외상성 백내장

정의: 안외상으로 인한 수정체 혼탁. 노인성 백내장에 비해 젊은 층에서 많습니다.
빈도: 안외상의 평생 유병률은 약 14%이며, 이 중 27~65%가 백내장으로 진행됩니다³⁾.
호발: 기저 질환이 없는 젊은 환자의 단안 백내장이 발견되면 먼저 외상성 백내장을 의심합니다.
분류: 둔상, 예리한 외상, 이물(기계적), 적외선/전격(비기계적)으로 크게 나눕니다.
Vossius 환: 홍막 색소가 전낭 표면에 고리 모양으로 침착되는 둔상 특유의 소견입니다.
적출 시기: 낭 파열 또는 안압 상승 시 응급입니다. 개방성 안구 손상은 24시간 이내에 일차 봉합이 권장됩니다¹⁾.
소아: 약시(시각 차단 약시) 위험이 있으므로 조기 적극적 중재와 수술 후 약시 치료가 필수입니다.

1. 외상성 백내장이란?

외상성 백내장은 외상으로 인한 수정체 혼탁으로, 노인성 백내장에 비해 젊은 층에서 많습니다. 기저 질환이 없는 젊은 환자의 단안 백내장이 발견되면 먼저 외상성 백내장을 의심해야 합니다. 일반 인구에서 안외상의 평생 유병률은 약 14%이며, 소아와 젊은 남성에서 더 흔합니다. 안외상의 27~65%가 백내장으로 진행되며, 대부분 시각 기능에 심각한 영향을 미쳐 수술이 필요합니다³⁾.

외상성 백내장은 종종 다른 안구 조직 손상을 동반하며, 젊은 연령층에서 많이 발생하여 공중 보건에 큰 부담이 됩니다. 시각 기능에 심각한 영향을 미치는 백내장이 없더라도, 진대(섬모체 소대) 손상으로 인한 수정체 아탈구가 발생하여 외과적 중재가 필요할 수 있습니다.

백내장 형성 기전

급속 혼탁: 수정체 낭 파열로 방수가 수정체 섬유 내로 유입됩니다.

지연성 혼탁: 낭 파열이 없어도 외상력이 수정체 섬유에 손상을 주어 수개월~수년 후에 형성됩니다.

전형적 외관: 장미꽃 모양 또는 별 모양의 혼탁.

외상성 백내장의 특징

호발 연령층: 소아 및 젊은 남성

다른 안손상 동반: 홍채 손상, Zinn 소대 손상, 유리체 탈출 등

응급성: 낭 파열 또는 안압 상승 시 응급 적출 필요

둔상 후 로제트형 백내장 (수상 후 3일째 세극등 소견)

Ayuob NN, et al. BMC Ophthalmol. 2020;20:285. Fig. 2. PMCID: PMC7359477. License: CC BY.

수술 후 3일째(패널 A)에 로제트형 후낭 혼탁(PCC)이 관찰되었고, 이후 9개월에 걸쳐 자연적으로 소실된 경과를 보여주는 연속 세극등 및 안저 사진. 본문 “외상성 백내장이란?” 항목에서 다루는 로제트형 혼탁에 해당한다.

분류

수상 기전에 따른 역학적 분류와 비역학적 분류의 두 가지가 임상적으로 중요하다.

분류	기전	특징
둔상	안구 타박, 안구 진탕	수상 후 수개월~수년에 걸쳐 서서히 진행. 전방각 해리, Zinn 소대 파열을 동반할 수 있음.
예리한 외상	천공창, 절창, 좌창	금속 조각 등이 각공막을 천공하여 수정체 및 유리체로 진입. 수상 직후 급속한 백내장 형성.
이물	안내 이물 잔류	철침착증(철백내장) 및 동침착증 형성
적외선 백내장	만성 적외선 노출	유리공 백내장. 후낭하 혼탁이 특징
전격 백내장	낙뢰/감전	피질 및 낭하 혼탁이 특징
방사선 백내장	X선/γ선	후낭하 혼탁. 별도 문서 “방사선 백내장” 참조
약물성	스테로이드 등	별도 문서 “스테로이드의 눈에 미치는 영향” 참조

둔상의 손상 물체 크기와 혼탁 패턴:

배드민턴 셔틀콕처럼 안와에 들어가는 물체가 고속으로 직격한 경우: 즉시 후낭하 혼탁 및 후낭 파열이 발생합니다.
소프트볼 또는 야구공: 후낭하 혼탁 → 시간이 지나면서 전낭하 혼탁.
아토피 피부염 (두드리기 습관): 전낭하 및 후낭하에 방사상 혼탁.
Vossius 환 (Vossius ring): 홍채 색소가 동공연에 해당하는 수정체 전낭 표면에 고리 모양으로 침착됩니다. 둔상에 특징적이며, 수정체낭 손상의 증거가 됩니다.

수정체 철증 및 수정체 동증:

안내에 철 이물이 남아 있으면 수정체 철증이 형성되어 특징적인 혼탁을 나타냅니다. 구리 이물 잔류 시 수정체 동증이 발생합니다. 이물 잔류가 의심되는 경우 CT 등으로 위치 확인과 조기 제거가 필요합니다.

2. 주요 증상과 임상 소견

자각 증상

시력 저하 (혼탁의 정도 및 부위에 따름)
시야 장애 (안압 상승 또는 합병 손상에 의함)
안개시 또는 단안 복시
안통 및 충혈 (천공성 외상)
둔상 후 수개월에서 수년 후에 증상이 나타날 수도 있습니다.

임상 소견

시력 및 안압

수술 전 시력은 수술 후 최대교정시력을 예측하는 데 유용합니다. 안압에 관해서는 비대칭적으로 낮은 안압은 안구 개방성 손상이나 섬모체 해리 균열을 시사할 수 있습니다. 안압 상승은 수정체 관련 녹내장, 전방 출혈, 또는 각도 후퇴 녹내장을 반영할 수 있습니다.

동공 소견

상대적 구심성 동공 장애(rAPD)는 외상성 시신경병증에서 나타나며 수술 후 시력 예후의 지표가 됩니다. 백내장 단독으로는 rAPD가 발생하지 않습니다.

전안부 소견

소견 부위	평가 포인트
각막	혼탁 정도, IOL 계산에 미치는 영향
전방	출혈, 수정체 물질, 유리체 탈출
홍채	투과 조명 결손, 홍채 해리, 산동 장애, 홍채 후유착
수정체	혼탁 부위, 전낭 파열, 아탈구, Vossius 환

둔상에서 한쪽 눈에만 홍채후유착, 전낭 혼탁, 국소적 피질 혼탁 등의 소견이 관찰되면 외상성 백내장이 강력히 의심됩니다. 또한 양안 전방 깊이의 차이, 각도 해리 유무, Zinn 소대 파열 유무, 전방 내 유리체 탈출 유무, 톱니연 파열 유무도 자세히 관찰합니다.

외상성 백색 백내장과 산동 불량 및 홍채 위축의 세극등 소견

Huang J, et al. BMC Ophthalmol. 2019;19:122. Fig. 1. PMCID: PMC6543662. License: CC BY.

수술 전 세극등 검사에서 우안의 백색 백내장, 각막 확장, 깊은 전방, 불충분한 산동(패널 A, B 흰색 화살표) 및 경미한 홍채 위축(패널 C 녹색 화살표)이 관찰됩니다. 이는 본문 “주요 증상과 임상 소견” 항목에서 다루는 전낭, 홍채, 동공 소견에 해당합니다.

진단 시스템

외상 기록에는 Birmingham Eye Trauma Terminology (BETT) 시스템을 사용합니다.

영상 검사

B-모드 초음파: 후안부 관찰이 어려운 경우 안내 이물, 망막 박리, 유리체 혼탁 평가
CT 스캔: 안내 및 안와 내 이물 및 안구 형태 이상 배제 (천공성 외상 시 이물 탐색)
초음파 생체현미경 (UBM): 후낭, 수정체 위치, 각도, Zinn 소대 완전성 평가

Q 외상 후 백내장이 바로 생길 수도 있고 시간이 걸릴 수도 있나요?

네. 천공성 외상에서는 수정체낭이 손상되어 방수가 유입되므로 외상 직후부터 급속히 혼탁이 확대됩니다. 작은 창상(바늘 등)에서는 국소적 전낭하 혼탁에 그치지만, 큰 창상(커터 등)에서는 혼탁 확대가 빠릅니다. 반면, 둔상에서는 낭 파열이 없더라도 외력에 의한 대사 장애·삼투압 변화가 발생하여 수상 후 수개월~수년에 걸쳐 서서히 혼탁이 진행되는 경우가 많습니다.

3. 원인과 위험 요인

기저 질환이 없는 젊은 사람의 단안 백내장 → 먼저 외상성 백내장을 의심
소아·젊은 남성이 위험의 중심
스포츠·산업 재해가 주요 손상 기전⁷⁾
둔상의 경우 경과가 길어 환자가 외상력을 잊을 수 있음 → 문진 시 적극적으로 확인
이물질(철, 구리)이 안내에 잔류한 경우: 수정체철증(siderosis lentis) 또는 수정체동증(chalcosis lentis)으로 특징적인 혼탁 형성
적외선 백내장(유리공 백내장): 고로·용광로 작업자에게 흔한 후낭하 혼탁. 만성적 적외선 노출이 수정체 후낭하에 혼탁을 유발
전격 백내장: 낙뢰·감전 후 발생. 피질·낭하 혼탁이 특징. 손상 후 수개월 이내에 형성되는 경우가 많음

4. 진단 및 검사 방법

외상성 백내장의 진단 자체는 쉽지만, 그 원인이 외상임을 확인하는 것이 중요합니다. 외상성 백내장에 대한 백내장 수술은 일반 백내장 수술에 비해 난이도가 높은 수술이 될 가능성이 높으므로, 수술 전 평가를 철저히 해야 합니다.

외상력 문진(둔상의 경우 환자가 외상력을 잊을 수 있음)
전낭의 완전성(파열 유무)
Zinn 소대의 완전성(탈구, 수정체 진탕)
후안부 상태(망막박리, 유리체출혈)
전방각경 검사(전방각 해리 확인)
안압(녹내장 유무와 종류)
X선·CT(천공성 외상 시 이물 탐색, 두부 X선 및 CT 검사도 유용)
전신 상태와 응급 수술 적응증

감별 포인트: 한쪽 눈에만 홍채후유착, 전낭 혼탁, 국소적 피질 혼탁이 있는 경우 외상성을 의심합니다. 천공성 외상에서는 천공창의 상태, 수정체낭의 상태(후낭 파손 유무), 후안부 상태, 이물의 유무·성상·위치를 파악하는 것이 필수적입니다.

5. 표준적 치료법

일반적으로 혼탁이 심해지고 시력 장애가 진행된 후에 수정체 재건술을 시행합니다. 한편, 긴급 수술이 필요한 경우도 있으며, 낭 파열 시 수정체 유발 포도막염(수정체 단백 누출로 인한)이나 이물질·열상 후 세균성 안내염 예방을 위해 시행하는 경우가 있습니다.

일차적 적출 vs 이차적 적출

외상성 백내장의 적출은 안구 개방성 손상 직후의 ‘일차적(primary) 적출’과 손상 후 수주~수개월 후의 ‘이차적(secondary) 적출’로 크게 나뉩니다.

개방성 안구 외상의 일차 봉합은 24시간 이내가 바람직하며, 24시간 이내 봉합군에서는 안내염 위험이 유의하게 낮습니다(OR 0.39, 95%CI 0.19-0.79)¹⁾.

응급 적출(일차적)의 적응증:

수정체낭 파열
전방 내 수정체 물질
수정체 팽창 녹내장
염증·안압 상승 위험이 높은 상태

이차적 적출의 장점:

더 정확한 IOL 도수 계산
수술 중 시인성 향상
안정된(quiet) 눈 상태에서의 수술
개방안구손상에서 안내염 위험을 고려한 IOL 삽입 지연

적출 시기	장점
일차적	단일 수술, 비용 절감, 약시 위험 감소(소아)
이차적	IOL 계산 정확도, 가시성, 염증 조절

A. 관통성 외상의 치료

응급 수술이 많습니다. 먼저 각공막 천공 창상의 봉합이 필요합니다. 전방이 유지되고 전낭만 비교적 작은 천공이며 안내 이물이 없는 경우, 통상적인 초음파 백내장 수술(PEA)이 가능합니다. 후낭까지 이르는 천공의 경우 이물이 유리체에 도달하는 경우가 많으므로 유리체 수술과 동시 수술이 필요합니다. 항생제의 국소 및 전신 투여가 필요합니다.

IOL 일차 삽입: 수술 전 안축장 검사가 가능하고 감염 위험이 낮으면 일차 삽입을 고려합니다. 어려우면 이차 삽입.

관통성 외상에 의한 수정체 혼탁 및 안내 이물의 CT 및 초음파 소견

Cheng B, et al. BMC Ophthalmol. 2015;15:102. Fig. 1. PMCID: PMC4535674. License: CC BY.

3증례의 수술 전 세극등, CT, UBM, B모드 초음파 소견으로, 각막 열상 및 수정체 혼탁(A1–C1)부터 CT 수정체 내 이물(빨간 화살표, A2–C2), 후낭과의 위치 관계(A5–C5)까지 다중 모달리티로 평가하고 있습니다. 본문 「관통성 외상의 치료」 항목에서 다루는 안내 이물 합병 외상에 해당합니다.

B. 둔상의 치료

수술 적응증은 일반 백내장과 동일하게 판단합니다. Zinn 소대의 취약이나 파열이 흔히 관찰되며, 초음파 장치 설정을 저관류·저흡입압으로 합니다. 적절히 캡슐 확장기나 캡슐 장력환(CTR)을 사용합니다. 광범위한 Zinn 소대 파열이 있는 경우 안내렌즈 봉합술을 고려해야 합니다.

홍채후유착 (작은 동공, 동공 편위): 점탄성 물질을 주입하면서 바늘로 둔성 유착을 해제합니다.
전낭 섬유화: 섬유화가 계획된 전낭절개 부위를 가로지르는 경우 가위로 섬유화 부위를 절단하고 진행합니다.
Zinn 소대 취약/파열: 저관류·저흡입압 설정, CTR 사용.
광범위 Zinn 소대 파열: IOL 봉합술 고려.

C. 수술 기법 세부사항

전낭 완전성 평가: 수술 중 트리판 블루를 사용하여 전낭 열상을 확인하고, 백내장이 흰색인 경우에도 낭을 시각화할 수 있습니다. 낭 열상이 의심되는 경우, 수력분리는 보수적이고 신중하게 시행합니다.

백내장 형태별 수술:

딱딱한 핵: 초음파 유화술 (저설정, 온건하게)
흰색 연성/로제트형: 한 손 또는 두 손 흡인
막양 백내장: 막절제술 + 전방 유리체절제술

IOL 선택:

낭이 보존된 경우: 1피스 아크릴 IOL을 낭내에 삽입.
후낭 파열, 전낭 보존: 3피스 아크릴 IOL을 낭내 또는 섬모체고랑에 삽입.
낭 지지가 없는 경우: 공막고정 IOL 선택.

D. 수정체 아탈구 합병 시

파열 범위가 1/4 이상인 경우 CTR(수정체낭 확장링)을 사용하여 안내렌즈를 낭 내에 고정합니다. 낭 내에 고정할 수 없는 경우 안내렌즈를 모양체구에 봉합하거나 공막 내에 고정합니다(Yamane법 등) ⁶⁾.

완전 탈구의 경우 유리체 수술 시 액체 퍼플루오로카본(LPFC/PFCL)을 사용하여 수정체를 홍채면까지 부상시킨 후 경공막 또는 각막 경유로 적출합니다.

E. 수술 후 관리

수술 후 1일, 1주, 1개월에 정기 검진을 시행합니다. 국소 항생제 및 스테로이드 점안을 완료합니다. 합병증이 발생한 경우 더 자주 경과를 관찰하고 스테로이드 조절이나 안압 하강제 투여를 시행합니다. Zinn 소대 파열이 동반된 경우 수술 후 안내렌즈 편위·낙하 위험에 주의하고 장기 추적 관찰을 시행합니다.

Q 외상성 백내장 수술은 일반 백내장 수술과 무엇이 다른가요?

외상성 백내장 수술은 일반 백내장 수술보다 난이도가 높습니다. 전낭 파열 가능성, Zinn 소대 손상으로 인한 수정체 불안정성, 홍채 후유착으로 인한 산동 곤란, 전낭 섬유화, 후낭 파열 위험 증가 등 많은 수술 중 어려움이 예상됩니다. 트리판 블루, CTR, 말류긴 링 등의 보조 도구를 활용하고 백내장 형태와 동반 손상에 따라 수술 계획을 면밀히 세우는 것이 중요합니다. 수술 전 충분한 기구 준비도 필수적입니다.

Q 외상 후 백내장이 발견되었는데, 바로 수술이 필요한가요?

혼탁이 경미하고 시력에 큰 영향이 없다면 경과 관찰도 가능합니다. 그러나 수정체낭 파열, 안압 상승, 수정체 유발 포도막염(수정체 단백질이 누출되어 염증을 유발하는 상태)이 있는 경우 응급 수술의 적응증이 됩니다. 소아에서는 약시 위험이 있으므로 성인에 비해 적극적인 조기 개입이 요구됩니다.

Q 안내렌즈는 반드시 넣을 수 있나요?

수정체낭이 보존되어 있으면 일차 삽입이 가능합니다. 낭이 손상된 경우 모양체구 봉합이나 공막 내 고정(Yamane법)으로 이차 삽입합니다. 안축장 측정이 어렵거나 감염 위험이 높은 경우 IOL 삽입을 연기하기도 합니다.

6. 소아에서의 특별 고려 사항

소아는 안외상의 영향을 불균형적으로 받기 쉬우며, 자극 차단 약시(stimulus deprivation amblyopia)의 위험이 성인과 달라 특별한 관리가 필요합니다.

수술 전 고려 사항

소아에서는 성인보다 시기능에 중대한 영향을 미친다고 판단하는 역치가 낮습니다. 시축에 3mm를 초과하는 혼탁이 있는 경우 적출을 고려해야 하며, 지연은 약시 위험을 높이므로 응급 처치로 일차 적출이 권장됩니다⁵⁾.

천공성 외상에서는 즉시 수정체를 제거하고, 가능하면 IOL을 삽입합니다. 둔상에서는 백내장의 진행 상황을 보고 수술을 시행합니다.

수술 중 고려사항

2세 미만의 소아에서는 백내장 적출과 동시에 경편평부 유리체 절제술을 시행하는 경우가 많습니다. 같은 연령층에서는 IOL 삽입을 연기하고 이차적 처치로 시행합니다.

수술 후 고려사항

수술 후 약시 치료(광학 교정 및 건안 가림)가 필수입니다. 안경 또는 콘택트렌즈를 통한 광학 교정과 건안 가림법(occlusion therapy)을 병합한 적극적인 약시 치료를 지속합니다. 후낭 혼탁(PCO)은 소아에서 흔한 수술 후 합병증이며, 방치하면 약시를 초래하므로 조기 대처가 필요합니다. 젊은 환자는 염증 반응이 강하고 섬유소성 포도막염 위험이 있으므로, 수술 전후 적극적인 스테로이드 점안 관리가 필요합니다.

Q 아이의 외상성 백내장은 얼마나 빨리 수술해야 합니까?

소아에서는 약시의 위험이 있으므로 성인보다 적극적인 조기 개입이 필요합니다. 중심 시축에 3mm를 초과하는 혼탁이 있는 경우 적출 대상이 되며, 응급 일차 적출이 권장됩니다. 수술 지연은 약시 위험을 높이고 시력의 영구적인 저하로 이어질 수 있습니다. 수술 후에도 건안 가림법 및 광학 교정 등 적극적인 약시 치료가 필요합니다.

7. 병태생리학 및 상세 발병 기전

예리한 외상(천공성): 수정체낭이 파손되면서 방수가 수정체 섬유 내로 급속히 침입하여 삼투압 변화 및 대사 장애로 인해 급속한 혼탁이 발생합니다. 작은 천공에서는 국소적인 전낭하 혼탁에 그치지만, 큰 천공에서는 전체적인 급속 혼탁에 이릅니다.

둔상: 안구에 가해지는 급격한 변형으로 인해 기계적 스트레스가 수정체 섬유에 가해집니다. 낭 파열이 없어도 대사 장애 및 삼투압 변화가 유발되어 수개월에서 수년 후에 서서히 혼탁이 형성됩니다. Zinn 소대에도 기계적 스트레스가 가해져 파열될 수 있습니다.

수정체 팽창(팽창 백내장): 수정체가 팽창하여 안압 상승을 유발합니다. 수정체 단백질의 방수 내 누출은 수정체 유발 포도막염을 유발하여 추가적인 안압 상승 및 염증 악화로 이어집니다.

Vossius 환의 형성 기전: 둔성 외력에 의해 안구가 급격히 변형될 때, 홍채가 수정체 전면에 강하게 눌립니다. 이때 홍채 색소 상피 세포의 색소가 수정체 전낭 표면에 전사되어 동공 연에 해당하는 원형의 고리 모양 침착(Vossius 환)이 형성됩니다.

8. 최신 연구 및 향후 전망

외상성 백내장의 시력 예후 예측에 있어 **안외상 점수(OTS)**가 널리 사용됩니다. OTS는 초기 시력, 안구 파열 유무, 안내염, 관통성 외상, 망막 박리, 상대적 구심성 동공 장애의 6가지 요인으로 예후를 산출합니다²⁾. 300명 이상의 소아를 대상으로 한 후향적 연구에서 OTS가 소아 외상성 백내장의 시력 예후를 신뢰성 있게 예측하는 것으로 나타났습니다⁵⁾.

일차 적출과 이차 적출의 우월성에 대해서는 여전히 상반된 데이터가 있으며 합의에 도달하지 못했습니다⁴⁾. 개방성 안구 외상의 일차 복구를 24시간 이내에 시행하는 것이 안내염 위험 감소(OR 0.39)와 관련이 있다는 보고가 있어 조기 중재가 권장됩니다¹⁾.

공막 고정 IOL의 경우 Yamane법과 같은 봉합사 없는 고정도 선택지입니다. 낭 지지가 없는 증례에서는 합병 손상과 술자 경험에 따른 고정법 선택이 중요합니다⁶⁾. 외상성 백내장의 예후 평가에서는 OTS와 소아 외상 연구의 소견을 결합한 개별 평가가 필요합니다^2,5).

9. 참고 문헌

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