Die traumatische Katarakt ist eine Linsentrübung, die durch ein Trauma verursacht wird und bei jungen Menschen häufiger auftritt als die Alterskatarakt. Bei einseitiger Katarakt bei jungen Menschen ohne Grunderkrankung sollte zuerst eine traumatische Katarakt vermutet werden. Die Lebenszeitprävalenz von Augentraumata in der Allgemeinbevölkerung beträgt etwa 14 %, wobei Kinder und junge Männer häufiger betroffen sind. 27–65 % der Augentraumata führen zu einer Katarakt, und die meisten beeinträchtigen die Sehfunktion erheblich und erfordern eine Operation3).
Die traumatische Katarakt geht oft mit Verletzungen anderer Augengewebe einher und tritt häufig bei jungen Menschen auf, was eine erhebliche Belastung für die öffentliche Gesundheit darstellt. Selbst wenn keine die Sehfunktion schwer beeinträchtigende Katarakt vorliegt, kann eine Subluxation der Linse aufgrund einer Schädigung der Zonula Zinnii (Zinn-Fasern) einen chirurgischen Eingriff erforderlich machen.
Mechanismus der Kataraktbildung
Schnelle Trübung: Ruptur der Linsenkapsel, wodurch Kammerwasser in die Linsenfasern eindringt.
Verzögerte Trübung: Auch ohne Kapselruptur kann die Kraft des Traumas die Linsenfasern schädigen und nach Monaten bis Jahren eine Trübung verursachen.
Typisches Aussehen: Rosetten- oder sternförmige Trübung.
Merkmale der traumatischen Katarakt
Häufigste Altersgruppe: Kinder und junge Männer
Begleitende Augenverletzungen: Irisschädigung, Zinn-Zonula-Schädigung, Glaskörperprolaps usw.
Dringlichkeit: Bei Kapselruptur oder erhöhtem Augeninnendruck ist eine notfallmäßige Extraktion erforderlich
Die mechanische und nicht-mechanische Klassifikation nach dem Verletzungsmechanismus ist klinisch wichtig.
| Klassifikation | Mechanismus | Merkmale |
|---|---|---|
| Stumpfes Trauma | Augenprellung, Augenerschütterung | Langsame Progression über Monate bis Jahre nach der Verletzung. Kann mit Winkelsprengung oder Zinn-Zonula-Ruptur einhergehen. |
| Penetrierendes Trauma | Perforationswunde, Schnittwunde, Quetschwunde | Ein Metallfragment etc. perforiert die Kornea oder Sklera und dringt in die Linse oder den Glaskörper ein. Rasche Kataraktbildung unmittelbar nach der Verletzung. |
| Fremdkörper | Intraokularer Fremdkörperverbleib | Bildung von Linsensiderose (Eisenkatarakt) und Linsenchalkose |
| Infrarotkatarakt | Chronische Infrarotexposition | Glasbläserkatarakt. Gekennzeichnet durch hintere subkapsuläre Trübung |
| Elektrischer Star | Blitzschlag / Stromschlag | Gekennzeichnet durch kortikale und subkapsuläre Trübung |
| Strahlenkatarakt | Röntgenstrahlen / Gammastrahlen | Hintere subkapsuläre Trübung. Siehe separaten Artikel „Strahlenkatarakt“ |
| Medikamentös | Steroide usw. | Siehe separaten Artikel „Auswirkungen von Steroiden auf das Auge“ |
Größe des verletzenden Objekts und Trübungsmuster bei stumpfem Trauma:
Linsensiderose und Linsenchalkose:
Verbleibt ein eisenhaltiger Fremdkörper im Auge, entsteht eine Linsensiderose (Siderosis lentis) mit charakteristischer Trübung. Bei Kupferfremdkörpern entsteht eine Linsenchalkose (Chalcosis lentis). Bei Verdacht auf Fremdkörperverbleib ist eine Lagebestimmung mittels CT und frühzeitige Entfernung erforderlich.
Sehschärfe und Augeninnendruck
Die präoperative Sehschärfe ist nützlich für die Vorhersage der postoperativen bestkorrigierten Sehschärfe. Ein asymmetrisch niedriger Augeninnendruck deutet auf eine offene Augenverletzung oder einen Ziliarkörperspalt hin. Ein erhöhter Augeninnendruck kann ein linseninduziertes Glaukom, Hyphäma oder ein Kammerwinkelrezessionsglaukom widerspiegeln.
Pupillenbefund
Ein relativer afferenter Pupillendefekt (rAPD) tritt bei traumatischer Optikusneuropathie auf und ist ein Indikator für die postoperative Sehprognose. Eine Katarakt allein verursacht keinen rAPD.
Vorderabschnittsbefund
| Untersuchungsort | Bewertungspunkte |
|---|---|
| Hornhaut | Trübungsgrad und Auswirkung auf die IOL-Berechnung |
| Vorderkammer | Blutung, Linsenmaterial, Glaskörperprolaps |
| Iris | Transilluminationsdefekt, Iridodialyse, Mydriasisstörung, hintere Synechien |
| Linse | Trübungslokalisation, Kapselruptur anterior, Subluxation, Vossius-Ring |
Bei stumpfem Trauma wird eine traumatische Katarakt stark vermutet, wenn nur an einem Auge Befunde wie hintere Synechie, vordere Kapseltrübung, lokalisierte kortikale Trübung usw. festgestellt werden. Auch der Seitenunterschied der Vorderkammertiefe, das Vorliegen einer Kammerwinkeldissoziation, eines Zinn-Zonula-Risses, eines Glaskörperprolapses in die Vorderkammer und eines Ora-serrata-Risses sind detailliert zu beobachten.
Diagnosesystem
Zur Dokumentation des Traumas wird das Birmingham Eye Trauma Terminology (BETT)-System verwendet.
Bildgebende Untersuchungen
Ja. Bei perforierendem Trauma wird die Linsenkapsel beschädigt und Kammerwasser dringt ein, sodass sich die Trübung unmittelbar nach dem Trauma schnell ausbreitet. Bei einer kleinen Wunde (z. B. Nadel) bleibt es bei einer begrenzten vorderen subkapsulären Trübung, während bei einer großen Wunde (z. B. Cutter) die Trübung schnell fortschreitet. Bei stumpfem Trauma hingegen können auch ohne Kapselruptur durch die äußere Gewalteinwirkung Stoffwechselstörungen und osmotische Druckveränderungen auftreten, und die Trübung schreitet oft langsam über mehrere Monate bis Jahre nach der Verletzung fort.
Die Diagnose einer traumatischen Katarakt an sich ist einfach, aber es ist wichtig, den traumatischen Faktor zu identifizieren. Da die Operation einer traumatischen Katarakt im Vergleich zu einer Standard-Kataraktoperation potenziell schwieriger sein kann, ist eine gründliche präoperative Beurteilung erforderlich.
Differenzialdiagnostische Punkte: Bei einseitiger hinterer Synechie, Vorderkapseltrübung oder lokalisierter kortikaler Trübung ist eine traumatische Ursache zu vermuten. Bei perforierendem Trauma ist die Beurteilung des Wundzustands, des Linsenkapselzustands (Vorhandensein einer Hinterkapselruptur), des hinteren Augenabschnitts sowie das Vorhandensein, die Art und die Lage eines Fremdkörpers unerlässlich.
Im Allgemeinen wird eine Linsenrekonstruktion durchgeführt, wenn die Trübung zunimmt und die Sehbehinderung fortschreitet. Andererseits kann eine sofortige Operation erforderlich sein, z. B. zur Vorbeugung einer linseninduzierten Uveitis (durch Austritt von Linsenprotein) bei Kapselruptur oder einer bakteriellen Endophthalmitis nach Fremdkörper oder Verletzung.
Die Extraktion des traumatischen Katarakts wird hauptsächlich in zwei Kategorien unterteilt: die „primäre“ Extraktion unmittelbar nach einem offenen Augentrauma und die „sekundäre“ Extraktion einige Wochen bis Monate nach dem Trauma.
Die primäre Versorgung eines offenen Augentraumas sollte innerhalb von 24 Stunden erfolgen; in der innerhalb von 24 Stunden versorgten Gruppe ist das Endophthalmitis-Risiko signifikant niedriger (OR 0,39, 95%-KI 0,19–0,79)1).
Indikationen für eine Notfall-Extraktion (primär):
Vorteile der sekundären Extraktion:
| Extraktionszeitpunkt | Vorteile |
|---|---|
| Primär | Einmalige Operation, Kostensenkung, geringeres Amblyopierisiko (Kinder) |
| Sekundär | IOL-Berechnungsgenauigkeit, Sichtbarkeit, Entzündungskontrolle |
Notfalloperationen sind häufig. Zuerst ist die Naht der korneoskleralen Perforationswunde erforderlich. Wenn die Vorderkammer erhalten ist, es sich um eine relativ kleine Perforation nur der Vorderkapsel handelt und kein intraokularer Fremdkörper vorliegt, ist eine normale Ultraschall-Kataraktoperation (PEA) möglich. Bei einer Perforation bis zur Hinterkapsel gelangt der Fremdkörper oft in den Glaskörper, sodass eine gleichzeitige Vitrektomie erforderlich ist. Die lokale und systemische Gabe von Antibiotika ist notwendig.
Die Operationsindikation wird wie bei der Standardkatarakt beurteilt. Eine Schwäche oder Ruptur der Zonulafasern ist häufig; die Einstellungen des Ultraschallgeräts sollten auf niedrigen Durchfluss und niedrigen Sogdruck eingestellt werden. Gegebenenfalls werden Kapselspanner oder Kapselspannring (CTR) verwendet. Bei ausgedehnter Zonularuptur ist eine Intraokularlinsen-Nahtfixation in Betracht zu ziehen.
Beurteilung der Integrität der Vorderkapsel: Verwenden Sie intraoperativ Trypanblau, um Vorderkapselrisse zu identifizieren und die Kapsel auch bei weißem Katarakt sichtbar zu machen. Bei Verdacht auf einen Kapselriss führen Sie die Hydrodissektion sparsam und vorsichtig durch.
Operation nach Katarakttyp:
IOL-Auswahl:
Wenn die Rissausdehnung 1/4 oder mehr beträgt, verwenden Sie einen CTR (Kapselspannring), um die Intraokularlinse im Kapselsack zu fixieren. Wenn eine Fixierung im Kapselsack nicht möglich ist, fixieren Sie die Intraokularlinse durch Naht im Sulcus ciliaris oder innerhalb der Sklera (Yamane-Methode usw.) 6).
Bei vollständiger Luxation verwenden Sie während der Vitrektomie flüssiges Perfluorcarbon (LPFC/PFCL), um die Linse auf die Iris-Ebene anzuheben und transsklerokorneal zu entfernen.
Führen Sie regelmäßige Untersuchungen am 1. Tag, 1. Woche und 1. Monat nach der Operation durch. Schließen Sie die lokale Antibiotika- und Steroid-Augentropfen-Therapie ab. Bei Komplikationen überwachen Sie häufiger, passen Sie die Steroide an und verabreichen Sie augendrucksenkende Medikamente. Bei Zonulolyse achten Sie auf das Risiko einer postoperativen Intraokularlinsenverlagerung oder -dislokation und führen Sie eine langfristige Nachsorge durch.
Die Operation des traumatischen Katarakts ist schwieriger als die normale Kataraktoperation. Es werden viele intraoperative Schwierigkeiten erwartet: mögliche Ruptur der Vorderkapsel, Linseninstabilität aufgrund von Zonulaschäden, erschwerte Pupillenerweiterung durch hintere Synechien der Iris, Vorderkapselfibrose, hohes Risiko einer Hinterkapselruptur. Es ist wichtig, Hilfswerkzeuge wie Trypanblau, CTR und Malyugin-Ring einzusetzen und den Operationsplan sorgfältig je nach Kataraktmorphologie und Begleitverletzungen zu erstellen. Eine ausreichende Instrumentenvorbereitung vor der Operation ist ebenfalls unerlässlich.
Wenn die Trübung leicht ist und das Sehvermögen nicht wesentlich beeinträchtigt, ist eine Beobachtung möglich. Bei Kapselruptur, erhöhtem Augeninnendruck oder linseninduzierter Uveitis (Zustand, bei dem Linsenproteine austreten und eine Entzündung verursachen) ist jedoch eine Notoperation indiziert. Bei Kindern ist aufgrund des Amblyopierisikos im Vergleich zu Erwachsenen ein aggressiverer frühzeitiger Eingriff erforderlich.
Wenn der Kapselsack erhalten ist, ist eine primäre Implantation möglich. Ist der Kapselsack beschädigt, erfolgt eine sekundäre Implantation durch Naht im Sulcus ciliaris oder Sklerafixation (Yamane-Methode). Bei schwieriger Achslängenmessung oder hohem Infektionsrisiko kann die IOL-Implantation verschoben werden.
Kinder sind überproportional anfällig für die Auswirkungen von Augenverletzungen und benötigen aufgrund des Risikos einer Stimulus-Deprivations-Amblyopie (stimulus deprivation amblyopia) ein besonderes Management, das sich von dem bei Erwachsenen unterscheidet.
Präoperative Überlegungen
Bei Kindern liegt die Schwelle, ab der eine Trübung als signifikant für die Sehfunktion angesehen wird, niedriger als bei Erwachsenen. Bei einer Trübung von mehr als 3 mm auf der Sehachse sollte eine Extraktion in Betracht gezogen werden, und eine Verzögerung erhöht das Amblyopierisiko, daher wird eine primäre Extraktion als Notfallmaßnahme empfohlen 5).
Bei perforierenden Verletzungen sollte die Linse sofort entfernt werden, und wenn möglich, eine IOL eingesetzt werden. Bei stumpfen Verletzungen wird die Operation je nach Fortschreiten des Katarakts durchgeführt.
Intraoperative Überlegungen
Bei Kindern unter 2 Jahren wird häufig gleichzeitig mit der Kataraktextraktion eine Pars-plana-Vitrektomie durchgeführt. In dieser Altersgruppe wird die IOL-Implantation verschoben und als sekundärer Eingriff durchgeführt.
Postoperative Überlegungen
Die postoperative Amblyopiebehandlung (optische Korrektur, Okklusion des gesunden Auges) ist obligatorisch. Eine optische Korrektur mit Brille oder Kontaktlinsen in Kombination mit einer Okklusionstherapie des gesunden Auges sollte aktiv fortgesetzt werden. Die hintere Kapseltrübung (PCO) ist eine häufige postoperative Komplikation bei Kindern; unbehandelt kann sie zu Amblyopie führen, daher ist eine frühzeitige Behandlung erforderlich. Junge Patienten haben eine stärkere Entzündungsreaktion und ein Risiko für fibrinöse Uveitis, daher ist ein aggressives Management mit topischen Steroiden vor und nach der Operation erforderlich.
Bei Kindern ist aufgrund des Amblyopierisikos ein aggressiverer früher Eingriff als bei Erwachsenen erforderlich. Eine Trübung von mehr als 3 mm auf der zentralen Sehachse ist eine Indikation zur Extraktion, und eine primäre Notfallextraktion wird empfohlen. Eine Verzögerung der Operation erhöht das Amblyopierisiko und kann zu einem dauerhaften Sehverlust führen. Nach der Operation ist eine aktive Amblyopiebehandlung einschließlich Okklusion des gesunden Auges und optischer Korrektur erforderlich.
Scharfes Trauma (perforierend): Durch die Ruptur der Linsenkapsel dringt Kammerwasser schnell in die Linsenfasern ein, was aufgrund osmotischer Veränderungen und Stoffwechselstörungen zu einer schnellen Trübung führt. Eine kleine Perforation kann zu einer lokalisierten vorderen subkapsulären Trübung führen, während eine große Perforation zu einer schnellen totalen Trübung führt.
Stumpfes Trauma: Die plötzliche Verformung des Augapfels übt mechanischen Stress auf die Linsenfasern aus. Auch ohne Kapselruptur werden Stoffwechselstörungen und osmotische Veränderungen ausgelöst, die über Monate bis Jahre allmählich zu einer Trübung führen. Auch die Zonulafasern (Zinn) können mechanischem Stress ausgesetzt sein und reißen.
Linsenschwellung (intumeszenter Katarakt): Die Vorwölbung der Linse führt zu einem Anstieg des Augeninnendrucks. Das Austreten von Linsenproteinen in das Kammerwasser löst eine linseninduzierte Uveitis aus, die zu weiterem Druckanstieg und Verschlimmerung der Entzündung führt.
Bildungsmechanismus des Vossius-Rings: Bei plötzlicher Verformung des Augapfels durch stumpfe Gewalt wird die Iris stark gegen die Linsenvorderfläche gedrückt. Dabei wird Pigment aus den Pigmentepithelzellen der Iris auf die Oberfläche der Linsenvorderkapsel übertragen, was eine ringförmige Ablagerung entsprechend dem Pupillenrand (Vossius-Ring) bildet.
Zur Vorhersage der Sehprognose bei traumatischer Katarakt wird häufig der Ocular Trauma Score (OTS) verwendet. Der OTS berechnet die Prognose aus sechs Faktoren: initiale Sehschärfe, Vorhandensein einer Bulbusruptur, Endophthalmitis, perforierendes Trauma, Netzhautablösung und relativer afferenter Pupillendefekt 2). Eine retrospektive Studie mit über 300 Kindern zeigte, dass der OTS die Sehprognose bei traumatischer Katarakt bei Kindern zuverlässig vorhersagt 5).
Hinsichtlich der Überlegenheit der primären gegenüber der sekundären Extraktion gibt es weiterhin widersprüchliche Daten, und es besteht kein Konsens 4). Eine primäre Versorgung offener Augenverletzungen innerhalb von 24 Stunden ist mit einer Risikoreduktion für Endophthalmitis (OR 0,39) verbunden, was eine frühzeitige Intervention empfiehlt 1).
Bei sklerafixierten IOLs sind auch nahtlose Fixationsmethoden wie die Yamane-Technik eine Option. Bei fehlender Kapselunterstützung ist die Auswahl der Fixationsmethode entsprechend der Begleitverletzung und der Erfahrung des Chirurgen wichtig 6). Die Prognosebeurteilung der traumatischen Katarakt erfordert eine individuelle Bewertung unter Kombination von OTS und Erkenntnissen aus pädiatrischen Traumastudien 2,5).
McMaster D, Bapty J, Bush L, et al. Early versus delayed timing of primary repair after open-globe injury: a systematic review and meta-analysis. Ophthalmology. 2024.
Kuhn F, Maisiak R, Mann L, et al. The Ocular Trauma Score (OTS). Ophthalmol Clin North Am. 2002;15(2):163-165.
Shah MA, Shah SM, Shah SB, et al. Morphology of traumatic cataract: does it play a role in final visual outcome? BMJ Open. 2011;1(1):e000060.
Rumelt S, Rehany U. The influence of surgery and intraocular lens implantation timing on visual outcome in traumatic cataract. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2010;248(9):1293-1297.
Ram J, Verma N, Gupta N, et al. Effect of penetrating and blunt ocular trauma on the outcome of traumatic cataract in children in northern India. J Trauma Acute Care Surg. 2012;73(3):726-730.
Yamane S, Sato S, Maruyama-Inoue M, Kadonosono K. Flanged intrascleral intraocular lens fixation with double-needle technique. Ophthalmology. 2017;124(8):1136-1142.
Morikawa S, Okamoto F, Okamoto Y, et al. Clinical characteristics and visual outcomes of work-related open globe injuries in Japanese patients. Sci Rep. 2020;10:1208.
