La rottura capsulare posteriore (PCR) è una lacerazione della capsula posteriore del cristallino che si verifica durante l’intervento di cataratta. È considerata una delle complicanze intraoperatorie più frequenti nella chirurgia della cataratta.
Quando la capsula posteriore si rompe, la barriera tra camera anteriore e posteriore viene persa, con il rischio che il vitreo fuoriesca nella camera anteriore. Se si verifica questa perdita di vitreo (vitreous loss), il rischio di gravi complicanze postoperatorie come caduta del nucleo, lacerazione retinica da trazione ed endoftalmite aumenta significativamente.
Negli ultimi anni, grazie al miglioramento delle prestazioni degli apparecchi per chirurgia della cataratta, l’incidenza della rottura capsulare è notevolmente diminuita. L’incidenza varia notevolmente in base all’esperienza del chirurgo. Per chirurghi standard è riportata entro l’1-2%, per chirurghi esperti tra lo 0,45% e il 3,6%. Per i medici in formazione è dello 0,8-8,9%, mentre per i chirurghi che hanno appena iniziato a utilizzare la facoemulsificazione raggiunge il 4,8-11%. In casi ad alto rischio come occhi già sottoposti a vitrectomia, l’incidenza sale fino al 9% 1).
Secondo alcuni studi, nei casi di capsulotomia anteriore circolare continua (CCC) non riuscita, il rischio di rottura della capsula posteriore aumenta di 4 volte 3).
QSe si verifica una rottura della capsula posteriore, la vista può recuperare?
A
Se gestito adeguatamente, spesso non ci sono problemi per la funzione visiva. Tuttavia, poiché aumenta il rischio di complicanze postoperatorie come caduta del nucleo, endoftalmite, distacco di retina ed edema maculare cistoide, è necessario un attento follow-up. Spesso ci vuole più tempo per il miglioramento dell’acuità visiva postoperatoria.
La rottura capsulare posteriore è una condizione riconosciuta dal chirurgo durante l’intervento, non dal paziente. La sfida principale è che il chirurgo non perda di vista i segni di rottura capsulare.
I pazienti in anestesia locale percepiscono i movimenti del chirurgo durante l’operazione. Poiché possono avere la sensazione che “l’intervento sia fallito” dopo l’operazione, è importante fornire spiegazioni accurate prima e dopo l’intervento.
Risultati intraoperatori (segni di rottura capsulare)
Nella prima e media fase della manipolazione del nucleo, la capsula posteriore non è direttamente visibile, quindi è necessario sospettare una rottura capsulare sulla base dei seguenti segni indiretti.
Comparsa di una zona trasparente nell’area pupillare: quando la capsula posteriore si rompe, una parte del campo visivo appare trasparente.
La camera anteriore diventa improvvisamente più profonda e il nucleo si inclina: la rottura della capsula posteriore altera l’equilibrio pressorio
Il frammento nucleare si inclina o affonda improvvisamente: indica una caduta verso il vitreo
Il frammento nucleare non si avvicina più alla punta ecografica: si avverte un’improvvisa diminuzione dell’aspirazione
Il vitreo si avvolge attorno alla punta e l’aspirazione peggiora: segno di prolasso del vitreo in camera anteriore
La pupilla viene tirata in forma ellittica: indica trazione da prolasso vitreale
Durante l’irrigazione e l’aspirazione si vede un bordo lineare della capsula posteriore: quando il bordo rotto della capsula posteriore è visibile
Quando la lavorazione del nucleo è quasi completata, la capsula posteriore è direttamente visibile, quindi è più facile confermare la rottura capsulare. D’altra parte, quanto più precoce è la rottura, tanto maggiori sono le manovre necessarie successivamente.
QPerché è importante riconoscere precocemente la rottura capsulare?
A
Se si continua l’operazione ad ultrasuoni senza riconoscere la rottura capsulare, l’area danneggiata della capsula posteriore si espande e aumenta la quantità di vitreo che fuoriesce nella camera anteriore. Di conseguenza, il rischio di lussazione del nucleo e di lacerazioni retiniche iatrogene da trazione vitreale aumenta significativamente. Il riconoscimento precoce consente di ridurre al minimo le manovre successive.
La causa della rottura della capsula posteriore è quasi sempre il contatto diretto e il danneggiamento della capsula posteriore da parte di strumenti come la punta ad ultrasuoni, la punta di irrigazione/aspirazione, l’uncino o la lente intraoculare. Per quanto riguarda la tempistica, è stato riportato che si verifica nel 48,1% dei casi durante l’emissione di ultrasuoni, nel 31,8% durante l’irrigazione/aspirazione e nel 9,1% durante l’inserimento della lente intraoculare3).
Durante la frammentazione del nucleo: una forza eccessiva provoca la rottura della zonula di Zinn o una fessurazione della capsula posteriore
Durante la facoemulsificazione: la punta ultrasonica colpisce direttamente la capsula posteriore, causando una rottura rotonda
Durante l’irrigazione e aspirazione: la punta aspira erroneamente la capsula posteriore (danno da aspirazione, rottura rotonda)
Durante l’inserimento della lente intraoculare: l’ansa o la parte ottica preme sulla capsula posteriore, fuoriuscita di sostanza viscoelastica che solleva la capsula posteriore, espansione della IOL pieghevole in profondità nella sacca, espulsione rapida tramite iniettore a spinta
Durante la capsulotomia anteriore: una fessura creata durante la capsulorexi circolare continua può estendersi alla capsula posteriore3)
I fattori di rischio per la rottura della capsula posteriore si classificano in fattori legati al paziente, al chirurgo e allo strumentario1, 2).
Rischio lato paziente
Cataratta polare posteriore: a causa della debolezza strutturale della capsula posteriore, l’incidenza di rottura capsulare è elevata, circa il 30% in passato e ancora circa il 15% negli ultimi anni.
Sindrome da esfoliazione: associata a indebolimento della zonula di Zinn, scarsa dilatazione pupillare e capsula posteriore ispessita e fibrotica.
Occhio dopo vitrectomia: la mancanza di supporto vitreale rende instabile la capsula posteriore. L’incidenza di rottura capsulare aumenta fino al 9%1).
Miopia elevata (lunghezza assiale >26 mm): tende a causare il fenomeno del trampolino della capsula posteriore1).
Cataratta bruna e bianca: il nucleo è duro e la visibilità è ridotta1).
Pupilla piccola: lo spazio di lavoro e la visibilità sono ridotti. Prestare attenzione all’uso di alfa-bloccanti (come la tamsulosina)1).
Rischi legati al chirurgo e all'apparecchiatura
Chirurgo inesperto: l’incidenza è più alta negli interventi eseguiti da medici in formazione1).
Apparecchio non familiare/impostazioni inadeguate dello strumento: si verifica facilmente un surge.
Capsulotomia anteriore circolare continua non riuscita: se si verifica una lacerazione nella capsulotomia anteriore, il rischio aumenta di 4 volte3).
Camera anteriore bassa/profonda: porta a instabilità della camera anteriore, aumentando la difficoltà dell’intervento2).
BPCO, obesità, età avanzata: è difficile mantenere la posizione supina, con conseguenti fluttuazioni della pressione intraoculare2).
Trasparenza corneale, profondità della camera anteriore, integrità della capsula anteriore e posteriore
Valutazione della zonula
Presenza di tremolio del cristallino, adesione di materiale esfoliativo
Valutazione della fragilità capsulare posteriore: è particolarmente importante la diagnosi differenziale della cataratta polare posteriore (opacità bianca a forma di disco, ben delimitata, vicino al centro pupillare sotto la capsula posteriore del cristallino, diametro 1,8-3,0 mm)
Microscopia speculare: verifica della densità delle cellule endoteliali corneali (cataratta dura, precedente intervento chirurgico, età avanzata)
Esame del fondo oculare in midriasi: valutazione del segmento posteriore
Verifica della capsulotomia anteriore continua: la presenza di una CCC circonferenziale residua durante l’intervento determina direttamente il metodo di fissazione dell’IOL
Valutazione del metodo anestetico: considerare l’anestesia retrobulbare per i pazienti molto ansiosi
Lacerazione capsulare posteriore preesistente: danno preoperatorio da trauma o interventi precedenti
Rottura della zonula di Zinn: fisiopatologia condivisa ma gestione diversa. I segni principali sono la lussazione e il tremore del cristallino
Difetto congenito della capsula nella cataratta polare posteriore: il supporto capsulare può già mancare prima dell’intervento
Sindrome della camera anteriore poco profonda intraoperatoria: eseguire immediatamente un esame del fondo oculare per differenziarla da un versamento coroidale acuto
Durante la facoemulsificazione, mantenere una bassa soglia di sospetto per la rottura capsulare e prestare sempre attenzione ai segni di rottura. Se durante l’irrigazione e l’aspirazione la punta di aspirazione aspira erroneamente la capsula posteriore, possono comparire pieghe lineari convergenti (segno del ragno) sulla capsula posteriore. In tal caso, rilasciare immediatamente utilizzando la funzione di reflusso del pedale.
Il trattamento durante la rottura capsulare consiste in tre fasi: 1) rimozione del nucleo residuo, 2) vitrectomia anteriore (con asportazione della corticale residua), 3) fissaggio della lente intraoculare.
Gestione iniziale della rottura capsulare (“cose da non fare”)
Se si diagnostica una rottura capsulare, attenersi rigorosamente a quanto segue.
Interrompere immediatamente l’operazione ad ultrasuoni
Non estrarre subito la punta ad ultrasuoni (rischio di collasso della camera anteriore e prolasso del vitreo)
Non aspirare il vitreo con gli ultrasuoni (il vitreo non può essere tagliato con gli ultrasuoni)
Non eseguire una vitrectomia anteriore eccessiva in presenza di frammenti nucleari residui
Procedura corretta: iniettare sostanza viscoelastica dalla sideport per riempire completamente la camera anteriore → abbassare la bottiglia e verificare che la sostanza viscoelastica abbia riempito completamente → quindi estrarre la punta.
In base alle dimensioni del nucleo e al grado di rottura capsulare, scegliere uno dei seguenti metodi. Poiché il cutter per vitrectomia anteriore, se il nucleo e il vitreo sono mescolati, taglia prima il vitreo e rischia di far cadere i frammenti nucleari sul fondo oculare, è fondamentale rimuovere sempre i frammenti nucleari prima della fase 2.
Metodo
Indicazione
Vantaggi
Svantaggi
Metodo di viscoestrazione
Frammenti nucleari ≤1/2, rottura capsulare posteriore piccola e nucleo in camera anteriore
Necessaria apertura dell’incisione fino a quasi 180°, rischio di emorragia espulsiva
Il metodo di estrazione viscoelastica consiste nell’iniettare una sostanza viscoelastica davanti e dietro il frammento nucleare, premendo contemporaneamente il lato sclerale dell’incisione per favorire l’espulsione. È raccomandato come “tecnica di estrazione nucleare con il minimo danno tissutale”. Se la capsulotomia è piccola e periferica, è possibile continuare la PEA mantenendo la camera anteriore con sostanza viscoelastica4).
Utilizzando il tagliavitreo anteriore e l’ago di perfusione del sistema per chirurgia della cataratta, si asporta completamente il vitreo anteriore per 180 gradi controlaterale attraverso i portali corneali laterali. Impostare il tagliavitreo in modalità di aspirazione prioritaria per aspirare la corticale residua.
Se rimane una grande quantità di corticale, è utile rimuovere la guaina dall’I/A e aspirare solo con la punta senza perfusione.
Metodo del wiping: rimuovere il vitreo incarcerato nell’incisione e nel sideport con un uncino, quindi asportare il vitreo liberato con il cutter.
La visualizzazione del vitreo mediante iniezione intraoperatoria di triamcinolone migliora la precisione della vitrectomia anteriore 1).
Il danno alla membrana ialoidea anteriore provoca la fuoriuscita del vitreo nella camera anteriore6, 7).
Alla fine dell’intervento, indurre la miosi e verificare che non vi sia vitreo incarcerato nell’incisione o nel sideport. Se la pupilla non è rotonda, asportare il vitreo incarcerato.
Il metodo di fissaggio della lente intraoculare è determinato dalle condizioni della capsula residua.
Se il bordo della capsulotomia anteriore circolare continua è presente su tutta la circonferenza: Fissaggio extracapsulare (nel solco ciliare) di una lente intraoculare acrilica a 3 pezzi (3P). Inserire una lente con potere di 0,5-1,0 D inferiore rispetto al potere previsto. Correzione della miopia in base al potere: per +5,0-+9,0 D: ±0 D; per +9,5-+17,0 D: -0,5 D; per +17,5-+28,0 D: -1,0 D; per +28,5-+30,0 D: -1,5 D5)
Se è possibile l’optic capture: Metodo in cui gli elementi di supporto della IOL acrilica 3P vengono posizionati all’esterno della capsula e la parte ottica viene catturata dal bordo della capsulotomia anteriore. Questo metodo è altamente stabile con quasi nessun decentramento, inclinazione o cattura dell’iride5, 8). Si raccomanda che il diametro ideale della CCC sia di 1,0-2,0 mm più piccolo del diametro della parte ottica5)
Direzione della rottura capsulare anteriore: per le rotture superiori (dalle 9 alle 3), la prognosi a lungo termine della fissazione extracapsulare è quasi sempre buona. Nelle rotture inferiori, l’IOL tende a decentrarsi verso il basso a lungo termine.
Tecnica CCC posteriore: in caso di rottura da punzonamento durante l’aspirazione/irrigazione, si esegue una CCC posteriore con pinza capsulare anteriore per collegare circolarmente la zona di rottura, rendendo talvolta possibile l’inserimento dell’IOL nel sacco capsulare.
In caso di danno capsulare esteso: sono indicate la sutura sclerale dell’IOL o la fissazione intrasclerale con flange (flanged intrascleral fixation)1). Poiché la procedura è complessa e la frequenza di complicanze è elevata, deve essere eseguita da un chirurgo esperto.
Non incarcereare il vitreo prolassato nella ferita
Miosi e verificare che la pupilla sia rotonda
Poiché aumenta il rischio di endoftalmite postoperatoria, considerare la sutura della ferita e seguire attentamente il decorso
QCosa fare se il nucleo cade nel vitreo?
A
Il nucleo caduto non può essere rimosso manipolando dalla camera anteriore; è necessaria una vitrectomia a 3 porte dalla pars plana. Lasciare il nucleo caduto aumenta il rischio di endoftalmite4), distacco di retina4) ed edema maculare cistoide4), quindi inviare il prima possibile a un chirurgo vitreoretinico. Frammenti nucleari o corticali di dimensioni inferiori a mezzo diametro papillare possono essere riassorbiti spontaneamente, ma poiché persistono miodesopsie, è preferibile rimuoverli quando possibile.
6. Fisiopatologia e meccanismo dettagliato di insorgenza
La capsula posteriore è una membrana basale elastica composta da collagene di tipo IV e glicosaminoglicani, prodotta dalle cellule epiteliali del cristallino. Nella zona pre-equatoriale anteriore e posteriore ha uno spessore di circa 20 micron, ma al polo posteriore centrale è estremamente sottile, da 2 a 4 micron. Questa caratteristica strutturale rende la capsula posteriore facilmente danneggiabile.
Lo spessore della capsula posteriore diminuisce con l’età (tranne che al polo posteriore), aumentando il rischio di rottura negli anziani. Inoltre, nella cataratta polare posteriore, la capsula posteriore intorno all’area opaca è strutturalmente fragile e in alcuni casi si verifica una rottura spontanea della capsula posteriore già prima dell’intervento chirurgico.
Dinamica pressoria intraoperatoria e rottura capsulare
Quando si verifica una rottura della capsula posteriore, l’equilibrio pressorio tra camera anteriore e posteriore cambia bruscamente. Se la membrana ialoidea anteriore viene danneggiata, il vitreo inizia a prolassare nella camera anteriore6, 7). In questo caso, continuare l’operazione ad ultrasuoni provoca la seguente cascata di eventi.
Espansione rapida dell’area di rottura
Aumento della quantità di vitreo prolassato nella camera anteriore
Aumento improvviso del rischio di caduta del nucleo
Insorgenza di lacerazione retinica iatrogena da trazione vitreale
Estrarre bruscamente la punta provoca il collasso della camera anteriore, con ulteriore migrazione del vitreo nella camera anteriore e ampliamento della rottura capsulare posteriore.
Meccanismi speciali nella cataratta polare posteriore
La cataratta polare posteriore è caratterizzata da una fragilità strutturale della capsula posteriore nella zona opaca. Nel momento in cui la punta ecografica o la punta di aspirazione/irrigazione viene rimossa dall’incisione, la pressione del vitreo provoca un improvviso appiattimento della camera anteriore e una facile rottura della capsula posteriore. Pertanto, prima di rimuovere la punta, è necessario sostituire completamente la camera anteriore con una sostanza viscoelastica. L’idrodissezione è controindicata; la tecnica di idrodelineazione, che separa il nucleo dall’epinucleo utilizzandolo come cuscino, aumenta la sicurezza.
7. Ricerche recenti e prospettive future (studi in fase di ricerca)
La chirurgia della cataratta assistita da laser a femtosecondi consente una capsulotomia più sicura e precisa nella cataratta intumescente, che presenta un alto rischio di rottura capsulare posteriore. Tuttavia, sono stati segnalati casi di sindrome da blocco capsulare (Capsular Block Syndrome) associati alla capsulotomia assistita da laser a femtosecondi, pertanto è necessaria cautela 1).
Iniezione di triamcinolone per la visualizzazione intraoperatoria del vitreo
È stato riportato che l’iniezione di triamcinolone nella camera anteriore, che visualizza il vitreo in bianco, contribuisce a migliorare la precisione della vitrectomia anteriore 1). Questa tecnica è valutata come utile come supporto in situazioni in cui è difficile visualizzare il vitreo trasparente.
Diffusione della fissazione intrasclerale senza sutura (Sutureless Flanged Intrascleral Fixation)
La diffusione del metodo di impianto secondario dell’IOL che fissa l’aptic in PVDF flangiato senza sutura all’interno della sclera ha permesso una stabilizzazione dell’IOL in casi senza supporto capsulare. Sono state riportate complicanze come aumento della pressione intraoculare, inclinazione dell’IOL, emorragia vitreale, edema maculare cistoide, erosione congiuntivale del supporto ed endoftalmite1), e ci si aspetta l’accumulo di dati sulla prognosi a lungo termine.
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