外傷性白内障

この疾患の要点

• 定義: 眼外傷によって生じる水晶体混濁。加齢白内障と比較して若年者に多い
• 頻度: 眼外傷の生涯有病率は約14%、そのうち27〜65%が白内障に至る³⁾
• 好発: 基礎疾患のない若年者の片眼性白内障を認めたらまず外傷性を疑う
• 分類: 鈍的外傷・鋭的外傷・異物（力学的）、赤外線・電撃（非力学的）に大別
• Vossius輪: 虹彩色素が前嚢表面にリング状沈着する鈍的外傷特有の所見
• 摘出タイミング: 嚢破裂・眼圧上昇では緊急。開放性眼球外傷は24時間以内の一次修復が推奨¹⁾
• 小児: 弱視（視性刺激遮断弱視）リスクがあるため早期・積極的介入と術後の弱視治療が必須

1. 外傷性白内障とは

外傷が要因で生じる水晶体の混濁であり、加齢白内障と比較して若年者に多い。基礎疾患のない若年者の片眼性白内障を認めた場合、まず外傷性白内障を疑うべきである。一般人口における眼外傷の生涯有病率は約14%であり、小児・若年男性に偏って多く見られる。眼外傷の27〜65%が白内障に至るとされ、大部分は視機能に重大な影響を及ぼし手術を要する³⁾。

外傷性白内障はしばしば他の眼組織の損傷を伴い、若年層に多く発症するため、公衆衛生上の大きな負担となっている。視機能に重大な影響を与える白内障がない場合でも、Zinn小帯（チン氏帯）損傷による水晶体亜脱臼（subluxation）が生じ、外科的介入が必要となる場合がある。

白内障形成のメカニズム

急速な混濁: 水晶体嚢破裂により房水が水晶体線維内に浸入

遅発性混濁: 嚢破裂なしでも外傷による力が水晶体線維にダメージを与え、数か月〜数年後に形成

典型的外観: ロゼット状（rosette）または星状（stellate）の混濁

外傷性白内障の特徴

好発層: 小児・若年男性

他の眼損傷合併: 虹彩損傷・Zinn小帯損傷・硝子体脱出など

緊急性: 嚢破裂・眼圧上昇では緊急摘出が必要

Ayuob NN, et al. BMC Ophthalmol. 2020;20:285. Fig. 2. PMCID: PMC7359477. License: CC BY.

手術後3日目（パネルA）にロゼット状の後嚢混濁（PCC）が観察され、その後9か月かけて自然に縮小消退していった経過を示す細隙灯・眼底写真の連続記録。本文「外傷性白内障とは」の項で扱うロゼット状（rosette）混濁に対応する。

分類

受傷機転による力学的分類と非力学的分類の2大別が臨床上重要である。

分類	機転	特徴
鈍的外傷	眼球打撲・眼球振盪	受傷後数か月〜数年で徐々に進行。隅角解離・Zinn小帯断裂を合併しうる
鋭的外傷	穿孔創・切創・挫創	金属片等が強角膜を穿孔し水晶体・硝子体に飛入。受傷直後に急速な白内障形成
異物	眼内異物残留	水晶体鉄症（鉄白内障）・水晶体銅症を形成
赤外線白内障	慢性的な赤外線曝露	ガラス工白内障。後嚢下混濁が特徴
電撃白内障	落雷・感電	皮質・嚢下混濁が特徴
放射線白内障	X線・γ線	後嚢下混濁。別記事「放射線白内障」参照
薬物性	ステロイド等	別記事「ステロイドの眼への影響」参照

鈍的外傷の受傷物体サイズと混濁パターン:

• バドミントンシャトルのように眼窩に入る物体が高速直撃した場合: 後嚢下混濁・後嚢破嚢が直後に生じる
• ソフトボール・野球ボール: 後嚢下混濁→時間経過で前嚢下混濁
• アトピー性皮膚炎（叩打癖）: 前嚢下・後嚢下に放射状混濁
• Vossius輪（Vossius ring）: 虹彩色素が瞳孔縁に相当してリング状に水晶体前嚢表面に沈着する。鈍的外傷に特徴的であり、水晶体嚢への外傷エビデンスとなる

水晶体鉄症・水晶体銅症:

眼内に鉄異物が残存すると水晶体鉄症（siderosis lentis）を形成し、特徴的な混濁を呈する。銅異物残存では水晶体銅症（chalcosis lentis）が生じる。異物残存が疑われる場合はCT等による位置確認と早期除去が必要である。

2. 主な症状と臨床所見

自覚症状

• 視力低下（混濁の程度・部位による）
• 視野障害（眼圧上昇・合併損傷による）
• 霧視・単眼複視
• 眼痛・充血（穿孔性外傷）
• 鈍的外傷後は受傷から数か月〜数年後に発症することもある

臨床所見

視力・眼圧

術前視力は術後最高矯正視力の予測に有用である。眼圧については、非対称に低い眼圧は眼球開放性外傷や毛様体解離裂隙を示唆する。眼圧上昇は水晶体起因性緑内障・前房出血・隅角後退緑内障を反映しうる。

瞳孔所見

相対的瞳孔不同（rAPD）は外傷性視神経症で見られ、術後視力予後の指標となる。白内障単独ではrAPDは生じない。

前眼部所見

所見部位	評価ポイント
角膜	混濁の程度・IOL計算への影響
前房	出血・水晶体物質・硝子体脱出
虹彩	徹照欠損・虹彩離断・散瞳障害・虹彩後癒着
水晶体	混濁部位・前嚢破裂・亜脱臼・Vossius輪

鈍的外傷では、片眼のみに虹彩後癒着・前嚢混濁・局所的皮質混濁等の所見を認めた場合は外傷性白内障が強く疑われる。前房深度の左右差、隅角解離の有無、Zinn小帯断裂の有無、前房内への硝子体脱出の有無、鋸状縁断裂の有無も詳細に観察する。

Huang J, et al. BMC Ophthalmol. 2019;19:122. Fig. 1. PMCID: PMC6543662. License: CC BY.

術前細隙灯検査にて、右眼の白色白内障・角膜拡大・深前房・散瞳不十分（パネルA・B白矢印）と軽度虹彩萎縮（パネルC緑矢印）が観察されている。本文「主な症状と臨床所見」の項で扱う前嚢・虹彩・瞳孔所見に対応する。

診断システム

外傷の記録にはBirmingham Eye Trauma Terminology（BETT）システムを用いる。

画像検査

• Bモード超音波: 後眼部観察困難例での眼内異物・網膜剥離・硝子体混濁の評価
• CTスキャン: 眼内・眼窩内異物および眼球形態異常の除外（穿孔性外傷時の異物探索）
• 超音波生体顕微鏡（UBM）: 後嚢・水晶体位置・隅角・Zinn小帯完全性の評価

Q 外傷後すぐに白内障ができる場合と、時間がかかる場合がありますか？

A

はい。穿孔性外傷では水晶体嚢が破損し房水が浸入するため、外傷直後から急速に混濁が拡大する。小さい創（針など）では限局的前嚢下混濁にとどまるが、大きい創（カッターなど）では混濁拡大が速い。一方、鈍的外傷では嚢破裂がなくても外力による代謝障害・浸透圧変化が起こり、受傷後数か月〜数年後に徐々に混濁が進行することが多い。

3. 原因とリスク要因

• 基礎疾患のない若年者の片眼性白内障 → まず外傷性白内障を疑う
• 小児・若年男性がリスクの中心
• スポーツ・労働災害が主要な受傷機転⁷⁾
• 鈍的外傷では長い経過を経るため、患者が外傷歴を忘れている場合がある → 問診で積極的に確認する
• 異物（鉄・銅）が眼内に残存した場合: 水晶体鉄症（siderosis lentis）・水晶体銅症（chalcosis lentis）として特徴的な混濁を形成する
• 赤外線白内障（ガラス工白内障）: 高炉・溶炉作業者に多く見られる後嚢下混濁。慢性的な赤外線曝露が水晶体後嚢下に混濁を引き起こす
• 電撃白内障: 落雷・感電後に生じる。皮質・嚢下の混濁が特徴。受傷後数か月以内に形成されることが多い

4. 診断と検査方法

外傷性白内障の診断そのものは容易であるが、その要因が外傷であることの見極めが重要である。外傷性白内障に対する白内障手術は通常の白内障手術と比較して難症例手術になりうる可能性が高いため、術前評価を徹底する。

1. 外傷歴の問診（鈍的外傷では患者が外傷歴を忘れていることがある）
2. 前嚢の完全性（破裂の有無）
3. Zinn小帯の完全性（脱臼・水晶体震盪）
4. 後眼部の状態（網膜剥離・硝子体出血）
5. 隅角鏡検査（隅角解離の確認）
6. 眼圧（緑内障の有無と種類）
7. X線・CT（穿孔性外傷時の異物探索、頭部X線やCT検査も有用）
8. 全身状態と緊急手術への適応

鑑別ポイント: 片眼のみの虹彩後癒着・前嚢混濁・局所的皮質混濁を認めた場合は外傷性を疑う。穿孔性外傷では穿孔創の状態、水晶体嚢の状態（後嚢破損の有無）、後眼部の状態、異物の有無・性状・位置を把握することが不可欠である。

IOL度数計算について

角膜の重度混濁でIOL計算が不可能な場合は、IOL挿入を延期するか、健眼データを参考にする。重度の角膜瘢痕がある患者では術後にハードコンタクトレンズが必要になることがあり、その場合はIOL計算の精度はそれほど重要ではない。

5. 標準的な治療法

一般に混濁が強くなり視力障害が進行してから水晶体再建術を行う。一方、早急な手術が必要な場合もあり、破嚢時の水晶体起因性ぶどう膜炎（水晶体蛋白漏出による）や、異物・裂傷後の細菌性眼内炎予防のために行う場合がある。

一次的摘出 vs 二次的摘出

外傷性白内障の摘出は、眼球開放性外傷直後の「一次的（primary）摘出」と、外傷後数週間〜数か月後の「二次的（secondary）摘出」に大別される。

開放性眼球外傷の一次修復は24時間以内が望ましく、24時間以内の修復群では眼内炎リスクが有意に低い（OR 0.39、95%CI 0.19-0.79）¹⁾。

緊急摘出（一次的）の適応:

• 水晶体嚢の破裂
• 前房内の水晶体物質
• 水晶体膨隆性緑内障
• 炎症・眼圧上昇リスクが高い状態

二次的摘出の利点:

• より正確なIOL度数計算
• 術中視認性の向上
• 「静穏な（quiet）眼」状態での手術
• 眼球開放性外傷での眼内炎リスクを考慮したIOL挿入延期

摘出時期	利点
一次的	単回手術・コスト削減・弱視リスク低減（小児）
二次的	IOL計算精度・視認性・炎症制御

A. 穿孔性外傷の治療

緊急手術が多い。まず強角膜穿孔創の縫合が必要である。前房が維持でき、前嚢のみの比較的小さな穿孔で、異物が眼内にないのであれば、通常の超音波白内障手術（PEA）が可能である。後嚢に至るほどの穿孔の場合は、異物が硝子体に至っている場合が多いため、硝子体手術との同時手術が必要となる。抗菌薬の局所・全身投与が必要である。

• IOL一次挿入: 術前眼軸長検査可能かつ感染リスクなければ一次挿入を検討。難しければ二次挿入

Cheng B, et al. BMC Ophthalmol. 2015;15:102. Fig. 1. PMCID: PMC4535674. License: CC BY.

3症例の術前細隙灯・CT・UBM・Bモード超音波所見で、A1–C1の角膜裂傷・水晶体混濁からA2–C2のCT水晶体内異物（赤矢印）、A5–C5の後嚢との位置関係まで多モダリティで評価している。本文「穿孔性外傷の治療」の項で扱う眼内異物合併外傷に対応する。

B. 鈍的外傷の治療

手術適応は通常の白内障と同様に判断する。Zinn小帯の脆弱や断裂を認めることも多く、超音波装置の設定を低灌流・低吸引圧とする。適宜カプセルエキスパンダーやカプスラーテンションリング（CTR）を使用する。広範囲のZinn小帯断裂を認める場合には、眼内レンズ縫着術を検討する必要がある。

• 虹彩後癒着（小瞳孔・瞳孔偏位）: 粘弾性物質を注入しながら針で鈍的に癒着を解除
• 前嚢線維化: 前嚢切開予定部を線維化がまたいでいる場合はハサミで線維化部分を切断して続行
• Zinn小帯脆弱・断裂: 低灌流・低吸引圧設定、CTR使用
• 広範囲のZinn小帯断裂: IOL縫着術を検討

C. 手術手技の詳細

前嚢完全性の評価: 術中にトリパンブルー（trypan blue）を使用することで前嚢裂傷を特定し、白色白内障でも嚢を視認できる。嚢裂傷の疑いがある場合、ハイドロダイセクションは控えめに・慎重に行う。

白内障の形態別手術:

• 硬い核: 水晶体乳化吸引術（低設定・愛護的に）
• 白色軟性・ロゼット状: 単手または両手での吸引
• 膜様白内障: 膜切除術（membranectomy）＋前部硝子体切断術

IOL選択:

• 嚢が温存されている場合: 1ピースアクリルIOLを嚢内に挿入
• 後嚢破裂・前嚢温存: 3ピースアクリルIOLを嚢内または毛様体溝（ciliary sulcus）に挿入
• 嚢の支持がない場合: 強膜固定IOL（scleral-fixated IOL）を選択

D. 水晶体亜脱臼合併時

断裂の範囲が1/4以上であれば、CTR（水晶体嚢拡張リング）を使用し眼内レンズを嚢内に固定する。嚢内に固定できない場合は、眼内レンズを毛様溝に縫着または強膜内に固定する（Yamane法など）⁶⁾。

完全脱臼の場合は、硝子体手術時に液体パーフルオロカーボン（LPFC/PFCL）を用い水晶体を虹彩面まで浮上させ、経強角膜的に摘出する。

術中合併症への対応

嚢破損・Zinn小帯断裂・硝子体脱出・前房出血はいずれも重大な術中合併症である。硝子体脱出には前部硝子体切断術を施行し、前房出血がある場合は角膜血染防止のため前房洗浄を行う。

E. 術後管理

術後1日目・1週間目・1ヶ月目に定期診察を行う。局所抗菌薬およびステロイド点眼を完遂する。合併症が生じた場合はより頻繁に経過観察し、ステロイド調整や眼圧降下薬投与を行う。Zinn小帯断裂合併例では術後の眼内レンズ偏位・落下リスクに注意し、長期フォローアップを行う。

Q 外傷性白内障の手術は通常の白内障手術と何が違うのですか？

A

外傷性白内障手術は通常の白内障手術より難易度が高い。前嚢が破裂している可能性、Zinn小帯損傷による水晶体の不安定性、虹彩後癒着による散瞳困難、前嚢線維化、後嚢破裂リスクの高さなど、多くの術中困難が予想される。トリパンブルー・CTR・マリューギンリングなどの補助ツールを駆使し、白内障の形態や合併損傷に応じて手術計画を綿密に立てることが重要である。術前には十分な器械の準備も欠かせない。

Q 外傷後に白内障が見つかったが、すぐに手術が必要か？

A

混濁が軽度で視力に大きな影響がなければ経過観察も可能である。ただし、水晶体嚢の破裂・眼圧上昇・水晶体起因性ぶどう膜炎（水晶体蛋白が漏出し炎症を惹起する状態）がある場合は緊急手術の適応となる。小児では弱視リスクがあるため、成人と比較して積極的な早期介入が求められる。

Q 眼内レンズは必ず入れられるか？

A

水晶体嚢が温存されていれば一次挿入が可能である。嚢が破損している場合は、毛様体溝縫着や強膜内固定（Yamane法）で二次挿入する。眼軸長測定が困難な場合や感染リスクが高い場合は、IOL挿入を延期することもある。

6. 小児における特別な考慮事項

小児は眼外傷の影響を不釣り合いに受けやすく、視性刺激遮断弱視（stimulus deprivation amblyopia）のリスクが成人と異なる特別な管理が必要である。

術前の考慮

小児では成人より視機能に重大な影響を及ぼすと判断する閾値が低い。視軸上に3mmを超える混濁がある場合は摘出を検討すべきであり、遅延は弱視リスクを高めるため緊急処置として一次的摘出が推奨される⁵⁾。

穿孔性外傷では早急に水晶体を除去し、可能であればIOLを挿入する。鈍的外傷では白内障の進行状況をみて手術を行う。

術中の考慮

2歳未満の小児では白内障摘出と同時に経扁平部硝子体切断術を行うことが多い。同年齢層ではIOL挿入は延期し、二次的処置として行う。

術後の考慮

術後の弱視治療（光学矯正・健眼遮蔽）が必須である。眼鏡・コンタクトレンズによる光学矯正と、健眼遮閉法（occlusion therapy）を組み合わせた積極的な弱視治療を継続する。後嚢混濁（PCO）は小児に多い術後合併症であり、放置すると弱視を招くため早期対処が必要である。若年患者は炎症反応が強く、線維素性ぶどう膜炎リスクがあるため、術前後の積極的なステロイド点眼管理が必要である。

Q 子供の外傷性白内障はどのくらい早く手術する必要がありますか？

A

小児では弱視のリスクがあるため、成人よりも積極的な早期介入が求められる。中心視軸上に3mmを超える混濁がある場合は摘出の対象となり、緊急一次摘出が推奨される。手術の遅延は弱視リスクを高め、視力の恒久的な低下につながりうる。術後も健眼の遮閉法・光学矯正など積極的な弱視治療が必要となる。

7. 病態生理学・詳細な発症機序

鋭的外傷（穿孔性）: 水晶体嚢が破損することで房水が水晶体線維内に急速に浸入し、浸透圧変化・代謝障害により急速な混濁が生じる。小さな穿孔では限局的な前嚢下混濁にとどまるが、大きな穿孔では全体的な急速混濁に至る。

鈍的外傷: 眼球に加わる急激な変形によって機械的ストレスが水晶体線維に加わる。嚢破裂がなくても代謝障害・浸透圧変化が惹起され、数か月〜数年後に徐々に混濁が形成される。Zinn小帯にも機械的ストレスが加わり断裂することがある。

水晶体膨化（膨化白内障）: 水晶体が膨隆することで眼圧上昇を引き起こす。水晶体蛋白の房水中への漏出は水晶体起因性ぶどう膜炎を惹起し、さらなる眼圧上昇・炎症悪化へとつながる。

Vossius輪の形成機序: 鈍的外力によって眼球が急激に変形する際、虹彩が水晶体前面に強く押しつけられる。このとき虹彩色素上皮細胞の色素が水晶体前嚢表面に転写され、瞳孔縁に相当する円形のリング状沈着（Vossius輪）が形成される。

8. 最新の研究と今後の展望

外傷性白内障の視力予後予測において、**Ocular Trauma Score（OTS）**が広く用いられる。OTSは初期視力・眼球破裂の有無・眼内炎・穿通性外傷・網膜剥離・相対的瞳孔不同の6因子から予後を算出する²⁾。300人以上の小児を対象とした回顧的研究では、OTSが小児の外傷性白内障における視力予後を信頼性高く予測することが示された⁵⁾。

一次的摘出と二次的摘出の優劣については依然として相反するデータがあり、コンセンサスは得られていない⁴⁾。開放性眼球外傷の一次修復を24時間以内に行うことが眼内炎リスク低減（OR 0.39）と関連するという報告があり、早期介入が推奨される¹⁾。

強膜固定IOLではYamane法などの縫合レス固定も選択肢となる。嚢支持がない症例では、合併損傷と術者経験に応じた固定法選択が重要である⁶⁾。外傷性白内障の予後評価では、OTSや小児外傷研究の知見を組み合わせた個別評価が求められる^2,5)。

免責事項

本記事は医療情報の提供を目的とした教育的コンテンツである。個々の患者への診断・治療方針は、必ず眼科専門医の判断に基づいて行うこと。外傷性白内障は合併損傷を伴うことが多く、緊急性の判断は専門医による詳細な評価が不可欠である。

9. 参考文献

1. McMaster D, Bapty J, Bush L, et al. Early versus delayed timing of primary repair after open-globe injury: a systematic review and meta-analysis. Ophthalmology. 2024.

2. Kuhn F, Maisiak R, Mann L, et al. The Ocular Trauma Score (OTS). Ophthalmol Clin North Am. 2002;15(2):163-165.

3. Shah MA, Shah SM, Shah SB, et al. Morphology of traumatic cataract: does it play a role in final visual outcome? BMJ Open. 2011;1(1):e000060.

4. Rumelt S, Rehany U. The influence of surgery and intraocular lens implantation timing on visual outcome in traumatic cataract. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2010;248(9):1293-1297.

5. Ram J, Verma N, Gupta N, et al. Effect of penetrating and blunt ocular trauma on the outcome of traumatic cataract in children in northern India. J Trauma Acute Care Surg. 2012;73(3):726-730.

6. Yamane S, Sato S, Maruyama-Inoue M, Kadonosono K. Flanged intrascleral intraocular lens fixation with double-needle technique. Ophthalmology. 2017;124(8):1136-1142.

7. Morikawa S, Okamoto F, Okamoto Y, et al. Clinical characteristics and visual outcomes of work-related open globe injuries in Japanese patients. Sci Rep. 2020;10:1208.