수정체낭 파열(파낭) 및 대처법

한눈에 보는 포인트

한눈에 보는 핵심 포인트

• 후낭 파열은 백내장 수술 중 수정체 후낭에 발생하는 파열로, 가장 흔한 수술 중 합병증 중 하나입니다.
• 표준 술자의 발생률은 1~2%이며, 경험이 부족한 술자에서는 최대 14%에 달합니다.
• 후극 백내장(발생률 15~30%), 가성박리 증후군, 유리체절제술 후 안구 등은 수술 전에 파악해야 할 고위험 인자입니다.
• 조기 인식이 가장 중요합니다. 낭 파열의 징후(핵 조각의 급격한 기울어짐, 흡인력의 갑작스러운 감소 등)를 놓치지 마십시오.
• 낭 파열을 발견하면 즉시 초음파 작동을 중단하고, 점탄성 물질로 전방을 채운 후 팁을 빼내십시오.
• 치료는 3단계(잔여핵 제거→전방 유리체 절제→IOL 고정)로 진행합니다.
• 모양체구 고정이 필요한 경우, 원피스 아크릴 IOL을 모양체구에 삽입해서는 안 됩니다. 쓰리피스 아크릴 IOL을 사용하십시오.

1. 후낭 파열이란?

후낭 파열(PCR)은 백내장 수술 중 수정체 후낭에 발생하는 파열입니다. 백내장 수술의 수술 중 합병증 중 가장 흔한 합병증 중 하나로 간주됩니다.

후낭이 파열되면 전방과 후방 사이의 격벽이 소실되어 유리체가 전방으로 탈출할 위험이 발생합니다. 이러한 유리체 탈출이 발생하면 핵 낙하, 견인성 망막 열공, 안내염 등 심각한 수술 후 합병증 위험이 크게 증가합니다.

최근에는 백내장 수술 장비의 성능 향상으로 후낭 파열 발생률이 상당히 감소했습니다. 발생률은 술자의 숙련도에 따라 크게 다릅니다. 표준 술자의 경우 12% 이내, 숙련된 술자의 경우 0.453.6%, 전공의의 경우 0.88.9%, 초음파 유화술로 전환한 지 얼마 안 된 술자의 경우 4.811%로 보고됩니다. 유리체 절제술 후 안구와 같은 고위험 증례에서는 9%까지 상승합니다¹⁾.

연속원형전낭절개(CCC)가 성공하지 못한 경우 후낭파열의 위험이 4배 증가한다는 보고가 있습니다³⁾.

Q 후낭파열이 발생해도 시력이 회복될 수 있나요?

A

적절히 대처하면 시기능에 문제가 없는 경우가 많습니다. 그러나 핵낙하, 안내염, 망막박리, 낭포황반부종 등의 수술 후 합병증 위험이 증가하므로 주의 깊은 경과 관찰이 필요합니다. 수술 후 시력 개선까지 시간이 걸리는 경우도 많습니다.

2. 주요 증상과 임상 소견

자각 증상

후낭파열은 환자가 아닌 술자가 수술 중에 인지하는 병태입니다. 술자가 파낭의 징후를 놓치지 않는 것이 가장 큰 과제입니다.

국소 마취 하의 환자는 수술 중 수술자의 움직임을 느낄 수 있습니다. 수술 후 “수술이 실패했다”고 느낄 수 있으므로 수술 전후의 세심한 설명이 중요합니다.

수술 중 소견 (낭 파열의 징후)

핵 처리의 전반~중반에는 후낭을 직접 확인할 수 없으므로, 다음과 같은 간접적인 징후를 통해 낭 파열을 의심해야 합니다.

• 동공 영역에 투명한 부분이 나타남: 후낭이 손상되면 시야의 일부가 투명하게 보입니다.
• 전방이 갑자기 깊어지고 핵이 기울어짐: 후낭 파열로 인해 압력 균형이 변화합니다.
• 핵 조각이 갑자기 크게 기울거나 가라앉음: 유리체 방향으로의 함몰을 나타냅니다.
• 핵 조각이 초음파 팁 쪽으로 다가오지 않음: 흡인력의 급격한 감소가 느껴짐
• 팁에 유리체가 엉켜 흡인이 나빠짐: 유리체가 전방으로 탈출한 징후
• 동공이 타원형으로 당겨짐: 유리체 탈출로 인한 견인을 나타냄
• 관류 흡인 시 선상의 후낭 가장자리가 보임: 후낭 파열 가장자리가 보일 때

핵 처리가 거의 끝나는 단계에서는 후낭을 직접 볼 수 있으므로 파열 확인이 쉬워집니다. 반면, 파열이 일찍 발생할수록 이후 필요한 조작이 늘어납니다.

Q 파열을 조기에 발견하는 것이 왜 중요한가?

A

낭 파열을 인지하지 않고 초음파 조작을 계속하면 후낭의 손상 영역이 확대되고 전방으로 탈출하는 유리체의 양이 증가합니다. 그 결과 핵 낙하 또는 유리체 견인에 의한 의인성 망막 열공의 위험이 크게 증가합니다. 조기 인식을 통해 이후 조작을 최소화할 수 있습니다.

3. 원인과 위험 인자

낭 파열의 원인

후낭 파열의 원인은 대부분 초음파 팁, 관류/흡인 팁, 후크, 안내 렌즈 등의 기구가 후낭에 직접 접촉하여 손상을 주는 것입니다. 발생 시기별로는 초음파 발진 시 48.1%, 관류 흡인 시 31.8%, 안내 렌즈 삽입 시 9.1%로 보고되었습니다 ³⁾.

• 핵 분할 시: 무리한 힘이 가해져 진대 인대 파열이나 후낭 균열이 발생
• 초음파 유화 흡인술 시: 초음파 팁이 후낭에 직접 닿아 둥근 모양의 낭 파열이 발생
• 관류/흡인 시: 팁이 후낭을 잘못 흡인함 (흡인 파손, 둥근 모양의 후낭 파열)
• 안내렌즈 삽입 시: 루프나 광학부가 후낭을 누르거나, 점탄성 물질 누출로 후낭이 상승하거나, 접이식 IOL이 낭내 깊은 곳에서 펼쳐지거나, 푸시형 인젝터에 의한 급격한 사출
• 전낭 절개 시: 연속 원형 전낭 절개에서 발생한 균열이 후낭으로 이어질 수 있음³⁾

위험 인자

후낭 파열의 위험 인자는 환자, 술자, 기기 관련 요인으로 분류됩니다^{1, 2)}.

환자 측 위험

후극백내장: 후낭의 구조적 취약으로 인해 낭 파열 발생률이 과거 약 30%, 최근에도 약 15%로 높습니다.

박리증후군: 진소대 약화, 산동 불량, 두껍고 섬유화된 후낭을 동반합니다.

유리체절제술 후 안구: 유리체 지지 부족으로 후낭이 불안정해집니다. 후낭 파손 발생률이 최대 9%까지 증가합니다¹⁾.

고도 근시(안축장 26mm 초과): 후낭의 트램펄린 현상이 발생하기 쉽습니다¹⁾.

갈색 또는 백색 백내장: 핵이 단단하고 시인성도 저하됩니다¹⁾.

소동공: 작업 공간과 시인성이 저하됩니다. 알파1 차단제(탐술로신 등) 사용력에 주의하십시오¹⁾.

수술자/장비 관련 위험

경험이 부족한 수술자: 전공의 수술에서 발생률이 높습니다¹⁾.

익숙하지 않은 장비 또는 부적절한 기기 설정: 서지(surge)가 발생하기 쉽습니다.

연속 원형 전낭 절개 실패: 전낭 절개에 균열이 생기면 위험이 4배 증가합니다³⁾.

얕은 전방 또는 깊은 전방: 전방 불안정성을 초래하여 수술 난이도가 상승합니다²⁾.

만성 폐쇄성 폐질환, 비만, 고령: 앙와위 유지가 어렵고 안압 변동이 발생하기 쉽습니다²⁾.

고위험 증례의 수술 전 대책

후낭 파열 위험이 높은 증례를 수술 전에 확인하는 것이 중요합니다. 후극 백내장이 의심되는 경우 혼탁의 위치, 모양, 크기 및 양안 여부를 확인합니다. 모양체 소대 취약이 의심되는 경우 앉은 자세와 누운 자세에서 수정체 진탕 유무, 전방 깊이의 좌우 차이를 확인합니다.

4. 진단 및 검사 방법

수술 전 적절한 평가가 후낭 파열 예방의 첫걸음입니다.

수술 전 평가

평가 항목	확인 내용
병력	안외상력, 수술력, 알파1 차단제 등의 약물 사용
세극등 검사	각막 투명도, 전방 깊이, 전낭/후낭의 완전성
섬모체소대 평가	수정체 진탕 유무, 박리 물질 부착

• 후낭 취약성 평가: 후극 백내장(수정체 후낭 아래 동공 영역 중앙 부근의 경계가 명확한 흰색 원반 모양 혼탁, 직경 1.8~3.0mm)의 감별이 특히 중요합니다.
• 각막 내피 현미경 검사: 각막 내피 세포 밀도 확인(단단한 백내장, 수술 병력, 고령자).
• 산동 하 안저 검사: 후극부 평가.
• 연속 원형 전낭 절개(CCC) 잔존 확인: 수술 중 CCC가 완전히 유지되는지 여부가 IOL 고정 방법을 결정합니다.
• 마취 방법 고려: 불안이 심한 환자에게는 구후 마취를 고려합니다.

감별 진단

• 기존 후낭 파열: 외상이나 이전 수술로 인한 수술 전 손상
• Zinn 소대 파열: 병태생리는 공유하지만 관리 방법이 다릅니다. 주요 징후는 수정체 변위와 진탕입니다
• 후극 백내장의 선천성 낭 결손: 수술 전부터 이미 낭 지지가 부족할 수 있습니다
• 수술 중 얕은 전방 증후군: 급성 맥락막 삼출과의 감별을 위해 즉시 안저 검사를 시행합니다

수술 중 지속적 평가

초음파 유화술 중에는 후낭 파열 의심 역치를 낮게 유지하고 항상 파열 징후에 주의합니다. 관류/흡인 시 관류흡인팁이 후낭을 잘못 흡인하면 후낭에 선형으로 수렴하는 주름(거미 징후)이 나타날 수 있습니다. 이 경우 즉시 풋페달의 환류 기능을 사용하여 해제합니다.

5. 표준 치료법

낭 파열 시 치료는 ① 잔류 핵 제거, ② 전방 유리체 절제(잔류 피질 제거 포함), ③ 안내 렌즈 고정의 3단계로 구성됩니다.

낭 파열 시 초기 대응(‘금지 사항’)

낭 파열로 판단되면 다음을 엄격히 준수하십시오.

• 초음파 조작을 즉시 중단합니다
• 초음파 팁을 즉시 빼내지 마십시오(전방 허탈 → 유리체 탈출 확대 위험)
• 초음파로 유리체를 흡인해서는 안 됩니다(유리체는 초음파로 절단되지 않습니다)
• 핵 조각이 남아 있을 때 전방 유리체 절제를 과도하게 시행해서는 안 됩니다

올바른 절차: 사이드 포트를 통해 점탄성 물질을 주입하여 전방을 완전히 채웁니다 → 병을 낮추어 점탄성 물질이 확실히 채워졌는지 확인합니다 → 그대로 팁을 빼냅니다.

1단계: 잔류 핵 제거

핵의 크기와 낭 파열 정도에 따라 다음 방법을 선택합니다. 전방 유리체 절제 커터는 핵과 유리체가 혼합되면 유리체를 먼저 절제하여 핵 조각이 안저로 떨어질 위험이 있으므로, 2단계 전에 핵 조각을 반드시 제거하는 것이 원칙입니다.

방법	적응증	장점	단점
점탄물질 배출법	핵 조각 ≤1/2, 후낭 파열이 작고 핵이 전방 내에 있는 경우	조직 손상 최소, 절개창 확대 불필요, 안압 변동 적음	큰 핵에는 부적합
배출법 (환술/후크)	크고 단단한 핵, 핵이 기울어진 경우	큰 핵 조각도 처리 가능	절개창을 180° 가까이 확대 필요, 박출성 출혈 위험

비스코익스트랙션법은 점탄성 물질을 핵 조각의 앞쪽과 뒤쪽에 주입하면서 창상의 공막 쪽을 눌러 핵을 배출하는 방법입니다. “조직 손상이 가장 적은 핵 배출 술기”로 권장됩니다. 수정체낭 절개가 작고 주변부에 있는 경우, 점탄성 물질로 전방을 유지하면서 PEA를 계속하는 것도 선택지입니다 ⁴⁾.

2단계: 전방 유리체 절제

백내장 수술 장치에 부착된 전방 유리체 커터와 관류 바늘을 사용하여 양측 각막 측면 포트에서 반대쪽 180도의 전방 유리체를 충분히 절제합니다. 커터를 흡인 우선 모드로 설정하여 잔여 피질을 흡인합니다.

• 다량의 피질이 남아 있는 경우 I/A에서 슬리브를 제거하고 팁만으로 관류 없이 흡인하는 방법도 유용합니다.
• 와이퍼링법: 후크로 창상 및 측면 포트의 감입 유리체를 해제하고, 자유로워진 유리체를 커터로 절제합니다.
• 수술 후 안내 트리암시놀론 주입을 통한 유리체 가시화는 전방 유리체 절제의 정확성을 향상시킵니다 ¹⁾.
• 전유리체막 손상으로 유리체가 전방으로 탈출함 ^{6, 7)}

수술 종료 시 축동시키고, 유리체가 창상이나 사이드포트에 감입되지 않았는지 확인한다. 동공이 정원이 아닌 경우 감입된 유리체를 절제한다.

3단계: 안내렌즈 고정

안내렌즈의 고정 방법은 잔존하는 낭의 상태에 따라 결정한다.

• 연속원형전낭절개연이 전주에 잔존하는 경우: 3피스 아크릴 안내렌즈를 낭외 고정(모양체구 고정)한다. 예정 안내렌즈 도수보다 0.51.0D 약한 도수를 삽입한다. 도수별 근시화 보정 기준: +5.0+9.0D: ±0D, +9.5~+17.0D: -0.5D, +17.5~+28.0D: -1.0D, +28.5~+30.0D: -1.5D ⁵⁾
• 광학부 포착이 가능한 경우: 3피스 아크릴 IOL의 지지부를 낭 밖으로 내고, 광학부를 전낭절개연에 포착시키는 방법. 변위, 경사, 홍채 포착이 거의 발생하지 않으며 안정성이 높다 ^{5, 8)}. 이상적인 CCC 직경은 광학부 직경보다 1.0~2.0mm 작게 만드는 것이 권장된다 ⁵⁾
• 전낭절개 방향: 위쪽(9시~3시 방향)의 균열에서는 낭외고정의 장기 예후가 거의 문제되지 않습니다. 아래쪽 균열에서는 장기적으로 IOL이 아래쪽으로 변위되기 쉽습니다.
• 후낭 CCC법: 관류흡인 시 펀치아웃 파낭에서는 전낭 겸자로 후낭 CCC를 시행하여 균열 부위를 원형으로 연결하고 IOL 낭내 삽입이 가능한 경우가 있습니다.
• 낭 손상이 큰 경우: IOL 공막 봉합술 또는 공막내 고정(flanged intrascleral fixation)이 적응됩니다¹⁾. 술기가 복잡하고 합병증 빈도도 높으므로 숙련된 술자가 대처해야 합니다.

안내렌즈 선택 시 주의사항

낭외고정이 필요한 경우, 1피스(1P) 아크릴 안내렌즈를 낭외(모양체구)에 고정해서는 안 됩니다. 1P 아크릴 IOL의 모양체구 고정 관련 합병증 발생 30안 중 28안(93%)에서 수술이 필요했고, 25안(83%)에서 IOL 교환이 이루어졌다는 보고가 있습니다⁵⁾. 안내렌즈 변위, 홍채 마찰, 색소 분산, 안압 상승, 낭포황반부종 등이 주요 합병증입니다. 낭외고정에는 반드시 3피스 아크릴 안내렌즈를 사용합니다.

달성 목표

낭절개술 시 다음 목표를 모두 달성하는 것을 목표로 합니다.

• 핵 조각을 유리체강에 떨어뜨리지 않습니다.
• 의인성 망막 열공을 만들지 않습니다.
• 상피핵이나 피질을 남기지 않습니다.
• 안내렌즈를 중심에 고정시킵니다.
• 탈출된 유리체가 창상에 감돈되지 않도록 합니다.
• 축동 및 동공 정원 확인
• 수술 후 안내염 위험이 증가하므로 창상 봉합을 고려하고 주의 깊게 경과 관찰

Q 핵이 유리체강으로 떨어진 경우 어떻게 해야 합니까?

A

떨어진 핵은 전방에서 조작하여 제거할 수 없으며, 모양체 평면부를 통한 3포트 유리체 절제술이 필요합니다. 떨어진 핵을 방치하면 안내염⁴⁾, 망막박리⁴⁾, 낭포황반부종⁴⁾의 위험이 증가하므로 가능한 한 조기에 유리체 수술 의사에게 의뢰합니다. 반 시신경 유두 직경 이하의 작은 핵 조각이나 피질 조각은 자연 흡수될 수 있지만, 비문증이 남으므로 가능한 한 제거하는 것이 바람직합니다.

6. 병태생리학 및 상세한 발병 기전

후낭의 해부학적 취약성

후낭은 수정체 상피세포에 의해 생성되는 IV형 콜라겐과 글리코사미노글리칸으로 구성된 탄력성 기저막입니다. 전방 및 후방 적도전대에서는 두께가 약 20마이크론이지만, 중심 후극부에서는 2~4마이크론으로 매우 얇습니다. 이러한 구조적 특성으로 인해 후낭이 파열되기 쉽습니다.

후낭의 두께는 노화에 따라 (후극부를 제외하고) 감소하므로, 고령자에서는 파열 위험이 증가합니다. 또한 후극 백내장에서는 혼탁 부위 주변의 후낭이 구조적으로 취약하여, 수술 전에 이미 자발적인 후낭 파열이 발생한 경우도 있습니다.

수술 중 압력 역학과 낭 파열

후낭 파열이 발생하면 전방과 후방 사이의 압력 균형이 급격히 변화합니다. 전유리체막이 손상되면 유리체가 전방으로 탈출하기 시작합니다^{6, 7)}. 이때 초음파 조작을 계속하면 다음과 같은 연쇄 반응이 일어납니다.

1. 파열 부위의 급속한 확대
2. 전방으로의 유리체 탈출량 증가
3. 핵 낙하 위험의 급격한 증가
4. 유리체 견인으로 인한 의인성 망막 열공 발생

팁을 급격히 빼내면 전방 허탈이 발생하여 유리체의 추가적인 전방 이동과 후낭 파손 확대를 초래합니다.

후극 백내장의 특수 기전

후극 백내장은 혼탁 부위의 후낭 구조적 취약성을 특징으로 합니다. 초음파 팁 또는 관류/흡인 팁을 절개창에서 빼내는 순간 유리체 압력으로 인해 전방이 갑자기 얕아지면서 후낭 파손이 쉽게 발생합니다. 따라서 팁을 빼내기 전에 반드시 점탄성 물질로 전방을 완전히 치환한 후 제거해야 합니다. 수분리술은 금기이며, 수분층분리술로 핵과 상피핵을 분리하여 쿠션으로 사용하는 방법이 안전성을 높입니다.

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7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계 보고)

환자분께: 반드시 읽어주세요

다음 내용은 현재 연구 단계 또는 임상 시험 중인 것으로, 일반 병원에서 받을 수 있는 표준 치료가 아닙니다. 향후 의료 발전에 관한 전문가용 참고 정보입니다.

펨토초 레이저 보조 백내장 수술

펨토초 레이저 보조 백내장 수술은 후낭 파열 위험이 높은 팽창 백내장에서 더 안전하고 정밀한 낭절개를 가능하게 하는 것으로 알려져 있습니다. 그러나 펨토초 레이저 보조 낭절개와 관련된 낭차단 증후군 보고도 있어 주의가 필요합니다 ¹⁾.

수술 중 유리체 가시화를 위한 트리암시놀론 주입

전방 내 트리암시놀론 주입을 통해 유리체를 흰색으로 가시화하는 기술이 전방 유리체 절제술의 정확도 향상에 기여한다는 보고가 있습니다¹⁾. 투명한 유리체의 시인성이 어려운 상황에서 보조 기술로서 유용성이 평가되고 있습니다.

봉합사 없는 플랜지형 공막 내 고정술의 보급

봉합이 필요 없는 플랜지형 PVDF 햅틱을 공막 내에 고정하는 IOL 2차 삽입법의 보급으로, 수정체낭 지지가 없는 경우에도 IOL의 안정적인 고정이 가능해졌습니다. 합병증으로 안압 상승, IOL 경사, 유리체 출혈, 낭포황반부종, 고정부 결막 미란, 안내염이 보고되었으며¹⁾, 장기 예후에 관한 데이터 축적이 기대됩니다.

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8. 참고문헌

1. Miller KM, Oetting TA, Tweeten JP, et al. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126. PMID:34780842. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34780842/
2. National Institute for Health and Care Excellence. Cataracts in adults: management. NICE guideline NG77. https://www.nice.org.uk/guidance/ng77
3. Keles A, Sen E, Altas FB, Elgin U. Risk factors for posterior capsule rupture in mature cataract surgery: a study of 1302 cases. Indian J Ophthalmol. 2023;71(1):113-118. doi:10.4103/ijo.IJO_1633_22. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10155587/
4. Park J, Lee S, Kim J. Clinical outcomes of management of posterior capsule rupture with air bubble techniques. Int J Ophthalmol. 2020;13(12):2007-2011. doi:10.18240/ijo.2020.12.24. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7708370/
5. Zhao J, Yu J, Wang T, Mban B. Ciliary sulcus implantation of intraocular lens in manual small incision cataract surgery complicated by large posterior capsule rupture. Exp Ther Med. 2019;17(2):1470-1475. doi:10.3892/etm.2018.7074. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6327667/
6. Torii H, Takahashi K, Yoshitomi F, et al. Mechanical detachment of the anterior hyaloid membrane from the posterior lens capsule. Ophthalmology. 2001;108(12):2182-2185.
7. Kawasaki S, Suzuki T, Yamaguchi M, et al. Disruption of the posterior chamber-anterior hyaloid membrane barrier during phacoemulsification and aspiration as revealed by contrast-enhanced magnetic resonance imaging. Arch Ophthalmol. 2009;127(4):465-470.
8. Tian T, Chen C, Jin H, et al. Capture of intraocular lens optic by residual capsular opening in secondary implantation: long-term follow-up. BMC Ophthalmol. 2018;18(1):84.