La cataratta secondaria (opacizzazione della capsula posteriore, PCO) è una malattia in cui le cellule epiteliali del cristallino (LECs) residue dopo l’estrazione della cataratta proliferano, migrano e si differenziano, causando un’opacizzazione secondaria della capsula posteriore conservata. È anche chiamata ‘cataratta secondaria’.
In senso lato, ‘cataratta secondaria’ è un termine generico per le reazioni tissutali che si verificano all’interno del sacco capsulare dopo l’intervento di cataratta, e include perle di Elschnig, fibrosi della capsula posteriore e cataratta secondaria liquida. Tra queste, la condizione che interessa l’area pupillare e influisce sulla funzione visiva è clinicamente chiamata ‘opacizzazione della capsula posteriore (PCO)’.
Entro 1 anno dall’intervento si verifica nell’11,8% dei casi, entro 3 anni nel 20,7% e entro 5 anni nel 28,4%, rendendola la complicanza postoperatoria più frequente dopo la chirurgia della cataratta. Grazie ai progressi nelle tecniche chirurgiche e nel design delle lenti intraoculari, la prevalenza è in diminuzione, e la frequenza della capsulotomia posteriore con Nd:YAG varia dal 5% al 54% a seconda degli studi 1). Tuttavia, rappresenta ancora un onere significativo per i pazienti e il sistema sanitario.
Nei bambini e nei neonati l’incidenza è notevolmente più alta e la comparsa è più precoce. Si stima che l’incidenza della cataratta secondaria nei bambini possa raggiungere il 100%, rendendo essenziale un intervento tempestivo per il rischio associato di ambliopia.
QDopo un po' di tempo dall'intervento di cataratta, la vista è peggiorata: è una recidiva?
A
La cataratta in sé non recidiva. Il cristallino rimosso non torna opaco; la causa più probabile è la cataratta secondaria. Se si verificano offuscamento o calo visivo da alcuni mesi ad alcuni anni dopo l’intervento, è importante sospettare una cataratta secondaria e consultare un oculista.
Immagine a retroilluminazione con lampada a fessura di cataratta secondaria e cambiamenti nell'aspetto del fondo oculare con progressione dell'opacità
Zhou Y, et al. Objective quantification of posterior capsule opacification after cataract surgery with swept-source optical coherence tomography. BMC Ophthalmol. 2023. Figure 1. PMCID: PMC10324270. License: CC BY.
La riga superiore mostra immagini a retroilluminazione con lampada a fessura dell’opacità della capsula posteriore dietro la lente intraoculare, con un progressivo aumento della cataratta secondaria. Nella riga inferiore, la visibilità del fondo oculare diminuisce con il progredire dell’opacità, confermando i segni clinici di offuscamento e calo visivo.
Molti pazienti si presentano diversi mesi o anni dopo un intervento di cataratta senza complicazioni. Poiché il deterioramento della funzione visiva progredisce nell’ordine “riduzione della sensibilità al contrasto sotto carico di luce abbagliante → riduzione della sensibilità al contrasto → riduzione dell’acuità visiva”, la valutazione della sensibilità al contrasto è importante nelle fasi precoci. I reclami tipici sono i seguenti.
Visione offuscata e riduzione dell’acuità visiva: si verifica quando le perle di Elschnig si estendono nell’area pupillare. Se c’è offuscamento ma non riduzione dell’acuità visiva, la misurazione della sensibilità al contrasto può rilevare una riduzione.
Abbagliamento e fotosensibilità: causati dalla dispersione della luce. Negli occhi con IOL multifocale, anche una lieve opacizzazione della capsula posteriore ha un impatto maggiore rispetto a quelli con IOL monofocale.
Aloni intorno alle luci
Difficoltà nella lettura e riduzione della sensibilità al contrasto: segni precoci.
L’opacizzazione della capsula posteriore è classificata nei seguenti 4 tipi.
Opacizzazione della capsula posteriore di tipo fibrotico
Reperti alla retroilluminazione: opacità multiple a forma di ruga con bordi indistinti.
Patogenesi: le cellule epiteliali del cristallino si trasformano in cellule simili a miofibroblasti, producendo matrice extracellulare composta principalmente da collagene. Si diffonde sulla capsula posteriore a partire dalla zona di adesione tra capsula anteriore e posteriore.
Effetti sui sintomi: il disturbo è relativamente lieve a causa della retrodiffusione. Nei casi gravi, può causare riduzione della sensibilità al contrasto e restringimento dell’apertura capsulotomica anteriore (contrazione capsulare anteriore).
Cataratta secondaria a perle (tipo perle di Elschnig)
Reperti alla retroilluminazione: piccole proliferazioni granulari con bordi relativamente netti (perle di Elschnig). Causano una forte dispersione anteriore della luce, con conseguente grave compromissione visiva.
Patogenesi: deriva dalla differenziazione incompleta delle cellule epiteliali del cristallino, disposte all’equatore del cristallino, in fibre del cristallino. Cellule di Wedl (cellule a vescica) ingrossate e opache si accumulano sulla capsula posteriore.
Effetti sui sintomi: l’accumulo sull’asse visivo provoca una marcata riduzione dell’acuità visiva. Se sono presenti perle di Elschnig stratificate, spesso l’acuità visiva è già ridotta.
Anello di Soemmerring: deriva dalla differenziazione incompleta delle cellule epiteliali del cristallino in fibre del cristallino. Si presenta come un rigonfiamento a forma di ciambella nell’area delimitata dalle capsule anteriore e posteriore periferiche, diversi anni dopo l’intervento. Raramente causa problemi clinici. Se si lussa nell’area pupillare a causa di indebolimento della zonula o trauma, può causare gravi complicazioni come glaucoma secondario ed edema corneale.
Cataratta secondaria liquida: si accumula un liquido opaco tra la IOL e la capsula posteriore. Può essere diagnosticata con l’illuminazione obliqua (metodo di illuminazione obliqua). Spesso si associa anche alla presenza di perle di Elschnig.
Le perle di Elschnig mostrano un cambiamento dinamico, apparendo e scomparendo. È stato riportato che la formazione e la scomparsa possono avvenire entro una settimana e che lo stesso paziente può presentare diversi pattern morfologici tra l’occhio destro e il sinistro. Sono stati riportati casi in cui le perle nell’asse visivo sono regredite spontaneamente, migliorando l’acuità visiva. Come meccanismi di regressione spontanea sono stati proposti l’apoptosi, la caduta nel corpo vitreo e la fagocitosi da parte dei macrofagi.
Nella chirurgia della cataratta, si incide una parte della capsula anteriore (capsulotomia circolare continua: CCC) e si rimuove il cristallino opacizzato, impiantando la IOL. La cataratta secondaria si verifica quando le cellule epiteliali del cristallino residue sulla capsula anteriore proliferano, migrano e si differenziano.
La fibrosi può iniziare precocemente dopo l’intervento, ma di solito l’opacità diventa più intensa dopo un lungo periodo post-operatorio. Le citochine e i fattori di crescita coinvolti includono TGF-β, FGF-2, fattore di crescita degli epatociti (HGF) e metalloproteinasi della matrice (MMP).
La diagnosi di cataratta secondaria si basa sull’anamnesi e sull’esame con lampada a fessura. La procedura diagnostica è la seguente.
Osservazione senza midriasi: se si sospetta un’opacità della capsula posteriore, si procede alla dilatazione pupillare
Esame con lampada a fessura in midriasi: si valuta il tipo e il grado di opacità illuminando la capsula posteriore per trasparenza. Le perle di Elschnig si distinguono come piccole proliferazioni granulari dai bordi netti, mentre la fibrosi si presenta come numerose pieghe dai bordi sfumati.
Retroilluminazione: la cataratta secondaria liquida si diagnostica con illuminazione obliqua. Le perle di Elschnig sono trasparenti e possono essere trascurate con l’osservazione normale.
Verifica della trasparenza del fondo con lente da 90 D: utilizzata per determinare l’indicazione alla capsulotomia posteriore.
A volte può essere difficile giudicare solo dall’acuità visiva. Se il paziente lamenta offuscamento ma non ha una riduzione dell’acuità visiva, si misura la sensibilità al contrasto. Poiché la compromissione avviene nell’ordine: sensibilità al contrasto sotto abbagliamento, sensibilità al contrasto e acuità visiva, la valutazione della sensibilità al contrasto è importante per la cataratta secondaria precoce.
Si decide l’indicazione per la capsulotomia posteriore dopo aver escluso altre cause di riduzione dell’acuità visiva (malattie maculari, malattie del nervo ottico).
Le indicazioni per la capsulotomia posteriore con Nd:YAG laser sono le seguenti1):
Quando la compromissione della funzione visiva dovuta a PCO scende al di sotto del livello che soddisfa le esigenze funzionali del paziente
Quando la visualizzazione del fondo oculare è difficile e interferisce con la gestione delle malattie del segmento posteriore
Non si esegue una capsulotomia posteriore profilattica
Eseguire dopo che l’infiammazione si è risolta e la IOL è stabile
QSono necessari strumenti speciali per diagnosticare la cataratta secondaria?
A
La diagnosi di base è possibile con la lampada a fessura e la retroilluminazione. Dopo la dilatazione pupillare, la retroilluminazione della capsula posteriore facilita la differenziazione tra perle di Elschnig e fibrosi. Anche la trasparenza del fondo con lenti come la 90D è utile. Le perle di Elschnig sono trasparenti, quindi possono essere trascurate con la sola osservazione normale senza retroilluminazione.
È il trattamento di prima scelta per la cataratta secondaria che influisce sulla funzione visiva. È un metodo non invasivo, rapido ed efficace; la capsulotomia chirurgica è raramente eseguita.
Preparazione pre-procedurale: Per prevenire l’aumento della pressione intraoculare, instillare apraclonidina cloridrato un’ora prima e subito dopo la procedura. Eseguire la dilatazione pupillare prima della procedura.
Metodo di incisione:
Metodo
Caratteristiche
Incisione a croce
I frammenti capsulari posteriori tendono a non fluttuare e il numero di irradiazioni è ridotto. Possono verificarsi pit e crack vicino all’asse visivo.
Incisione circolare
Evita l’area vicino all’asse visivo, quindi è più sicura. Possono verificarsi miodesopsie e infiammazioni dovute ai frammenti capsulari posteriori.
Opacità fibrosa: Poiché la capsula posteriore è indurita, aumentare la potenza del laser rispetto al normale o utilizzare la modalità a emissione continua. Incidere radialmente la parte opaca del margine della capsulotomia anteriore (di solito in 4 punti) per rilasciare la contrazione capsulare anteriore.
Perle di Elschnig: Irradiare in modo da lacerare la capsula posteriore a forma di croce.
Cataratta secondaria liquida: basta praticare un piccolo foro nella capsula posteriore affinché il materiale liquido si diffonda nel vitreo.
Dimensione dell’apertura di incisione: puntare a un diametro di 4-5 mm o più, più grande dell’area pupillare.
Attenzione per occhi con IOL multifocale: anche se all’esame con lampada a fessura normale sembra normale, con la retroilluminazione si possono osservare fini perle di Elschnig. Impostare un’apertura di capsulotomia posteriore più grande. Poiché l’impatto funzionale della PCO in condizioni di basso contrasto e abbagliamento è maggiore, la capsulotomia posteriore può essere indicata più precocemente del solito 1).
Casi con astigmatismo o astigmatismo irregolare marcato: rendere la capsulotomia posteriore leggermente più piccola per massimizzare la funzione visiva e la soddisfazione grazie all’effetto stenopeico.
Nei bambini piccoli, la capsulotomia posteriore con Nd:YAG laser non può essere eseguita in sicurezza, quindi per l’opacità dell’asse visivo dovuta a cataratta secondaria si esegue una vitrectomia pars plana e una capsulectomia. Per prevenire l’ambliopia correlata, è particolarmente importante un intervento precoce.
Nella facoemulsificazione standard, le cellule epiteliali del cristallino residue sulla capsula anteriore vengono attivate dopo l’intervento. Queste cellule epiteliali causano la cataratta secondaria attraverso i seguenti tre fenomeni.
Proliferazione: le cellule epiteliali residue continuano a dividersi sulla capsula posteriore
Migrazione verso la capsula posteriore: le cellule epiteliali proliferate migrano verso la porzione dell’asse visivo sulla capsula posteriore
Differenziazione: le cellule epiteliali subiscono una differenziazione normale o anormale, trasformandosi in cellule simil-fibroblastiche (tipo fibrotico) o in cellule simil-fibrose del cristallino (tipo perlaceo)
Nella cataratta secondaria fibrotica, le cellule epiteliali del cristallino subiscono una transizione epitelio-mesenchimale (EMT) in cellule simil-miofibroblastiche, producendo matrice extracellulare (ECM) come il collagene. Nella cataratta secondaria perlacea, le cellule epiteliali residue si differenziano in modo incompleto in fibre del cristallino e si accumulano sulla capsula posteriore come cellule di Wedl (cellule vescicolari).
Le IOL con bordo squadrato (a spigolo vivo) presentano un tasso inferiore di opacizzazione della capsula posteriore (PCO) rispetto alle IOL con bordo arrotondato 1). Una capsulorexi circolare continua di diametro leggermente inferiore alla parte ottica della IOL crea un “effetto shrink-wrap” in cui il bordo capsulare anteriore si sovrappone alla superficie della IOL, isolando l’ottica dall’umore acqueo circostante e riducendo così l’incidenza di PCO 1). Quando la capsulotomia anteriore copre completamente l’intera parte ottica, il tasso di PCO è basso 1).
Per quanto riguarda il materiale della IOL, una meta-analisi del 2013 (9 RCT e diversi studi longitudinali) ha mostrato che le IOL idrofobe a bordo vivo presentano tassi di PCO e di capsulotomia posteriore con Nd:YAG inferiori rispetto alle IOL idrofile a bordo vivo 1). Tuttavia, un RCT con follow-up a 12 anni suggerisce che l’effetto protettivo delle lenti idrofobe a bordo vivo potrebbe solo “ritardare” l’insorgenza della PCO 1).
Effetto della lucidatura capsulare anteriore: La lucidatura capsulare anteriore mostra un effetto incostante sull’insorgenza di PCO. Alcuni studi riportano che potrebbe interferire con la stretta adesione tra il bordo angolare posteriore della parte ottica della IOL e la capsula posteriore, favorendo invece la PCO e aumentando la necessità precoce di Nd:YAG laser 1).
7. Ricerche recenti e prospettive future (studi in fase di ricerca)
Per rimuovere le cellule epiteliali del cristallino residue o sopprimerne la proliferazione senza causare effetti tossici collaterali ai tessuti intraoculari circostanti, sono in fase di studio agenti antimetaboliti, antinfiammatori, farmaci ipotonici e preparati immunologici.
In due studi con immunotossina (MDX-A) è stata osservata una riduzione del tasso di opacizzazione capsulare posteriore, ma non esistono ancora prove definitive in vivo che altri farmaci abbiano un effetto significativo sull’insorgenza dell’opacizzazione capsulare posteriore. Si stanno esplorando anche tecniche come il “lavaggio acquoso” al termine dell’intervento per danneggiare selettivamente le cellule epiteliali del cristallino.
Una meta-analisi ha riportato che le IOL trifocali presentano un tasso di PCO significativamente inferiore rispetto alle IOL bifocali (RR 0,54, IC 95% 0,31-0,95)2).
Lenti intraoculari accomodative e opacizzazione capsulare posteriore
Le lenti intraoculari accomodative (IOL accomodative) dipendono dalla funzionalità di una capsula posteriore flessibile e intatta, pertanto la prevenzione dell’opacizzazione capsulare posteriore è una sfida particolarmente importante per questi dispositivi. Poiché l’opacizzazione della capsula posteriore compromette la funzione accomodativa, è necessario sviluppare misure preventive più aggressive contro l’opacizzazione capsulare posteriore.
American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cataract and Anterior Segment Committee. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126.
Zhang Z, Jiang H, Zhou H, Zhou F. Comparative efficacy between trifocal and bifocal intraocular lens among patients undergoing cataract surgery: a systematic review and meta-analysis. Front Med (Lausanne). 2021;8:647268. doi:10.3389/fmed.2021.647268. PMID:34660614; PMCID:PMC8514957.
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