能评估”

仅凭视力可能难以判断。如果有模糊主诉但视力未下降，应测量对比敏感度。由于眩光下的对比敏感度、对比敏感度、视力依次受损，因此早期后发性白内障的对比敏感度评估很重要。

鉴别诊断要点

Section titled “鉴别诊断要点”

排除视力下降的其他原因（黄斑疾病、视神经疾病）后，确定后囊膜切开的适应证。

Nd:YAG激光后囊膜切开的适应证如下1)：

  • 当PCO导致的视功能损害降至不能满足患者功能需求时
  • 当眼底窥视困难，影响后段疾病管理时
  • 不进行预防性后囊膜切开
  • 在炎症消退且IOL稳定后进行
Q 诊断后发性白内障是否需要特殊设备？
A

基本诊断可通过裂隙灯显微镜和彻照法完成。散瞳后彻照后囊膜，可轻松区分Elschnig珍珠样小体和纤维化。使用90D透镜等观察眼底透见性也有参考价值。Elschnig珍珠样小体透明，因此仅常规观察而不彻照时可能漏诊。

5. 标准治疗方法

Section titled “5. 标准治疗方法”

Nd:YAG激光后囊膜切开术

Section titled “Nd:YAG激光后囊膜切开术”

这是影响视功能的后发性白内障的一线治疗方法。它是一种无创、快速、有效的治疗方法，很少进行外科后囊膜切开术。

术前处理：为预防眼压升高，在操作前1小时和操作后立即滴用盐酸阿普拉可乐定滴眼液。操作前进行散瞳。

切开方法：

方法特点
十字切开后囊片不易漂浮，照射次数少。视轴附近可能出现凹坑或裂纹。
环形切开避开视轴，安全性高。后囊片可能导致飞蚊症或炎症。
  • 纤维性混浊：后囊变硬，需提高激光功率或使用连续发射模式。在前囊切开边缘的混浊区做放射状切开（通常4处），解除前囊收缩。
  • Elschnig珍珠：以十字形方式照射后囊。
  • 液化性后发性白内障：仅在后囊上开一个小孔，使液化物质扩散到玻璃体内。

切开窗口大小：目标直径大于瞳孔区，达到4～5mm以上。

多焦点IOL植入眼的注意事项：即使裂隙灯检查正常，后照法可能发现细微的Elschnig珍珠。后囊切开窗口应设置得较大。由于在低对比度和眩光条件下PCO的功能影响更大，可能比常规更早进行后囊切开术 1)。

散光或不规则散光严重的病例：将后囊切开窗口稍做缩小，可通过针孔效应最大化视功能和满意度。

儿童的处理

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在幼儿中，无法安全进行Nd:YAG激光后囊切开术，因此对于后发性白内障导致的视轴混浊，采用经平坦部玻璃体切除术和囊切除术。早期干预对于预防相关弱视尤为重要。

6. 病理生理学与详细发病机制

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晶状体上皮细胞反应

Section titled “晶状体上皮细胞反应”

在常规超声乳化吸除术中，残留的前囊膜上的晶状体上皮细胞在术后被激活。这些晶状体上皮细胞通过以下三种现象导致后发性白内障的发生。

  1. 增殖：残留的晶状体上皮细胞在后囊膜上继续分裂
  2. 向后囊膜迁移：增殖的晶状体上皮细胞移动到后囊膜的视轴区域
  3. 分化：晶状体上皮细胞发生正常或异常分化，转变为成纤维细胞样细胞（纤维型）或晶状体纤维样细胞（珍珠型）

在纤维型后发性白内障中，晶状体上皮细胞发生上皮-间充质转化（EMT）成为肌成纤维细胞样细胞，并产生胶原等细胞外基质（ECM）。在珍珠型后发性白内障中，残留的晶状体上皮细胞不完全分化为晶状体纤维，作为膀胱细胞（Wedl细胞）在后囊膜上积聚。

IOL设计的屏障效应

Section titled “IOL设计的屏障效应”

具有直角边缘（方边）光学设计的IOL与圆边IOL相比，后发性白内障发生率较低1)。通过直径略小于IOL光学部的连续环形撕囊，产生前囊膜边缘骑跨在IOL表面的“收缩包裹效应”，将光学部与囊袋周围房水隔离，从而抑制后发性白内障的发生1)。当前囊膜切开完全覆盖整个光学部时，PCO发生率较低1)。

关于IOL材料，2013年的一项荟萃分析（9项RCT和多项纵向研究）显示，疏水性锐边IOL与亲水性锐边IOL相比，PCO率和Nd:YAG后囊膜切开率较低1)。然而，一项为期12年的RCT提示，锐边疏水性晶状体的保护作用可能只是“延迟”PCO的发生1)。

前囊膜抛光的影响：前囊膜抛光对PCO的发生显示出不一致的效果。有报告指出，它可能妨碍IOL光学部后端锐利边缘与后囊膜之间的紧密粘附，反而可能促进PCO并增加早期需要Nd:YAG激光的可能性1)。

7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）

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药理学预防后发性白内障

Section titled “药理学预防后发性白内障”

为了在不引起周围眼内组织毒性副作用的情况下清除残留的晶状体上皮细胞或抑制其再生，正在研究抗代谢药物、抗炎药、低渗药物和免疫制剂等。

两项使用免疫毒素（MDX-A）的研究观察到后发性白内障发生率降低，但尚无确凿的体内证据表明其他药物对后发性白内障的发生有显著影响。手术结束时选择性损伤晶状体上皮细胞的“aqueous flush”技术等也在探索中。

多焦点IOL与PCO的关系

Section titled “多焦点IOL与PCO的关系”

一项荟萃分析报告称，三焦点IOL与双焦点IOL相比，PCO发生率显著降低（RR 0.54，95%CI 0.31-0.95）2)。

调节性人工晶状体与后发性白内障

Section titled “调节性人工晶状体与后发性白内障”

调节性IOL依赖于柔软且完整的后囊膜功能，因此预防后发性白内障对这些装置尤为重要。后囊膜混浊会损害调节功能，因此需要开发更积极的后发性白内障预防措施。

8. 参考文献

Section titled “8. 参考文献”
  1. American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cataract and Anterior Segment Committee. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126.
  2. Zhang Z, Jiang H, Zhou H, Zhou F. Comparative efficacy between trifocal and bifocal intraocular lens among patients undergoing cataract surgery: a systematic review and meta-analysis. Front Med (Lausanne). 2021;8:647268. doi:10.3389/fmed.2021.647268. PMID:34660614; PMCID:PMC8514957.

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