Помутнение интраокулярной линзы (ИОЛ) — это явление, при котором оптическая часть ИОЛ, имплантированной во время операции по удалению катаракты, мутнеет после операции. Помутнение ИОЛ описывается с 1990-х годов. Оно встречается примерно в 1 случае из 200 извлеченных и замененных ИОЛ. 5) Помутнение оптической части ИОЛ является одним из наиболее частых показаний к удалению и замене ИОЛ, однако частота его возникновения снижается благодаря улучшению материалов. 7)
Характер помутнения различается в зависимости от материала ИОЛ.
Время возникновения помутнения может быть интраоперационным, ранним послеоперационным (от нескольких часов до нескольких дней) или поздним послеоперационным (от нескольких месяцев до нескольких лет). Если помутнение ИОЛ ошибочно принимают за заднее капсульное помутнение (ЗКП), может быть проведена ненужная Nd:YAG-лазерная задняя капсулотомия или витрэктомия, что может привести к осложнениям.
Гидрофильные акриловые ИОЛ наиболее склонны к помутнению вследствие кальцификации. Гидрофобные акриловые ИОЛ могут иметь гриснинг, но влияние на зрительную функцию часто незначительно. В настоящее время продаваемые продукты имеют сниженную частоту благодаря улучшениям в производстве.
Помутнение ИОЛ прогрессирует медленно, поэтому на ранних стадиях часто протекает бессимптомно.
Осмотр с помощью щелевой лампы при большом увеличении является ключом к диагностике. Характер помутнения различается в зависимости от материала ИОЛ.
Кальциевые отложения
Предрасположенный материал : гидрофильная акриловая ИОЛ
Внешний вид : побеление из-за отложений фосфата кальция на поверхности и внутри оптической части. Возникает примерно через 5 лет после имплантации.
Влияние на зрительную функцию : значительное. Часто является показанием к эксплантации и замене ИОЛ.
Глистенинг
Предрасполагающий материал : Гидрофобная акриловая ИОЛ
Внешний вид : Появление заполненных жидкостью микровакуолей размером 1–20 мкм внутри оптической части. В основе лежит феномен разделения водных фаз.
Влияние на зрительную функцию : В большинстве случаев незначительное, но в тяжелых случаях может быть эффективна замена имплантата. У пациентов с заболеваниями сетчатки, макулы или глаукомой, при снижении функции сетчатки, чаще возникает ухудшение зрительной функции.
SSNG
Предрасполагающий материал : Гидрофобный акрил (наблюдается, в частности, в AcrySof®)
Внешний вид : В поверхностном слое оптической части происходит микроскопическое разделение водных фаз размером около 100 нм, что выглядит как помутнение.
Влияние на зрительную функцию : Незначительное, но помутнение со временем усиливается.
Оптическая когерентная томография переднего отрезка (AS-OCT) полезна для выявления наличия, расположения и плотности кальцификации.
Причины помутнения ИОЛ многофакторны и включают свойства материала ИОЛ, местные глазные, системные и ятрогенные факторы.
Помутнение ИОЛ после трансплантации эндотелия роговицы (DSAEK, DMEK) или витрэктомии в последнее время привлекает особое внимание.
Belin и соавт. (2021) ретроспективно исследовали 262 глаза со склерально-фиксированной ИОЛ Akreos AO60 и сообщили об общей частоте помутнения 2% (5/262 глаз), однако в случаях DSAEK она была значительно выше — 25% (4/16 глаз) (P < 0,01).6) Все 5 глаз с помутнением подвергались воздействию внутриглазного газа или воздуха.
Aguilera Zúñiga и соавт. (2025) сообщили, что частота помутнения гидрофильных ИОЛ после DMEK достигала примерно 9%, а гидрофильный материал имел в 65 раз более высокий риск по сравнению с гидрофобным.4) Повторное введение газа (ребублинг) было независимым фактором риска, и около трети помутневших ИОЛ в конечном итоге потребовали эксплантации.
В глазах с риском эндотелиальной недостаточности роговицы рекомендуется выбирать материал ИОЛ, отличный от гидрофильного акрила, с учетом возможной будущей DSEK/DMEK.7) Кроме того, силиконовые ИОЛ могут мутнеть из-за адгезии силиконового масла во время витрэктомии.7)
Биомикроскопия с щелевой лампой при большом увеличении является наиболее важной. Внимательно наблюдайте за наличием зернистых изменений или помутнений на поверхности оптической части ИОЛ.
Основные диагностические моменты следующие:
Тест контрастной чувствительности полезен для количественной оценки реального влияния помутнения ИОЛ на зрительную функцию. Увеличение рассеянного света из-за помутнения ИОЛ может не проявляться в остроте зрения, но может быть обнаружено как снижение контрастной чувствительности.
Точный анализ эксплантированной ИОЛ позволяет поставить окончательный диагноз.
| Метод исследования | Объект обнаружения |
|---|---|
| Окрашивание ализариновым красным | Кальций на поверхности ИОЛ |
| Окрашивание по фон Косса | Фосфат кальция внутри ИОЛ |
| Сканирующая электронная микроскопия (СЭМ) + EDX | Кристаллическая структура и элементный анализ |
Gartaganis и соавт. (2023) проанализировали эксплантированные образцы гидрофильной ИОЛ Carlevale с помощью СЭМ-EDX и подтвердили плотный слой кристаллов гидроксиапатита (ГАП) (толщиной около 10 мкм) на передней поверхности. 1) Образование ГАП было обусловлено диффузией ионов (Ca²⁺, PO₄³⁻, OH⁻) в гидрофильный полимер.
Alferayan и соавт. (2026) сообщили о розетковидных снежинкообразных отложениях на ИОЛ пациента с гиратной атрофией и подтвердили кристаллы оксалата кальция, положительные при окрашивании по фон Косса и демонстрирующие двойное лучепреломление в поляризованном свете. 5) Это было первое сообщение об отложениях оксалата кальция, а не фосфата кальция, в качестве помутнения ИОЛ.
Помутнение ИОЛ — это изменение самой оптической части ИОЛ; при биомикроскопии с высоким увеличением на поверхности или внутри ИОЛ видны зернистые или белые изменения. Помутнение задней капсулы — это помутнение задней капсулы позади ИОЛ, наблюдаемое в виде жемчужин Эльшнига или фиброзных изменений. Для предотвращения ошибочного диагноза важно тщательное обследование под мидриазом.
Единственным радикальным лечением помутнения ИОЛ, влияющего на зрительные функции, является замена ИОЛ. Выраженное помутнение вследствие отложения кальция является четким показанием к замене. Глистенинг и SSNG часто оказывают незначительное влияние на зрение, но в запущенных случаях замена может быть эффективной. Случаи, требующие эксплантации гидрофобной акриловой ИОЛ из-за глистенинга, крайне редки. 7)
Замена ИОЛ — сложная операция, сопряженная со следующими рисками осложнений:
В 33% случаев замены ИОЛ требуется передняя витрэктомия. Если предварительно была выполнена Nd:YAG-лазерная задняя капсулотомия, этот показатель возрастает до 48%, и даже фиксация в капсульном мешке может стать затруднительной.
При подозрении на нарушение гематоофтальмического барьера следует выбирать ИОЛ из гидрофобного материала для предотвращения рекальцификации.
Gartaganis и соавт. (2023) сообщили о случае кальцификации гидрофильной ИОЛ Carlevale при синдроме Вагнера, когда после удаления была имплантирована переднекамерная ИОЛ из ПММА, с достижением корригированной остроты зрения 20/25 через 3 месяца. 1) Выбор был основан на отсутствии сообщений о кальцификации гидрофобных материалов.
Maguire и соавт. (2024) заменили кальцифицированную гидрофильную ИОЛ Akreos Fit на трехчастную гидрофобную ИОЛ в цилиарную борозду у пациента с синдромом Элерса-Данлоса, получив корригированную остроту зрения 6/10 через 2 недели. 2)
Преходящие помутнения, такие как покрытие ИОЛ частицами триамцинолона ацетонида (ТА), могут спонтанно разрешаться.
Kumar и соавт. (2024) сообщили о случае покрытия переднекамерной ИОЛ частицами ТА после интравитреальной инъекции ТА. 3) При консервативном наблюдении ИОЛ очистилась в течение 3 недель, и кистозный макулярный отек также разрешился. В глазах с дефектом задней капсулы или слабостью цинновых связок существует риск миграции частиц ТА в переднюю камеру.
При необходимости DMEK в глазу с гидрофильной ИОЛ рассматриваются стратегии предотвращения кальцификации из-за воздействия газа.
Aguilera Zúñiga и соавт. (2025) сообщили о методике временного размещения перевернутой факичной заднекамерной линзы в передней камере во время DMEK для блокирования прямого контакта между газовой тампонадой и ИОЛ Carlevale. 4) Факичная заднекамерная линза была удалена через 2 недели без осложнений, и оптическая прозрачность ИОЛ сохранялась через 6 месяцев. Корригированная острота зрения улучшилась с logMAR 1,00 до 0,22.
Кальцификация гидрофильных акриловых ИОЛ происходит, когда функциональные группы (-OH и -COOH) на поверхности полимера способствуют нуклеации фосфата кальция. 1) Ионы Ca²⁺ и PO₄³⁻ из водянистой влаги диффундируют в гидрофильный полимер и кристаллизуются в виде гидроксиапатита (ГАП; Ca₅(PO₄)₃OH).
Согласно классификации Нойханна, кальцификация делится на три группы.
SEM-EDX анализ Gartaganis и соавт. (2023) выявил плотный слой кристаллов ГАП толщиной около 10 мкм на передней поверхности ИОЛ Carlevale. 1) Образование ГАП достигало глубины около 60 мкм от задней поверхности, но непосредственно под задней поверхностью слой ГАП не обнаружен.
Инъекция воздуха в переднюю камеру при DSAEK/DMEK или газа SF₆ при витрэктомии, при прямом контакте с ИОЛ, вызывает дегидратацию, химические изменения и отложение кальция и фосфата в местах воздействия. 6) Поэтому кальцификация после воздействия газа характерно ограничивается центром оптической части.
В гидрофобных акриловых ИОЛ содержание воды в полимере увеличивается с повышением температуры in vivo, но при снижении температуры избыток воды накапливается в пустотах (voids) внутри полимера. Это разделение водной фазы является сущностью глистенинга. Он вызывает рассеяние света и ретинальные плавающие помутнения.
Более тонкое разделение водной фазы (около 100 нм), чем при глистенинге, происходит в поверхностном слое оптической части, вызывая отражение и рассеяние света, что приводит к белому помутнению. Также называется SSNG, часто встречается в AcrySof®, гидрофобном акриловом материале.
Alferayan и соавт. (2026) сообщили о розетковидных кристаллических отложениях оксалата кальция на ИОЛ пациента с гиратной атрофией. 5) При гиратной атрофии дефицит фермента OAT приводит к накоплению орнитина в высокой концентрации также в водянистой влаге, изменяя ее химический состав и потенциально способствуя осаждению оксалата кальция. Это первое сообщение об отложении оксалата кальция (а не фосфата кальция) в виде помутнения ИОЛ.
Aguilera Zúñiga и соавт. (2025) сообщили о методике временного размещения перевёрнутой факичной заднекамерной линзы (-0,5 D, 12,1 мм) в передней камере при выполнении DMEK на глазу с гидрофильной ИОЛ Carlevale. 4) Факичная заднекамерная линза служила барьером, предотвращающим контакт между газовой тампонадой SF₆ 20% и ИОЛ. Через две недели факичная линза была удалена, и через шесть месяцев трансплантат десцеметовой мембраны хорошо прилегал, а оптическая прозрачность ИОЛ сохранялась. Преимущество заключается в возможности поддержания адекватной тампонады без дополнительного хирургического вмешательства, такого как замена ИОЛ. Однако требуются дополнительные затраты на факичную линзу и повторная операция для её удаления, а накопление долгосрочных данных о безопасности остаётся проблемой.
