दर्दनाक मोतियाबिंद आघात के कारण लेंस का धुंधलापन है, जो वृद्धावस्था मोतियाबिंद की तुलना में युवाओं में अधिक पाया जाता है। बिना किसी अंतर्निहित बीमारी वाले युवा में एकतरफा मोतियाबिंद दिखने पर पहले दर्दनाक मोतियाबिंद का संदेह करना चाहिए। सामान्य जनसंख्या में आँख की चोट का आजीवन प्रसार लगभग 14% है, जो बच्चों और युवा पुरुषों में अधिक पाया जाता है। 27-65% नेत्र आघात मोतियाबिंद का कारण बनते हैं, और अधिकांश दृश्य कार्य पर गंभीर प्रभाव डालते हैं तथा शल्य चिकित्सा की आवश्यकता होती है3)।
दर्दनाक मोतियाबिंद अक्सर अन्य नेत्र ऊतकों की क्षति के साथ होता है और युवाओं में अधिक होता है, जिससे सार्वजनिक स्वास्थ्य पर बड़ा बोझ पड़ता है। भले ही दृश्य कार्य को गंभीर रूप से प्रभावित करने वाला मोतियाबिंद न हो, ज़िन ज़ोनुला (सिलिअरी ज़ोन) की क्षति के कारण लेंस का उदात्तीकरण (subluxation) हो सकता है, जिसके लिए शल्य हस्तक्षेप की आवश्यकता हो सकती है।
मोतियाबिंद निर्माण का तंत्र
तीव्र धुंधलापन: लेंस कैप्सूल के फटने से जल द्रव लेंस तंतुओं में प्रवेश कर जाता है।
विलंबित धुंधलापन: कैप्सूल फटने के बिना भी आघात का बल लेंस तंतुओं को नुकसान पहुंचा सकता है, जिससे कुछ महीनों से लेकर वर्षों बाद धुंधलापन बनता है।
विशिष्ट रूप: रोज़ेट (rosette) या ताराकार (stellate) धुंधलापन।
दर्दनाक मोतियाबिंद की विशेषताएँ
सामान्य आयु वर्ग: बच्चे और युवा पुरुष
अन्य नेत्र क्षति का सह-अस्तित्व: आइरिस क्षति, ज़िन ज़ोन्यूल क्षति, कांचाभ निर्गमन आदि
आपातकाल: कैप्सूल फटने या अंतर्नेत्र दबाव बढ़ने पर तत्काल निष्कर्षण आवश्यक
चोट के तंत्र के अनुसार यांत्रिक और अयांत्रिक वर्गीकरण चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण है।
| वर्गीकरण | तंत्र | विशेषताएँ |
|---|---|---|
| कुंद आघात | नेत्र की चोट, नेत्र का आघात | चोट के बाद कई महीनों से वर्षों में धीरे-धीरे बढ़ता है। कोण विघटन या ज़िन ज़ोन्यूल टूटना सह-उपस्थित हो सकता है। |
| तीक्ष्ण आघात | वेधक घाव, काटने का घाव, कुचलने का घाव | धातु का टुकड़ा आदि कॉर्निया या स्क्लेरा को वेधकर लेंस या कांचाभ में प्रवेश करता है। चोट के तुरंत बाद तेजी से मोतियाबिंद बनता है। |
| विदेशी वस्तु | अंतःनेत्र विदेशी वस्तु का रुक जाना | लेंस का सिडेरोसिस (लौह मोतियाबिंद) और लेंस का कैल्कोसिस बनना |
| अवरक्त मोतियाबिंद | दीर्घकालिक अवरक्त विकिरण के संपर्क में आना | काँच बनाने वालों का मोतियाबिंद। पश्च कैप्सूलर धुंधलापन इसकी विशेषता है |
| विद्युत मोतियाबिंद | बिजली गिरना / बिजली का झटका | कॉर्टिकल और सबकैप्सूलर धुंधलापन इसकी विशेषता है |
| विकिरण मोतियाबिंद | एक्स-किरणें / गामा किरणें | पश्च कैप्सूलर धुंधलापन। अलग लेख ‘विकिरण मोतियाबिंद’ देखें |
| औषधीय | स्टेरॉयड आदि | अलग लेख ‘आँख पर स्टेरॉयड का प्रभाव’ देखें |
कुंद आघात में वस्तु का आकार और धुंधलापन पैटर्न:
लेंस साइडरोसिस और लेंस चैल्कोसिस:
अंतःनेत्र में लोहे का विदेशी शरीर रहने पर लेंस साइडरोसिस (siderosis lentis) बनता है, जो विशिष्ट धुंधलापन दर्शाता है। तांबे के विदेशी शरीर के रहने पर लेंस चैल्कोसिस (chalcosis lentis) होता है। विदेशी शरीर के संदेह पर सीटी द्वारा स्थान की पुष्टि और शीघ्र निष्कासन आवश्यक है।
दृष्टि और अंतःनेत्र दबाव
शल्यक्रिया-पूर्व दृष्टि शल्यक्रिया-पश्चात सर्वोत्तम संशोधित दृष्टि के पूर्वानुमान में उपयोगी है। अंतःनेत्र दबाव के संबंध में, असममित रूप से कम दबाव नेत्र के खुले घाव या सिलिअरी बॉडी के पृथक्करण का संकेत दे सकता है। दबाव में वृद्धि लेंस-प्रेरित ग्लूकोमा, हाइफीमा, या एंगल रिसेशन ग्लूकोमा को दर्शा सकती है।
पुतली परीक्षण
सापेक्ष अभिवाही पुतली दोष (rAPD) अभिघातज ऑप्टिक न्यूरोपैथी में देखा जाता है और शल्यक्रिया-पश्चात दृष्टि पूर्वानुमान का संकेतक है। अकेले मोतियाबिंद में rAPD नहीं होता।
पूर्व खंड परीक्षण
| परीक्षण स्थल | मूल्यांकन बिंदु |
|---|---|
| कॉर्निया | धुंधलापन की डिग्री और IOL गणना पर प्रभाव |
| पूर्व कक्ष | रक्तस्राव, लेंस पदार्थ, कांच का बाहर निकलना |
| परितारिका | प्रकाश-संचरण दोष, आइरिस डायलिसिस, फैलाव में बाधा, पश्च सिनेशिया |
| लेंस | धुंधलापन का स्थान, पूर्व कैप्सूल फटना, उदात्तता, वॉसियस वलय |
कुंद आघात में, यदि केवल एक आंख में पश्च सिनेशिया, पूर्वकाल कैप्सूल अपारदर्शिता, स्थानीय कॉर्टिकल अपारदर्शिता आदि के लक्षण पाए जाते हैं, तो दर्दनाक मोतियाबिंद की दृढ़ता से संदेह होता है। पूर्वकाल कक्ष की गहराई में दोनों आंखों के बीच अंतर, कोण विच्छेदन की उपस्थिति, ज़िन ज़ोन्यूल टूटना, पूर्वकाल कक्ष में कांच का हर्नियेशन, और ओरा सेराटा टूटना का भी विस्तार से निरीक्षण करें।
निदान प्रणाली
आघात के रिकॉर्ड के लिए बर्मिंघम आई ट्रॉमा टर्मिनोलॉजी (BETT) प्रणाली का उपयोग किया जाता है।
इमेजिंग परीक्षण
हाँ। वेधक आघात में, लेंस कैप्सूल क्षतिग्रस्त हो जाता है और जलीय हास्य प्रवेश करता है, जिससे आघात के तुरंत बाद तेजी से अपारदर्शिता फैलती है। छोटे घाव (जैसे सुई) में सीमित पूर्वकाल उपकैप्सुलर अपारदर्शिता रहती है, जबकि बड़े घाव (जैसे कटर) में अपारदर्शिता तेजी से फैलती है। दूसरी ओर, कुंद आघात में, कैप्सूल टूटने के बिना भी बाहरी बल के कारण चयापचय संबंधी विकार और आसमाटिक दबाव में परिवर्तन हो सकते हैं, और चोट लगने के कई महीनों से वर्षों बाद धीरे-धीरे अपारदर्शिता बढ़ती है।
अभिघातज मोतियाबिंद का निदान स्वयं आसान है, लेकिन यह निर्धारित करना महत्वपूर्ण है कि इसका कारण आघात है या नहीं। अभिघातज मोतियाबिंद की सर्जरी सामान्य मोतियाबिंद सर्जरी की तुलना में अधिक कठिन हो सकती है, इसलिए पूर्व-शल्य मूल्यांकन पूरी तरह से किया जाना चाहिए।
विभेदक बिंदु: यदि केवल एक आँख में पश्च सिनेशिया, पूर्व कैप्सूल अपारदर्शिता या स्थानीय कॉर्टिकल अपारदर्शिता हो, तो अभिघातज कारण पर संदेह करें। वेधक आघात में, वेध घाव की स्थिति, लेंस कैप्सूल की स्थिति (पश्च कैप्सूल फटने की उपस्थिति), पश्च खंड की स्थिति, और विदेशी वस्तु की उपस्थिति, प्रकृति और स्थिति का पता लगाना अनिवार्य है।
सामान्यतः, जब धुंधलापन बढ़ जाता है और दृष्टि हानि बढ़ जाती है, तब लेंस पुनर्निर्माण सर्जरी की जाती है। दूसरी ओर, कभी-कभी तत्काल सर्जरी की आवश्यकता होती है, जैसे कि कैप्सूल फटने पर लेंस-प्रेरित यूवाइटिस (लेंस प्रोटीन रिसाव के कारण) या विदेशी वस्तु/चोट के बाद बैक्टीरियल एंडोफ्थैल्मिटिस को रोकने के लिए।
अभिघातज मोतियाबिंद के निष्कर्षण को मुख्य रूप से दो श्रेणियों में बांटा गया है: नेत्र खुले आघात के तुरंत बाद ‘प्राथमिक’ निष्कर्षण और आघात के कुछ सप्ताह से कुछ महीनों बाद ‘द्वितीयक’ निष्कर्षण।
खुले नेत्र आघात की प्राथमिक मरम्मत 24 घंटे के भीतर वांछनीय है; 24 घंटे के भीतर मरम्मत किए गए समूह में एंडोफ्थैल्मिटिस का जोखिम काफी कम होता है (OR 0.39, 95% CI 0.19-0.79)1)।
आपातकालीन निष्कर्षण (प्राथमिक) के संकेत:
द्वितीयक निष्कर्षण के लाभ:
| निष्कर्षण का समय | लाभ |
|---|---|
| प्राथमिक | एकल सर्जरी, लागत में कमी, एम्ब्लियोपिया जोखिम में कमी (बच्चे) |
| द्वितीयक | IOL गणना सटीकता, दृश्यता, सूजन नियंत्रण |
आपातकालीन सर्जरी अधिक होती है। पहले कॉर्नियोस्क्लेरल वेधक घाव का टांका लगाना आवश्यक है। यदि पूर्वकाल कक्ष बना रहे, केवल पूर्वकाल कैप्सूल का अपेक्षाकृत छोटा वेध हो, और आंख के अंदर कोई विदेशी वस्तु न हो, तो सामान्य अल्ट्रासाउंड मोतियाबिंद सर्जरी (PEA) संभव है। यदि वेध पश्च कैप्सूल तक पहुँचता है, तो अक्सर विदेशी वस्तु कांच में पहुँच जाती है, इसलिए विट्रेक्टॉमी के साथ एक साथ सर्जरी आवश्यक है। स्थानीय और प्रणालीगत एंटीबायोटिक दवाओं की आवश्यकता है।
सर्जरी के संकेत सामान्य मोतियाबिंद के समान ही निर्धारित किए जाते हैं। ज़िन ज़ोन्यूल की कमजोरी या टूटना अक्सर देखा जाता है; अल्ट्रासाउंड उपकरण की सेटिंग कम प्रवाह और कम सक्शन दबाव पर रखें। आवश्यकतानुसार कैप्सूल एक्सपैंडर या कैप्सुलर टेंशन रिंग (CTR) का उपयोग करें। व्यापक ज़िन ज़ोन्यूल टूटना होने पर, इंट्राओकुलर लेंस सिवनी सर्जरी पर विचार करना आवश्यक है।
पूर्वकाल कैप्सूल की अखंडता का मूल्यांकन: शल्य चिकित्सा के दौरान ट्रिपैन ब्लू का उपयोग करके पूर्वकाल कैप्सूल के फटने की पहचान करें और सफेद मोतियाबिंद में भी कैप्सूल को देखा जा सकता है। यदि कैप्सूल फटने का संदेह हो, तो हाइड्रोडिसेक्शन संयमित और सावधानी से करें।
मोतियाबिंद के प्रकार के अनुसार शल्य चिकित्सा:
IOL का चयन:
यदि फटाव की सीमा 1/4 या अधिक है, तो CTR (कैप्सुलर टेंशन रिंग) का उपयोग करके इंट्राओकुलर लेंस को कैप्सूल के अंदर स्थिर करें। यदि कैप्सूल के अंदर स्थिर नहीं किया जा सकता है, तो इंट्राओकुलर लेंस को सिलिअरी सल्कस में सिलाई करके या स्क्लेरा के अंदर स्थिर करें (यामाने विधि आदि) 6)।
पूर्ण अव्यवस्था के मामले में, विट्रेक्टॉमी के दौरान तरल पेरफ्लूरोकार्बन (LPFC/PFCL) का उपयोग करके लेंस को आइरिस तल तक ऊपर लाएं और ट्रांसस्क्लेरोकोर्नियल मार्ग से निकालें।
शल्यक्रिया के 1 दिन, 1 सप्ताह और 1 माह बाद नियमित जाँच करें। स्थानीय एंटीबायोटिक और स्टेरॉयड आई ड्रॉप पूर्ण करें। यदि जटिलताएँ उत्पन्न होती हैं, तो अधिक बार अनुवर्ती करें, स्टेरॉयड समायोजित करें और अंतर्नेत्र दाब कम करने वाली दवाएँ दें। ज़िन ज़ोन्यूल टूटने के मामलों में, पश्चात इंट्राओकुलर लेंस विस्थापन/गिरने के जोखिम पर ध्यान दें और दीर्घकालिक अनुवर्ती करें।
अभिघातज मोतियाबिंद शल्यक्रिया सामान्य मोतियाबिंद शल्यक्रिया से अधिक कठिन होती है। पूर्वकाल कैप्सूल के फटने की संभावना, ज़िन ज़ोन्यूल क्षति के कारण लेंस की अस्थिरता, पश्च आइरिस सिनेशिया के कारण पुतली फैलाने में कठिनाई, पूर्वकाल कैप्सूल फाइब्रोसिस, पश्च कैप्सूल फटने का उच्च जोखिम आदि कई शल्यक्रिया कठिनाइयाँ अपेक्षित हैं। ट्रिपैन ब्लू, CTR, माल्युगिन रिंग जैसे सहायक उपकरणों का उपयोग करें और मोतियाबिंद के रूप और संबंधित चोटों के अनुसार शल्यक्रिया योजना सावधानीपूर्वक बनाएं। शल्यक्रिया से पहले पर्याप्त उपकरण तैयारी भी आवश्यक है।
यदि धुंधलापन हल्का है और दृष्टि पर बड़ा प्रभाव नहीं है, तो निरीक्षण संभव है। हालांकि, यदि लेंस कैप्सूल फटना, अंतर्नेत्र दाब बढ़ना, या लेंस-प्रेरित यूवाइटिस (लेंस प्रोटीन के रिसाव से सूजन की स्थिति) है, तो आपातकालीन शल्यक्रिया का संकेत है। बच्चों में एम्ब्लियोपिया के जोखिम के कारण, वयस्कों की तुलना में अधिक सक्रिय प्रारंभिक हस्तक्षेप की आवश्यकता होती है।
यदि लेंस कैप्सूल संरक्षित है, तो प्राथमिक प्रत्यारोपण संभव है। यदि कैप्सूल क्षतिग्रस्त है, तो सिलिअरी सल्कस सिलाई या स्क्लेरल फिक्सेशन (यामाने विधि) द्वारा द्वितीयक प्रत्यारोपण किया जाता है। यदि अक्षीय लंबाई माप कठिन है या संक्रमण का उच्च जोखिम है, तो IOL प्रत्यारोपण स्थगित किया जा सकता है।
बच्चे नेत्र आघात के प्रभावों के प्रति असमान रूप से संवेदनशील होते हैं और उन्हें दृष्टि उत्तेजना अभाव एम्ब्लियोपिया (stimulus deprivation amblyopia) के जोखिम के कारण वयस्कों से भिन्न विशेष प्रबंधन की आवश्यकता होती है।
शल्यक्रिया-पूर्व विचार
बच्चों में, वयस्कों की तुलना में दृश्य कार्य पर महत्वपूर्ण प्रभाव डालने वाली अपारदर्शिता की सीमा कम होती है। दृश्य अक्ष पर 3 मिमी से अधिक की अपारदर्शिता होने पर निष्कर्षण पर विचार किया जाना चाहिए, और देरी से एम्ब्लियोपिया का खतरा बढ़ जाता है, इसलिए आपातकालीन प्रक्रिया के रूप में प्राथमिक निष्कर्षण की सिफारिश की जाती है 5)।
वेधक आघात में, लेंस को तुरंत हटा दिया जाना चाहिए और यदि संभव हो तो IOL डाला जाना चाहिए। कुंद आघात में, मोतियाबिंद की प्रगति के अनुसार सर्जरी की जाती है।
ऑपरेशन के दौरान विचार
2 वर्ष से कम उम्र के बच्चों में, मोतियाबिंद निष्कर्षण के साथ अक्सर पार्स प्लाना विट्रेक्टोमी की जाती है। इस आयु वर्ग में, IOL प्रत्यारोपण स्थगित कर दिया जाता है और द्वितीयक प्रक्रिया के रूप में किया जाता है।
ऑपरेशन के बाद विचार
पोस्टऑपरेटिव एम्ब्लियोपिया उपचार (ऑप्टिकल सुधार, स्वस्थ आंख का अवरोध) अनिवार्य है। चश्मे या कॉन्टैक्ट लेंस द्वारा ऑप्टिकल सुधार और स्वस्थ आंख के अवरोध (ऑक्लूजन थेरेपी) के संयोजन से सक्रिय एम्ब्लियोपिया उपचार जारी रखा जाना चाहिए। पश्च कैप्सूल अपारदर्शिता (PCO) बच्चों में एक सामान्य पोस्टऑपरेटिव जटिलता है; यदि अनुपचारित छोड़ दिया जाए, तो यह एम्ब्लियोपिया का कारण बन सकता है, इसलिए प्रारंभिक हस्तक्षेप आवश्यक है। युवा रोगियों में मजबूत सूजन प्रतिक्रिया और फाइब्रिनस यूवाइटिस का खतरा होता है, इसलिए ऑपरेशन से पहले और बाद में सक्रिय स्टेरॉयड आई ड्रॉप प्रबंधन आवश्यक है।
बच्चों में एम्ब्लियोपिया के जोखिम के कारण, वयस्कों की तुलना में अधिक आक्रामक प्रारंभिक हस्तक्षेप की आवश्यकता होती है। केंद्रीय दृश्य अक्ष पर 3 मिमी से अधिक की अपारदर्शिता होने पर निष्कर्षण का संकेत दिया जाता है, और आपातकालीन प्राथमिक निष्कर्षण की सिफारिश की जाती है। सर्जरी में देरी से एम्ब्लियोपिया का खतरा बढ़ जाता है और दृष्टि में स्थायी कमी हो सकती है। सर्जरी के बाद, स्वस्थ आंख के अवरोध और ऑप्टिकल सुधार सहित सक्रिय एम्ब्लियोपिया उपचार आवश्यक है।
तीक्ष्ण आघात (वेधक) : लेंस कैप्सूल के टूटने से जलीय हास्य लेंस फाइबर में तेजी से प्रवेश करता है, जिससे आसमाटिक परिवर्तन और चयापचय गड़बड़ी के कारण तेजी से अपारदर्शिता होती है। छोटे वेध में सीमित पूर्वकाल उपकैप्सुलर अपारदर्शिता हो सकती है, जबकि बड़े वेध में तेजी से कुल अपारदर्शिता होती है।
कुंद आघात : नेत्रगोलक के अचानक विरूपण से लेंस फाइबर पर यांत्रिक तनाव पड़ता है। कैप्सूल के टूटने के बिना भी, चयापचय गड़बड़ी और आसमाटिक परिवर्तन होते हैं, जिससे कई महीनों से वर्षों में धीरे-धीरे अपारदर्शिता बनती है। ज़िन ज़ोन्यूल्स पर भी यांत्रिक तनाव पड़ सकता है और वे टूट सकते हैं।
लेंस सूजन (इंट्यूमसेंट मोतियाबिंद) : लेंस के उभार से अंतःनेत्र दबाव बढ़ जाता है। जलीय हास्य में लेंस प्रोटीन का रिसाव लेंस-प्रेरित यूवाइटिस का कारण बनता है, जिससे और अधिक दबाव बढ़ता है और सूजन बिगड़ती है।
वॉसियस रिंग के गठन का तंत्र : कुंद बल के कारण नेत्रगोलक के अचानक विरूपण पर, परितारिका लेंस की पूर्वकाल सतह पर जोर से दब जाती है। तब परितारिका वर्णक उपकला कोशिकाओं का वर्णक लेंस की पूर्वकाल कैप्सूल सतह पर स्थानांतरित हो जाता है, जिससे पुतली के किनारे के अनुरूप एक गोलाकार वलयाकार जमाव (वॉसियस रिंग) बनता है।
अभिघातजन्य मोतियाबिंद के दृष्टि पूर्वानुमान में, ओकुलर ट्रॉमा स्कोर (OTS) का व्यापक रूप से उपयोग किया जाता है। OTS प्रारंभिक दृष्टि, नेत्रगोलक के फटने की उपस्थिति, एंडोफ्थैल्मिटिस, भेदक आघात, रेटिना डिटेचमेंट और सापेक्ष प्यूपिलरी दोष जैसे छह कारकों से पूर्वानुमान की गणना करता है 2)। 300 से अधिक बच्चों पर किए गए एक पूर्वव्यापी अध्ययन में दिखाया गया कि OTS बच्चों में अभिघातजन्य मोतियाबिंद के दृष्टि पूर्वानुमान को विश्वसनीय रूप से भविष्यवाणी करता है 5)।
प्राथमिक निष्कर्षण बनाम द्वितीयक निष्कर्षण की श्रेष्ठता के बारे में अभी भी विरोधाभासी डेटा हैं, और कोई सहमति नहीं बनी है 4)। खुले नेत्र आघात की प्राथमिक मरम्मत 24 घंटों के भीतर करना एंडोफ्थैल्मिटिस जोखिम में कमी (OR 0.39) से जुड़ा पाया गया है, और प्रारंभिक हस्तक्षेप की सिफारिश की जाती है 1)।
स्क्लेरल फिक्सेशन IOL के लिए, यामाने विधि जैसे सिवनी-रहित फिक्सेशन भी विकल्प हैं। कैप्सुलर सपोर्ट के अभाव में, संयुक्त चोट और सर्जन के अनुभव के अनुसार फिक्सेशन विधि का चयन महत्वपूर्ण है 6)। अभिघातजन्य मोतियाबिंद के पूर्वानुमान मूल्यांकन में, OTS और बाल आघात अध्ययनों के निष्कर्षों को मिलाकर व्यक्तिगत मूल्यांकन की आवश्यकता होती है 2,5)।
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