線維型の後発白内障
徹照法所見：境界不鮮明で多数の皺状の混濁。
病態：水晶体上皮細胞が筋線維芽細胞様細胞に変化し、コラーゲンを主とした細胞外基質を産生する。前嚢と後嚢が癒着した部分から後嚢上に広がる。
症状への影響：後方散乱のため障害は比較的軽い。著しい場合はコントラスト感度の低下や前嚢切開窓の縮小（前嚢収縮）をもたらす。
後発白内障
1. 後発白内障とは
Section titled “1. 後発白内障とは”後発白内障（Posterior Capsule Opacification, PCO）は、白内障摘出術後に残存した水晶体上皮細胞（Lens Epithelial Cells, LECs）が増殖・移動・分化することで、保存された後嚢が二次的に混濁する疾患である。「二次性白内障（secondary cataract）」とも呼ばれる。
広義の「後発白内障（after cataract）」は白内障手術後に水晶体嚢内に起こる組織反応の総称であり、Elschnig真珠・後嚢線維化・液状後発白内障などを包含する。そのうち瞳孔領にかかり視機能に影響を及ぼした状態を、臨床的に「後嚢混濁（PCO）」と呼ぶ。
術後1年で11.8%、3年で20.7%、5年で28.4%に発生し、白内障手術後の術後合併症として最も頻度が高い。現代の手術技術と眼内レンズのデザインの進歩により有病率は低下傾向にあり、Nd:YAGレーザー後嚢切開の施行頻度は報告により5%未満〜54%と幅がある1)。それでも患者およびヘルスケアシステムに大きな負担をもたらしている。
小児・乳児では発症率が著しく高く、発症時期も早い。小児での後発白内障の発症率は最大100%に達するとされ、関連する弱視リスクへの早期対処が不可欠である。
Q
白内障手術後しばらく経ってから視力が低下してきたが、再発したのか？
A
白内障自体が再発することはない。摘出した水晶体の混濁が戻るわけではなく、後発白内障が最も考えられる原因のひとつである。術後数か月から数年後にかすみや視力低下が生じた場合は後発白内障を疑い、眼科を受診することが重要である。
2. 主な症状と臨床所見
Section titled “2. 主な症状と臨床所見”
Zhou Y, et al. Objective quantification of posterior capsule opacification after cataract surgery with swept-source optical coherence tomography. BMC Ophthalmol. 2023. Figure 1. PMCID: PMC10324270. License: CC BY.
多くの患者は、問題のない白内障手術から数か月〜数年後に受診する。視機能障害の進行は「グレア光負荷時のコントラスト感度低下 → コントラスト感度低下 → 視力低下」の順に起こるため、早期にはコントラスト感度の評価が重要である。典型的な訴えは以下の通りである。
- かすみ目・視力低下：Elschnig真珠が瞳孔領に及ぶと生じる。霞む訴えがあっても視力低下がない場合は、コントラスト感度を測定すると低下を検出できる。
- グレア・光過敏：光の散乱によって生じる。多焦点IOL挿入眼では、単焦点IOLよりも軽度な後嚢混濁でも大きく影響する。
- 光の周りの輪（ハロー）
- 読書の困難・コントラスト感度の低下：初期に現れる徴候。
臨床所見（4型分類）
Section titled “臨床所見（4型分類）”後発白内障は以下の4型に分類される。
真珠型後発白内障（Elschnig真珠型）
徹照法所見：境界が比較的明瞭な小さな粒状増殖（Elschnig真珠）。光を前方散乱させるため視機能障害が強い。
病態：水晶体赤道部に並ぶ水晶体上皮細胞の不完全な水晶体線維への分化によって生じる。腫大・混濁したブラッダー細胞（Wedl細胞）が後嚢上に蓄積する。
症状への影響：視軸上に蓄積すると顕著な視力低下を引き起こす。重層化したElschnig真珠があれば、すでに視力低下していることが多い。
- Soemmerringリング：水晶体上皮細胞の不完全な水晶体線維への分化により生じる。術後数年して周辺部の前・後嚢に囲まれた領域がドーナツ状に膨れた状態。臨床的に問題を起こすことは少ない。チン小帯の脆弱化や外傷などにより瞳孔域に脱臼すると、続発緑内障・角膜浮腫などの重篤な合併症を引き起こすことがある。
- 液状後発白内障：IOLと後嚢の間に白濁した液体が貯留する。スリット光を斜めから照射する斜照法で診断できる。Elschnig真珠の合併もしばしばみられる。
Elschnig真珠は出現と消失を繰り返す動的な変化を示す。形成・消失が1週間以内に起こりうることが報告されており、同一患者でも左右眼で異なる形態パターンを呈しうる。視軸部の真珠が自然退縮し視力が改善した症例も報告されており、自然退縮の機序としてアポトーシス・硝子体腔への脱落・マクロファージによる貪食が提唱されている。
3. 原因とリスク因子
Section titled “3. 原因とリスク因子”白内障手術では、前嚢の一部を切開（連続環状水晶体嚢切開術：CCC）し、混濁した水晶体組織を取り除いてIOLをインプラントする。残存した前嚢上の水晶体上皮細胞が増殖・移動・分化することで後発白内障が発生する。
術後早期から線維化が始まることもあるが、通常は術後長期間を経過して混濁が強くなる。関与するサイトカイン・増殖因子には、TGF-β、FGF-2、肝細胞増殖因子（HGF）、マトリックスメタロプロテアーゼ（MMPs）などが含まれる。
- 若年であること：最も重要なリスク因子。小児ではほぼ必発。
- 糖尿病・ぶどう膜炎：発症率が高い。
- アトピー性皮膚炎・強度近視：発症率が高い。
- 先天白内障：術後早期から高率に発症する。
- 筋強直性ジストロフィー・網膜色素変性症：リスクが高い。
- 外傷性白内障：水晶体上皮細胞の反応性が高い。
- 偽落屑症候群：PCO発症が加速する1)。
- 高齢者では発症率が低い1)。
4. 診断と検査方法
Section titled “4. 診断と検査方法”病歴と臨床診断
Section titled “病歴と臨床診断”後発白内障の診断は病歴と細隙灯顕微鏡検査に基づく。診断の手順は以下の通りである。
- 未散瞳での観察：後嚢混濁が疑われる場合は散瞳へ進む
- 散瞳下での細隙灯顕微鏡検査：後嚢を徹照して混濁のタイプと程度を評価する。Elschnig真珠は境界鮮明な小さな粒状増殖として、線維化は境界不鮮明で多数の皺状として鑑別できる。
- 徹照法（retroillumination）：液状後発白内障は斜照法で診断する。Elschnig真珠は透明なため、通常の観察では見落とすことがある。
- 90Dレンズなどで眼底透見性を確認：後嚢切開適応の判断に用いる。
視力だけでは判断が難しい場合がある。霞む訴えがあっても視力低下がない場合はコントラスト感度を測定する。グレア負荷時のコントラスト感度・コントラスト感度・視力の順に障害されていくため、早期の後発白内障はコントラスト感度の評価が重要である。
鑑別診断のポイント
Section titled “鑑別診断のポイント”視力低下の他の原因（黄斑疾患、視神経疾患）を除外してから後嚢切開の適応を決定する。
Nd:YAGレーザー後嚢切開の適応は以下の通りである1)：
- PCOによる視機能障害が患者の機能的ニーズを満たさない水準まで低下した場合
- 眼底透見が困難で後眼部疾患の管理に支障をきたす場合
- 予防的な後嚢切開は行わない
- 炎症が消退しIOLが安定してから施行する
Q
後発白内障の診断に特別な機器が必要か？
A
基本的な診断は細隙灯顕微鏡と徹照法で可能である。散瞳後に後嚢を徹照すれば、Elschnig真珠と線維化の鑑別が容易にできる。90Dレンズなどでの眼底透見性も参考となる。Elschnig真珠は透明なため、徹照せずに通常の観察だけでは見落とすことがある。
5. 標準的な治療法
Section titled “5. 標準的な治療法”Nd:YAGレーザー後嚢切開術
Section titled “Nd:YAGレーザー後嚢切開術”視機能に影響を及ぼす後発白内障に対する第一選択治療である。非侵襲的・迅速・効果的な治療法であり、外科的な後嚢切開術が行われることは稀である。
術前処置：眼圧上昇予防のため、アプラクロニジン塩酸塩点眼を処置1時間前と直後に点眼する。処置前に散瞳を行う。
切開方法：
| 方法 | 特徴 |
|---|---|
| 十字切開 | 後嚢片が浮遊しにくく照射数が少ない。視軸近傍にpit・crackを生じることがある |
| 円形切開 | 視軸近傍を避けられ安全性高い。後嚢片による飛蚊症・炎症が生じることがある |
- 線維性混濁：後嚢が硬くなっているため、レーザーの出力を通常より上げるか連続発進モードで使用する。前嚢切開縁の混濁部を放射状に切開し（通常4か所）、前嚢収縮を解除する。
- Elschnig真珠：後嚢を十字に裂くように照射する。
- 液状後発白内障：後嚢に小さな穴を開けるのみで液状物が硝子体内へ拡散する。
切開窓サイズ：瞳孔領より大きな4〜5mm径以上を目標とする。
多焦点IOL挿入眼の注意：通常のスリットランプ観察では正常に見えても、徹照法で細かなElschnig真珠が確認される場合がある。後嚢切開窓は大きめに設定する。低コントラスト・グレア条件下でのPCOの機能的影響がより大きいため、通常より早期の後嚢切開が適応となりうる1)。
乱視・不正乱視が強い症例：後嚢切開をやや小さくするとピンホール効果により視機能・満足度を最大化できる。
小児への対応
Section titled “小児への対応”年少児ではNd:YAGレーザー後嚢切開術を安全に行うことができないため、後発白内障による視軸混濁に対して経平坦部硝子体切除術（pars plana vitrectomy）および嚢切除術（capsulectomy）が行われる。関連する弱視の予防のため、早期対応が特に重要である。
6. 病態生理学・詳細な発症機序
Section titled “6. 病態生理学・詳細な発症機序”水晶体上皮細胞の反応
Section titled “水晶体上皮細胞の反応”通常の超音波乳化吸引術では、残存した前嚢上の水晶体上皮細胞が術後に活性化される。この水晶体上皮細胞が以下の3つの現象を起こすことで後発白内障が発生する。
- 増殖：残存水晶体上皮細胞が後嚢上で分裂を続ける
- 後嚢への移動：増殖した水晶体上皮細胞が後嚢の視軸部分へと移動する
- 分化：水晶体上皮細胞が正常または異常な分化を遂げ、線維芽細胞様細胞（線維型）または水晶体線維様細胞（真珠型）へと変化する
線維型後発白内障では、水晶体上皮細胞が筋線維芽細胞様細胞（myofibroblastic cell）に上皮間葉転換（EMT）を起こし、コラーゲンなどの細胞外マトリックス（ECM）を産生する。真珠型後発白内障では、残存した水晶体上皮細胞が不完全に水晶体線維へ分化し、ブラッダー細胞（Wedl細胞）として後嚢上に蓄積する。
IOLデザインによるバリア効果
Section titled “IOLデザインによるバリア効果”スクエアエッジ（直角エッジ）構造の光学系を持つIOLは、丸みを帯びたエッジのIOLと比較して後発白内障率が低い1)。IOL光学部よりわずかに小さい直径の連続環状切嚢により、IOL表面に前嚢縁が乗り上げる「シュリンクラップ（密着包装）効果」が生まれ、光学系を嚢周囲の房水から隔離することで後発白内障発生が抑制される1)。前嚢切開が光学部全体を完全に覆う場合、PCO発症率が低い1)。
IOL素材については、2013年のメタ解析（9件のRCTおよび複数の縦断研究）で、疎水性シャープエッジIOLは親水性シャープエッジIOLと比較してPCO率およびNd:YAG後嚢切開率が低いことが示されている1)。ただし12年追跡のRCTでは、シャープエッジ疎水性レンズの保護効果はPCO発症を「遅延」させるにすぎない可能性が示唆されている1)。
前嚢研磨の影響：前嚢研磨はPCO発症に対して一定しない効果を示す。IOLの光学部後端の鋭角エッジ周囲で後嚢との密な接着形成を妨げ、むしろPCO発症を促進しNd:YAGレーザーの早期必要性を高める可能性があるとの報告もある1)。
7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）
Section titled “7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）”薬理学的後発白内障予防
Section titled “薬理学的後発白内障予防”周囲の眼内組織に毒性副作用を及ぼすことなく残存水晶体上皮細胞を除去または再生を抑制することを目的として、代謝拮抗剤・抗炎症剤・低浸透圧薬・免疫学的製剤などが研究されている。
イムノトキシン（MDX-A）を用いた2つの研究で後発白内障率の低下が観察されているが、他の薬剤が後発白内障の発現に有意な効果を及ぼすという生体内での決定的な証拠はまだない。水晶体上皮細胞を選択的に障害する手術終了時の「aqueous flush」技術なども探索されている。
多焦点IOLとPCOの関係
Section titled “多焦点IOLとPCOの関係”メタ解析では三焦点IOLは二焦点IOLと比較してPCO発症率が有意に低い（RR 0.54, 95%CI 0.31-0.95）との報告がある2)。
調節眼内レンズと後発白内障
Section titled “調節眼内レンズと後発白内障”調節眼内レンズ（accommodating IOL）は、柔軟で無傷の後嚢の機能に依存するため、後発白内障形成の予防はこれらのデバイスにとって特に重要な課題となる。後嚢の混濁が調節機能を損なうため、より積極的な後発白内障予防策の開発が求められている。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Miller KM, Oetting TA, Tweeten JP, Carter K, Lee BS, Lin S, et al. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126. doi:10.1016/j.ophtha.2021.10.006. PMID:34780842.
- Zhang Z, Jiang H, Zhou H, Zhou F. Comparative efficacy between trifocal and bifocal intraocular lens among patients undergoing cataract surgery: a systematic review and meta-analysis. Front Med (Lausanne). 2021;8:647268. doi:10.3389/fmed.2021.647268. PMID:34660614; PMCID:PMC8514957.