Der Nachstar (Posterior Capsule Opacification, PCO) ist eine Erkrankung, bei der die nach einer Kataraktoperation verbliebenen Linsenepithelzellen (LECs) proliferieren, migrieren und differenzieren, was zu einer sekundären Trübung der erhaltenen hinteren Kapsel führt. Er wird auch als „sekundärer Katarakt (secondary cataract)“ bezeichnet.
Der „Nachstar (after cataract)“ im weiteren Sinne ist ein Sammelbegriff für Gewebereaktionen im Kapselsack nach einer Kataraktoperation und umfasst Elschnig-Perlen, hintere Kapselfibrose, flüssigen Nachstar und andere. Der Zustand, der die Pupillenregion betrifft und die Sehfunktion beeinträchtigt, wird klinisch als „hintere Kapseltrübung (PCO)“ bezeichnet.
Innerhalb eines Jahres nach der Operation tritt sie bei 11,8 %, nach 3 Jahren bei 20,7 % und nach 5 Jahren bei 28,4 % der Patienten auf und ist damit die häufigste Komplikation nach einer Kataraktoperation. Dank moderner Operationstechniken und verbesserter Intraokularlinsendesigns sinkt die Prävalenz, und die Häufigkeit von Nd:YAG-Laser-Kapsulotomien variiert je nach Studie zwischen unter 5 % und 54 % 1). Dennoch stellt sie eine erhebliche Belastung für Patienten und das Gesundheitssystem dar.
Bei Kindern und Säuglingen ist die Inzidenz deutlich höher und tritt früher auf. Die Inzidenz des Nachstars bei Kindern kann bis zu 100 % betragen, und eine frühzeitige Behandlung des damit verbundenen Amblyopierisikos ist unerlässlich.
QEinige Zeit nach der Kataraktoperation hat sich das Sehvermögen verschlechtert. Ist die Katarakt zurückgekehrt?
A
Die Katarakt selbst kehrt nicht zurück. Die getrübte Linse wurde entfernt und kann nicht wieder trüb werden. Der Nachstar ist eine der wahrscheinlichsten Ursachen. Wenn Monate bis Jahre nach der Operation verschwommenes Sehen oder eine Verschlechterung der Sehkraft auftritt, sollte ein Nachstar in Betracht gezogen und ein Augenarzt aufgesucht werden.
Spaltlampen-Rückbeleuchtungsbild eines Nachstars und Veränderungen der Fundussichtbarkeit mit fortschreitender Trübung
Zhou Y, et al. Objective quantification of posterior capsule opacification after cataract surgery with swept-source optical coherence tomography. BMC Ophthalmol. 2023. Figure 1. PMCID: PMC10324270. License: CC BY.
Die obere Reihe zeigt Spaltlampen-Rückbeleuchtungsbilder der hinteren Kapseltrübung hinter der Intraokularlinse, wobei der Nachstar zunehmend stärker wird. In der unteren Reihe nimmt die Sichtbarkeit des Fundus mit fortschreitender Trübung ab, was die klinischen Befunde von verschwommenem Sehen und Sehverschlechterung bestätigt.
Viele Patienten stellen sich Monate bis Jahre nach einer komplikationslosen Kataraktoperation vor. Die Sehfunktionsstörung verläuft in der Reihenfolge „Verminderung des Kontrastsehens bei Blendung → Verminderung des Kontrastsehens → Sehverschlechterung“, daher ist die Beurteilung des Kontrastsehens im Frühstadium wichtig. Typische Beschwerden sind:
Verschwommenes Sehen und Sehverschlechterung: Tritt auf, wenn Elschnig-Perlen die Pupillenregion erreichen. Bei Beschwerden über Verschwommenheit ohne Sehverschlechterung kann eine Messung des Kontrastsehens eine Verminderung nachweisen.
Blendung und Lichtempfindlichkeit: Entsteht durch Lichtstreuung. In Augen mit multifokaler IOL beeinträchtigt selbst eine leichte hintere Kapseltrübung stärker als bei monofokaler IOL.
Lichthöfe (Halos)
Leseschwierigkeiten und vermindertes Kontrastsehen: Frühzeichen.
Durchleuchtungsbefund: unscharf begrenzte, zahlreiche faltenartige Trübungen.
Pathologie: Linsenepithelzellen wandeln sich in myofibroblastenähnliche Zellen um und produzieren eine extrazelluläre Matrix, die hauptsächlich aus Kollagen besteht. Sie breitet sich von der Verwachsungsstelle zwischen Vorder- und Hinterkapsel auf der Hinterkapsel aus.
Auswirkung auf Symptome: Aufgrund der Rückstreuung ist die Beeinträchtigung relativ gering. In ausgeprägten Fällen kann es zu einer verminderten Kontrastempfindlichkeit und einer Verkleinerung der vorderen Kapsulotomieöffnung (Vorderkapselkontraktion) kommen.
Perlentyp des Nachstars (Elschnig-Perlen-Typ)
Durchleuchtungsbefund: relativ scharf begrenzte kleine körnige Proliferationen (Elschnig-Perlen). Sie streuen Licht nach vorne und verursachen daher starke Sehbeeinträchtigungen.
Pathologie: Entsteht durch unvollständige Differenzierung der am Linsenäquator angeordneten Linsenepithelzellen zu Linsenfasern. Geschwollene und getrübte Blasenzellen (Wedl-Zellen) sammeln sich auf der Hinterkapsel an.
Auswirkung auf Symptome: Bei Ansammlung auf der Sehachse führt dies zu einer deutlichen Sehverschlechterung. Bei geschichteten Elschnig-Perlen liegt meist bereits eine Sehverschlechterung vor.
Soemmerring-Ring: Entsteht durch unvollständige Differenzierung der Linsenepithelzellen zu Linsenfasern. Jahre nach der Operation schwillt der von der vorderen und hinteren Kapsel umgebene Bereich in der Peripherie donutförmig an. Klinisch verursacht er selten Probleme. Bei Luxation in den Pupillarbereich aufgrund von Zonulainsuffizienz oder Trauma kann es zu schwerwiegenden Komplikationen wie sekundärem Glaukom oder Hornhautödem kommen.
Flüssige Nachstar: Zwischen IOL und hinterer Kapsel sammelt sich eine trübe Flüssigkeit. Diagnose mittels schräger Spaltlampenbeleuchtung. Häufig begleitet von Elschnig-Perlen.
Elschnig-Perlen zeigen dynamische Veränderungen mit Auftreten und Verschwinden. Es wurde berichtet, dass Bildung und Verschwinden innerhalb einer Woche erfolgen können, und selbst bei demselben Patienten können unterschiedliche morphologische Muster zwischen beiden Augen auftreten. Es gibt Berichte über Fälle, in denen sich Perlen im visuellen Achsenbereich spontan zurückbildeten und die Sehkraft verbesserte. Als Mechanismen der spontanen Rückbildung werden Apoptose, Ablösung in den Glaskörperraum und Phagozytose durch Makrophagen vorgeschlagen.
Bei der Kataraktoperation wird ein Teil der vorderen Kapsel eröffnet (kontinuierliche kreisförmige Kapsulorhexis: CCC), die getrübte Linse entfernt und eine IOL implantiert. Die verbleibenden Linsenepithelzellen auf der vorderen Kapsel proliferieren, migrieren und differenzieren, was zur Nachstar führt.
Eine Fibrose kann bereits früh postoperativ beginnen, aber meist wird die Trübung erst nach längerer Zeit stärker. Beteiligte Zytokine und Wachstumsfaktoren umfassen TGF-β, FGF-2, Hepatozyten-Wachstumsfaktor (HGF) und Matrix-Metalloproteinasen (MMPs).
Die Diagnose des Nachstars basiert auf der Krankengeschichte und der Spaltlampenuntersuchung. Das diagnostische Vorgehen ist wie folgt:
Beobachtung ohne Mydriasis: Bei Verdacht auf hintere Kapseltrübung wird zur Mydriasis übergegangen
Spaltlampenuntersuchung unter Mydriasis: Die hintere Kapsel wird durchleuchtet, um Art und Ausmaß der Trübung zu beurteilen. Elschnig-Perlen sind als scharf begrenzte kleine körnige Proliferationen zu erkennen, während Fibrose als unscharf begrenzte, zahlreiche Faltenbildungen abgegrenzt werden kann.
Retroillumination: Der flüssige Nachstar wird mit der Schrägbeleuchtung diagnostiziert. Elschnig-Perlen sind transparent und können bei normaler Beobachtung übersehen werden.
Überprüfung der Funduseinsicht mit einer 90D-Linse usw.: Wird zur Beurteilung der Indikation für eine hintere Kapsulotomie verwendet.
Eine Beurteilung allein anhand der Sehschärfe kann schwierig sein. Wenn Patienten über verschwommenes Sehen klagen, aber keine Sehschärfenminderung vorliegt, sollte der Kontrastempfindlichkeit gemessen werden. Da bei Blendung die Kontrastempfindlichkeit, dann die Kontrastempfindlichkeit und zuletzt die Sehschärfe beeinträchtigt werden, ist die Beurteilung der Kontrastempfindlichkeit für die Früherkennung des Nachstars wichtig.
Die Indikation zur hinteren Kapsulotomie wird erst gestellt, nachdem andere Ursachen der Sehschärfenminderung (Makulaerkrankungen, Sehnervenerkrankungen) ausgeschlossen wurden.
Die Indikationen für die Nd:YAG-Laser-Hinterkapsulotomie sind wie folgt 1):
Wenn die durch PCO verursachte Sehfunktionsstörung ein Niveau erreicht hat, das den funktionellen Anforderungen des Patienten nicht mehr genügt
Wenn der Funduseinblick erschwert ist und die Behandlung von hinteren Augenerkrankungen beeinträchtigt wird
Eine prophylaktische hintere Kapsulotomie wird nicht durchgeführt
Wird durchgeführt, nachdem die Entzündung abgeklungen und die IOL stabil ist
QIst für die Diagnose eines Nachstars ein spezielles Gerät erforderlich?
A
Die grundlegende Diagnose ist mit der Spaltlampe und der Durchleuchtung möglich. Nach Pupillenerweiterung kann die hintere Kapsel durchleuchtet werden, um Elschnig-Perlen und Fibrose leicht zu unterscheiden. Die Durchsichtigkeit des Augenhintergrunds mit einer 90D-Linse ist ebenfalls hilfreich. Elschnig-Perlen sind transparent, sodass sie bei normaler Beobachtung ohne Durchleuchtung übersehen werden können.
Sie ist die Erstlinientherapie für einen Nachstar, der die Sehfunktion beeinträchtigt. Es ist eine nicht-invasive, schnelle und wirksame Behandlung; eine chirurgische Kapsulotomie wird selten durchgeführt.
Präoperative Maßnahmen: Zur Vorbeugung eines erhöhten Augeninnendrucks wird Apraclonidin-Augentropfen 1 Stunde vor und unmittelbar nach dem Eingriff verabreicht. Vor dem Eingriff wird die Pupille erweitert.
Inzisionsmethode:
Methode
Merkmale
Kreuzschnitt
Hintere Kapselblätter schweben weniger und die Anzahl der Bestrahlungen ist gering. In der Nähe der Sehachse können Grübchen/Risse auftreten.
Kreisförmiger Schnitt
Vermeidet die Nähe der Sehachse und ist sicherer. Es können Mouches volantes und Entzündungen durch hintere Kapselblätter auftreten.
Fibröse Trübung: Da die hintere Kapsel verhärtet ist, wird die Laserleistung erhöht oder der Dauerstrichmodus verwendet. Die Trübung am Rand des vorderen Kapselschnitts wird radial eingeschnitten (normalerweise an 4 Stellen), um die Kontraktion der vorderen Kapsel zu lösen.
Elschnig-Perlen: Die hintere Kapsel wird kreuzförmig eingeritzt bestrahlt.
Flüssige Nachstar: Es wird nur ein kleines Loch in der hinteren Kapsel eröffnet, durch das die flüssige Substanz in den Glaskörper diffundiert.
Größe des Kapsulotomiefensters: Ziel ist ein Durchmesser von 4–5 mm oder mehr, größer als die Pupillenfläche.
Hinweise bei Multifokallinsen: Auch wenn die Linse bei normaler Spaltlampenuntersuchung unauffällig erscheint, können bei Durchleuchtung feine Elschnig-Perlen sichtbar sein. Das Kapsulotomiefenster sollte großzügig gewählt werden. Da die funktionellen Auswirkungen des PCO unter Niedrigkontrast- und Blendbedingungen größer sind, kann eine frühere Kapsulotomie als üblich indiziert sein1).
Fälle mit starkem Astigmatismus oder irregulärem Astigmatismus: Eine etwas kleinere Kapsulotomie kann durch den Lochblendeneffekt die Sehfunktion und Zufriedenheit maximieren.
Bei jüngeren Kindern kann die Nd:YAG-Laser-Kapsulotomie nicht sicher durchgeführt werden, daher wird bei visueller Achsentrübung durch Nachstar eine pars-plana-Vitrektomie und Kapsulektomie durchgeführt. Eine frühzeitige Behandlung ist besonders wichtig, um eine assoziierte Amblyopie zu verhindern.
6. Pathophysiologie und detaillierter Entstehungsmechanismus
Bei der üblichen Phakoemulsifikation werden die verbliebenen Linsenepithelzellen auf der Vorderkapsel nach der Operation aktiviert. Diese Linsenepithelzellen verursachen die folgenden drei Phänomene, die zur Entstehung des Nachstars führen.
Proliferation: Die verbliebenen Linsenepithelzellen teilen sich weiter auf der Hinterkapsel
Migration zur Hinterkapsel: Die proliferierten Linsenepithelzellen wandern in den visuellen Achsenbereich der Hinterkapsel
Differenzierung: Die Linsenepithelzellen durchlaufen eine normale oder abnormale Differenzierung und wandeln sich in fibroblastenähnliche Zellen (fibröser Typ) oder linsenfasernähnliche Zellen (Perlentyp) um
Beim fibrösen Nachstar durchlaufen die Linsenepithelzellen eine epithelial-mesenchymale Transition (EMT) zu myofibroblastenähnlichen Zellen und produzieren extrazelluläre Matrix (ECM) wie Kollagen. Beim perlartigen Nachstar differenzieren die verbliebenen Linsenepithelzellen unvollständig zu Linsenfasern und sammeln sich als Blasen- oder Wedl-Zellen auf der Hinterkapsel an.
IOLs mit einer quadratischen (rechtwinkligen) Kantenstruktur weisen im Vergleich zu IOLs mit abgerundeten Kanten eine geringere Rate an Nachstar auf 1). Durch eine kontinuierliche Kapsulorhexis mit einem etwas kleineren Durchmesser als der IOL-Optik entsteht ein „Schrumpfwickel-Effekt“, bei dem der vordere Kapselrand auf der IOL-Oberfläche aufliegt, wodurch die Optik vom Kammerwasser um den Kapselsack isoliert wird und die Entstehung eines Nachstars unterdrückt wird 1). Wenn die vordere Kapsulotomie die gesamte Optik vollständig bedeckt, ist die PCO-Inzidenz niedrig 1).
Hinsichtlich des IOL-Materials zeigte eine Metaanalyse aus dem Jahr 2013 (9 RCTs und mehrere Längsschnittstudien), dass hydrophobe IOLs mit scharfer Kante im Vergleich zu hydrophilen IOLs mit scharfer Kante niedrigere PCO-Raten und Nd:YAG-Kapsulotomieraten aufweisen 1). Eine 12-Jahres-RCT deutet jedoch darauf hin, dass der Schutzeffekt von hydrophoben Linsen mit scharfer Kante die PCO-Entwicklung möglicherweise nur „verzögert“ 1).
Einfluss der vorderen Kapselpolitur: Die Politur der vorderen Kapsel zeigt einen uneinheitlichen Effekt auf die PCO-Entwicklung. Es gibt Berichte, dass sie die Bildung einer engen Adhäsion um die scharfe Hinterkante der IOL-Optik mit der hinteren Kapsel behindern und stattdessen die PCO-Entwicklung fördern und den früheren Bedarf an Nd:YAG-Laser erhöhen kann 1).
7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven (Forschungsstadium)
Es werden Antimetaboliten, entzündungshemmende Mittel, hypotonische Lösungen und immunologische Präparate erforscht, um verbleibende Linsenepithelzellen zu entfernen oder deren Proliferation zu unterdrücken, ohne toxische Nebenwirkungen auf das umliegende Augeninnengewebe zu verursachen.
In zwei Studien mit Immunotoxin (MDX-A) wurde eine Verringerung der Nachstarrate beobachtet, aber es gibt noch keine endgültigen In-vivo-Belege dafür, dass andere Medikamente einen signifikanten Effekt auf das Auftreten von Nachstar haben. Auch Techniken wie die „Aqueous Flush“-Methode am Ende der Operation, die selektiv Linsenepithelzellen schädigt, werden untersucht.
Eine Metaanalyse berichtet, dass trifokale IOLs im Vergleich zu bifokalen IOLs eine signifikant niedrigere PCO-Inzidenz aufweisen (RR 0,54; 95%-KI 0,31–0,95)2).
Da akkommodative Intraokularlinsen (akkommodative IOLs) auf eine flexible und intakte hintere Kapsel angewiesen sind, ist die Prävention von Nachstar für diese Geräte besonders wichtig. Da eine Trübung der hinteren Kapsel die Akkommodationsfunktion beeinträchtigt, wird die Entwicklung aggressiverer Maßnahmen zur Nachstarprävention angestrebt.
American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cataract and Anterior Segment Committee. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126.
Zhang Z, Jiang H, Zhou H, Zhou F. Comparative efficacy between trifocal and bifocal intraocular lens among patients undergoing cataract surgery: a systematic review and meta-analysis. Front Med (Lausanne). 2021;8:647268. doi:10.3389/fmed.2021.647268. PMID:34660614; PMCID:PMC8514957.
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