L’opacizzazione della lente intraoculare (IOL) è un fenomeno in cui la parte ottica della IOL inserita durante l’intervento di cataratta diventa opaca dopo l’operazione. L’opacizzazione della IOL è stata segnalata dagli anni ‘90. Si osserva in circa 1 caso su 200 IOL espiantate e sostituite. 5) L’opacizzazione della parte ottica della IOL è una delle indicazioni più comuni per l’espianto e la sostituzione della IOL, ma la sua incidenza è in diminuzione grazie al miglioramento dei materiali. 7)
Il modello di opacizzazione varia a seconda del materiale della IOL.
Il momento di insorgenza dell’opacizzazione può essere intraoperatorio, postoperatorio precoce (da ore a giorni) o postoperatorio tardivo (da mesi ad anni). Se l’opacizzazione della IOL viene diagnosticata erroneamente come opacizzazione della capsula posteriore (PCO), può essere eseguita una capsulotomia posteriore con laser Nd:YAG o una vitrectomia non necessaria, con potenziali complicanze.
Le IOL in acrilico idrofilo sono le più soggette a opacizzazione per calcificazione. Le IOL in acrilico idrofobo possono presentare gricing, ma l’impatto sulla funzione visiva è spesso lieve. I prodotti attualmente in commercio hanno una frequenza ridotta grazie a miglioramenti nella produzione.
L’opacizzazione della IOL progredisce lentamente, quindi inizialmente è spesso asintomatica.
L’esame con lampada a fessura ad alto ingrandimento è la chiave per la diagnosi. Il pattern di opacizzazione varia a seconda del materiale della IOL.
Depositi di calcio
Materiale predisponente : IOL in acrilico idrofilo
Aspetto : sbiancamento dovuto a depositi di fosfato di calcio sulla superficie e all’interno della parte ottica. Si verifica circa 5 anni dopo l’impianto.
Impatto sulla funzione visiva : grave. Spesso indicazione per espianto e scambio della IOL.
Glistening
Materiale predisponente : IOL in acrilico idrofobo
Aspetto : Comparsa di microvacuoli pieni di liquido di 1-20 μm all’interno della parte ottica. Il fenomeno della separazione di fase acquosa ne è la causa.
Impatto sulla funzione visiva : Per lo più lieve, ma nei casi avanzati la sostituzione dell’impianto può essere efficace. I pazienti con malattie retiniche, maculari o glaucoma, con funzione retinica ridotta, sono più soggetti a un calo della funzione visiva.
SSNG
Materiale predisponente : Acrilico idrofobo (osservato in particolare in AcrySof®)
Aspetto : Nello strato superficiale della parte ottica si verifica una microseparazione di fase acquosa di circa 100 nm, che appare come un offuscamento.
Impatto sulla funzione visiva : Scarso, ma l’opacità aumenta nel tempo.
La tomografia a coerenza ottica del segmento anteriore (AS-OCT) è utile per rilevare la presenza, la posizione e la densità della calcificazione.
Le cause dell’opacizzazione delle IOL sono multifattoriali e coinvolgono le caratteristiche del materiale dell’IOL, fattori oculari locali, fattori sistemici e fattori iatrogeni.
L’opacizzazione della IOL dopo trapianto endoteliale corneale (DSAEK, DMEK) o vitrectomia ha recentemente attirato particolare attenzione.
Belin et al. (2021) hanno esaminato retrospettivamente 262 occhi con IOL Akreos AO60 fissata alla sclera e hanno riportato un tasso di opacizzazione complessivo del 2% (5/262 occhi), ma nei casi sottoposti a DSAEK era significativamente più alto, pari al 25% (4/16 occhi) (P < 0,01).6) Tutti e 5 gli occhi con opacizzazione erano stati esposti a gas o aria intraoculare.
Aguilera Zúñiga et al. (2025) hanno riportato che il tasso di opacizzazione delle IOL idrofile dopo DMEK raggiungeva circa il 9% e che il materiale idrofilo presentava un rischio 65 volte maggiore rispetto a quello idrofobo.4) Il rebubbling (re-iniezione di gas) era un fattore di rischio indipendente e circa un terzo delle IOL opacizzate ha infine richiesto l’espianto.
Negli occhi a rischio di insufficienza endoteliale corneale, si raccomanda di scegliere un materiale per IOL diverso dall’acrilico idrofilo in previsione di un futuro DSEK/DMEK.7) Inoltre, le IOL in silicone possono opacizzarsi per adesione di olio di silicone durante la vitrectomia.7)
L’esame con lampada a fessura ad alto ingrandimento è il più importante. Osservare attentamente la presenza di alterazioni granulari o opacità sulla superficie della parte ottica della IOL.
I principali punti diagnostici sono i seguenti:
Il test di sensibilità al contrasto è utile per valutare quantitativamente l’impatto reale dell’opacizzazione della IOL sulla funzione visiva. L’aumento della luce diffusa dovuto all’opacizzazione della IOL potrebbe non manifestarsi nell’acuità visiva, ma può essere rilevato come una diminuzione della sensibilità al contrasto.
L’analisi precisa della IOL espiantata consente una diagnosi definitiva.
| Metodo di esame | Obiettivo di rilevamento |
|---|---|
| Colorazione con rosso alizarina | Calcio sulla superficie della IOL |
| Colorazione di von Kossa | Fosfato di calcio all’interno della IOL |
| Microscopia elettronica a scansione (SEM) + EDX | Struttura cristallina e analisi elementare |
Gartaganis et al. (2023) hanno analizzato campioni espiantati di IOL idrofila Carlevale mediante SEM-EDX e hanno confermato uno strato denso di cristalli di idrossiapatite (HAP) (spessore circa 10 μm) sulla superficie anteriore. 1) La formazione di HAP era dovuta alla diffusione di ioni (Ca²⁺, PO₄³⁻, OH⁻) nel polimero idrofilo.
Alferayan et al. (2026) hanno riportato depositi di fiocchi di neve a rosetta su una IOL di un paziente con atrofia girata e hanno confermato cristalli di ossalato di calcio positivi alla colorazione di von Kossa e birifrangenti sotto luce polarizzata. 5) Questo è stato il primo rapporto di depositi di ossalato di calcio, non di fosfato di calcio, come opacizzazione della IOL.
L’opacizzazione dell’IOL è un’alterazione della parte ottica dell’IOL stessa; all’esame con lampada a fessura ad alto ingrandimento si osservano cambiamenti granulari o biancastri sulla superficie o all’interno dell’IOL. L’opacizzazione della capsula posteriore è un’opacità della capsula posteriore dietro l’IOL, osservata come perle di Elschnig o alterazioni fibrose. Per evitare errori diagnostici, è importante un’attenta osservazione in midriasi.
L’unico trattamento curativo per l’opacizzazione dell’IOL che compromette la funzione visiva è la sostituzione dell’IOL. L’opacizzazione grave dovuta a depositi di calcio è una chiara indicazione alla sostituzione. Il greening e il SSNG spesso hanno un impatto lieve sulla vista, ma nei casi avanzati la sostituzione può essere efficace. I casi che richiedono la spiegazione di un IOL acrilico idrofobo a causa di greening sono estremamente rari. 7)
La sostituzione dell’IOL è un intervento complesso che comporta i seguenti rischi di complicanze:
Nel 33% delle sostituzioni di IOL è necessaria una vitrectomia anteriore. Se è stata eseguita in precedenza una capsulotomia posteriore con laser Nd:YAG, questa percentuale sale al 48% e anche il fissaggio nel sacco capsulare può diventare difficile.
Nei casi sospetti di rottura della barriera emato-acquosa, scegliere un IOL in materiale idrofobo per prevenire la ricalcificazione.
Gartaganis et al. (2023) hanno riportato un caso di calcificazione di un IOL idrofilo Carlevale associato a sindrome di Wagner, in cui dopo l’espianto è stato impiantato un IOL in PMMA in camera anteriore, raggiungendo un visus corretto di 20/25 a 3 mesi. 1) La scelta si basava sull’assenza di segnalazioni di calcificazione con materiali idrofobi.
Maguire et al. (2024) hanno sostituito un IOL idrofilo Akreos Fit calcificato con un IOL idrofobo a 3 pezzi nel solco ciliare in un paziente con sindrome di Ehlers-Danlos, ottenendo un visus corretto di 6/10 a 2 settimane. 2)
Le opacità transitorie, come il rivestimento dell’IOL con particelle di triamcinolone acetonide (TA), possono risolversi spontaneamente.
Kumar et al. (2024) hanno riportato un caso di rivestimento di un IOL in camera anteriore con particelle di TA dopo iniezione intravitreale di TA. 3) Con osservazione conservativa, l’IOL si è schiarito entro 3 settimane e l’edema maculare cistoide si è risolto. Negli occhi con difetto capsulare posteriore o fragilità zonulare esiste il rischio di migrazione delle particelle di TA in camera anteriore.
Quando è necessaria una DMEK in un occhio con IOL idrofilo, vengono studiate strategie per prevenire la calcificazione dovuta all’esposizione al gas.
Aguilera Zúñiga et al. (2025) hanno riportato una tecnica di posizionamento temporaneo di una lente fachica posteriore capovolta in camera anteriore durante DMEK per bloccare il contatto diretto tra il tamponamento gassoso e l’IOL Carlevale. 4) La lente fachica posteriore è stata rimossa senza complicazioni dopo 2 settimane e la trasparenza ottica dell’IOL è stata mantenuta a 6 mesi. Il visus corretto è migliorato da logMAR 1,00 a 0,22.
La calcificazione delle IOL acriliche idrofile si verifica quando i gruppi funzionali (-OH e -COOH) sulla superficie del polimero promuovono la nucleazione del fosfato di calcio. 1) Gli ioni Ca²⁺ e PO₄³⁻ nell’umore acqueo diffondono nel polimero idrofilo e cristallizzano come idrossiapatite (HAP; Ca₅(PO₄)₃OH).
Secondo la classificazione di Neuhann, la calcificazione è divisa in tre gruppi.
L’analisi SEM-EDX di Gartaganis et al. (2023) ha rivelato uno strato denso di cristalli di HAP di circa 10 μm di spessore sulla superficie anteriore della IOL Carlevale. 1) La formazione di HAP raggiungeva una profondità di circa 60 μm dalla superficie posteriore, ma nessuno strato di HAP è stato osservato direttamente sotto la superficie posteriore.
L’iniezione di aria in camera anteriore durante DSAEK/DMEK o di gas SF₆ durante vitrectomia, a contatto diretto con la IOL, provoca disidratazione, alterazioni chimiche e deposito di calcio e fosfato nei siti esposti. 6) Pertanto, la calcificazione dopo esposizione a gas è caratteristicamente limitata al centro della parte ottica.
Nelle IOL acriliche idrofobe, il contenuto d’acqua nel polimero aumenta con l’aumento della temperatura in vivo, ma quando la temperatura diminuisce, l’acqua in eccesso si accumula in vuoti (voids) all’interno del polimero. Questa separazione di fase acquosa è l’essenza del glistening. Provoca diffusione della luce e luce fluttuante retinica.
Una separazione di fase acquosa più fine (circa 100 nm) rispetto al glistening si verifica nello strato superficiale della parte ottica, causando riflessione e diffusione della luce, con conseguente aspetto bianco opaco. Chiamato anche SSNG, è frequentemente osservato nell’AcrySof®, un materiale acrilico idrofobo.
Alferayan et al. (2026) hanno riportato depositi di cristalli di ossalato di calcio a forma di rosetta sulla IOL di un paziente con atrofia girata. 5) Nell’atrofia girata, il deficit dell’enzima OAT porta all’accumulo di ornitina ad alta concentrazione anche nell’umore acqueo, alterando la composizione chimica dell’umore acqueo e potenzialmente favorendo la precipitazione di ossalato di calcio. Questo è il primo rapporto di deposito di ossalato di calcio (non fosfato di calcio) come opacizzazione della IOL.
Aguilera Zúñiga et al. (2025) hanno riportato una tecnica che prevede il posizionamento temporaneo di una lente fachica in camera posteriore invertita (-0,5 D, 12,1 mm) in camera anteriore durante l’esecuzione di DMEK su un occhio con IOL idrofila Carlevale. 4) La lente fachica in camera posteriore ha funzionato come barriera impedendo il contatto tra il tamponamento gassoso con SF₆ al 20% e l’IOL. Dopo due settimane la lente fachica è stata rimossa e a sei mesi l’innesto di membrana di Descemet era ben adeso e la trasparenza ottica dell’IOL era mantenuta. Il vantaggio è quello di mantenere un tamponamento adeguato evitando ulteriori interventi chirurgici come la sostituzione dell’IOL. Tuttavia, sono richiesti il costo aggiuntivo della lente fachica e un reintervento per la sua rimozione, e l’accumulo di dati di sicurezza a lungo termine rimane una sfida.
